王芳 吳紅玲 黃鎮(zhèn)河 凌云 徐明明

廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院VIP病房，廣東深圳 518052

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象 （coronary slow flow phenomenon，CSFP）指除外溶栓治療后、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心肌病、瓣膜病等因素，且冠狀動(dòng)脈造影中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈存在明顯病變，卻發(fā)生血流灌注延遲的現(xiàn)象[1]。在冠狀動(dòng)脈造影檢查中，筆者發(fā)現(xiàn)伴發(fā)糖尿病的患者更易出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象。已有文獻(xiàn)報(bào)道，他汀類(lèi)藥物可以改善冠狀動(dòng)脈血流緩慢患者的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備 （coronary flow reserve，CFR）。本研究旨在觀察瑞舒伐他汀對(duì)糖尿病伴CSFP患者CFR的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2010年12月本院有胸痛癥狀的初次發(fā)現(xiàn)糖尿病患者（6%＜糖化血紅蛋白＜8%）61例，其冠狀動(dòng)脈造影結(jié)構(gòu)正常但伴有CSFP。分為治療組35例（年齡56～72歲，男15例，女20例），無(wú)治療組 26例（年齡58～75歲，男 11例，女15例）。均除外伴有未控制的高血壓、心功能不全及其他慢性疾病者。另外選擇年齡、性別匹配的20例冠狀動(dòng)脈造影正常且無(wú)CSFP的無(wú)心臟病及糖尿病者為正常對(duì)照組。所有入選者均征得同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 三組患者空腹血糖、血脂及超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 三組患者空腹血糖、血脂及超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療組治療前比較，△P＜0.05；與無(wú)治療組治療前及6周后比較，☆P＜0.05，與正常對(duì)照組比較，●P＜0.05；與無(wú)治療組治療前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目正常對(duì)照組（n=20）治療組（n=35）治療前 6周后無(wú)治療組（n=26）治療前 6周后FBG（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C(mmol/L）HDL-C(mmol/L）LAD（mm）LVDD（mm）LVEF（%）E/A bCFV（cm/s）hCFV（cm/s）CFR 7.60 ±0.60●5.25 ±1.12 2.12 ±0.70●3.35 ±0.80 0.96 ±0.18●35.62 ±4.10 45.68 ±5.78 58.93 ±9.84 1.05 ±0.32 28.40 ±3.18●64.46 ±6.30●2.31 ±0.29●5.80 ±0.50△3.80 ±0.80△☆●2.10 ±0.68 2.24 ±0.62△☆●1.10 ±0.16☆35.58 ±4.05 45.82 ±5.64 59.78 ±8.85 1.04 ±0.23 26.12 ±3.21△☆●78.86 ±8.80△☆3.08 ±0.28△☆●7.80 ±0.70●5.32 ±1.20 2.12 ±0.71●3.30 ±0.78 0.96 ±0.21●35.78 ±4.01 45.36 ±6.22 60.35 ±8.98 1.09 ±0.28 28.78 ±3.26●64.72 ±6.56●2.28 ±0.32●5.50 ±0.60*5.30 ±1.19 2.11 ±0.70 3.28 ±0.80 0.95 ±0.22 36.20 ±4.02 45.08 ±6.02 58.98 ±8.90 1.10 ±0.30 28.92 ±3.30●65.15 ±6.62●2.29 ±0.34●5.50 ±0.70 5.30 ±1.18 1.52 ±0.68 3.30 ±0.80 1.14 ±0.16 36.04 ±4.12 44.93 ±6.05 60.23 ±8.66 1.11 ±0.26 25.24 ±3.14 80.26 ±9.20 3.16 ±0.32

1.2 服藥方法及注意事項(xiàng)

全部糖尿病患者均口服二甲雙胍（0.25 g，1日3次）6周，治療組給予口服瑞舒伐他?。?0 mg，1日1次）6周。 檢查前停用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑、茶堿類(lèi)藥物及雙嘧達(dá)莫48 h，停用硝酸酯類(lèi)藥物至少12 h，24 h內(nèi)避免進(jìn)食含咖啡因的飲料或食物。

1.3 臨床檢查

治療前，檢測(cè)全部試驗(yàn)對(duì)象的血脂和空腹血糖，血脂包括總膽固醇 （TC）、三酰甘油 （TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），治療后復(fù)查治療組和無(wú)治療組血脂、血糖水平。治療前后，分別對(duì)全部試驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行常規(guī)心臟彩超檢查，測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及E/A比值。采用超聲多普勒記錄全部試驗(yàn)對(duì)象靜息狀態(tài)下心率、血壓及左前降支遠(yuǎn)端血流頻譜，然后給予靜脈持續(xù)注入腺苷注射液（沈陽(yáng)光大制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030320），注射速度為 140 μg/（kg·min），持續(xù) 6 min。 利用冠狀動(dòng)脈血流速度（coronary flow velocity，CFV）儲(chǔ)備近似評(píng)價(jià) CFR，CFR 為注射腺苷后舒張期峰值血流速度與靜息狀態(tài)舒張期峰值血流速度的比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，分析組間差異、時(shí)間因素的影響及觀察二者間的交互作用，在此基礎(chǔ)上采用SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血脂、血糖比較

治療前，治療組和無(wú)治療組TG較正常對(duì)照組高，而HDL-C較正常對(duì)照組低，空腹血糖較正常對(duì)照組高，余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組和無(wú)治療組各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？诜鹗娣ニ?周后，治療組TC和LDL-C明顯低于無(wú)治療組及正常對(duì)照組；而HDL-C高于無(wú)治療組，與正常對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；治療前后，治療組和無(wú)治療組TG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？诜纂p胍后，治療組及無(wú)治療組空腹血糖較治療前明顯降低。見(jiàn)表1。

2.2 常規(guī)心臟彩超

治療前后，治療組各指標(biāo)與無(wú)治療組及正常對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)

與正常對(duì)照組比較，治療組治療前和無(wú)治療組靜息狀態(tài)下CFV（bCFV）較高，最大冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張狀態(tài)CFV（hCFV）和CFR較低（P＜0.05）。治療組治療前和無(wú)治療組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療6周后較治療前及無(wú)治療組，bCFV較低，hCFV和CFR較高（均P＜0.05）。無(wú)治療組6周前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

盡管?chē)?yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄、溶栓治療后、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后、冠狀動(dòng)脈內(nèi)氣體栓塞、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心肌病等均能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流速度減慢。但統(tǒng)計(jì)顯示，在接受冠狀動(dòng)脈造影的患者中約有1%無(wú)上述病變者也有CSFP[2]。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，伴發(fā)糖尿病者更易出現(xiàn)CSFP。該研究選取的觀察對(duì)象為初次發(fā)現(xiàn)糖尿病者，尚未發(fā)生明顯的大血管及微血管并發(fā)癥，因此冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯病變。這類(lèi)患者常常出現(xiàn)胸痛，長(zhǎng)期心肌缺血性心臟事件發(fā)生明顯高于無(wú)糖尿病伴CSFP者及正常人[3]。有研究結(jié)果提示，有CSFP的患者心肌缺血事件的發(fā)生可能與CFR降低有關(guān)，而該類(lèi)患者的臨床特征和常規(guī)心臟彩超資料與正常人無(wú)明顯差別。目前CSFP引起CFR減低的機(jī)制尚未完全闡明，可能與以下機(jī)制有關(guān)：①微血管病變[4]；②內(nèi)皮功能受損[5]；③冠狀動(dòng)脈硬化的早期階段[6]；④炎性反應(yīng)；⑤血小板功能和形態(tài)的異常。糖尿病患者血漿中異常升高的葡萄糖，可以參與到上述各項(xiàng)機(jī)制中，因而加速病理進(jìn)程，在出現(xiàn)明顯的大血管及微血管并發(fā)癥之前，即可出現(xiàn)CFR減低，引發(fā)CSFP。

他汀類(lèi)調(diào)脂藥物可以通過(guò)降低LDL-C起到抗動(dòng)脈粥樣硬化效果，但多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，其降脂外的多效性，如改善血管內(nèi)皮功能、抑制血管平滑肌增殖、增加粥樣硬化斑塊中膠原蛋白含量、抑制泡沫細(xì)胞形成、抗炎作用等，均為他汀類(lèi)藥物抗動(dòng)脈硬化的機(jī)制[7]。他汀類(lèi)藥物具有的多效性不但能夠降低血中膽固醇水平，而且可以通過(guò)調(diào)節(jié)血管活性，改善心血管功能。本研究顯示，未使用瑞舒伐他汀的患者，即使通過(guò)降糖治療空腹血糖已達(dá)到正常水平，但CSFP仍持續(xù)影響CFR，CFR結(jié)果與治療前無(wú)明顯差別；而口服瑞舒伐他汀10 mg治療6周后，與治療前以及6周后的無(wú)治療組比較，TC、LDL-C明顯下降，HDL-C升高，bCFV減低、hCFV增加，CFR明顯改善。研究結(jié)果說(shuō)明，單純通過(guò)控制血糖短期內(nèi)無(wú)法改善CFR，而口服他汀類(lèi)藥物可以調(diào)節(jié)血脂并改善CSFP，從而增加CFR。這種CFR的改善是由于bCFV降低和hCFV升高導(dǎo)致的，在沒(méi)有冠狀動(dòng)脈大血管病變的前提下，CFR的改變主要取決于冠狀動(dòng)脈微血管的調(diào)節(jié)作用[8]。從而推測(cè)他汀類(lèi)藥改善糖尿病冠狀動(dòng)脈血流緩慢者CFR，是通過(guò)調(diào)節(jié)微血管功能和內(nèi)皮功能實(shí)現(xiàn)的，并且獨(dú)立于降糖作用之外。

CSFP的病理生理機(jī)制尚未明確，多項(xiàng)研究顯示冠狀動(dòng)脈微血管異常和內(nèi)皮功能異?？赡苁侵饕臋C(jī)制。糖尿病患者可能因升高的血糖刺激微血管病變及促使內(nèi)皮功能受損等更容易出現(xiàn)CSFP。伴有CSFP的糖尿病患者早期應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，在調(diào)節(jié)血脂的同時(shí)，可以有效改善其CFR。

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