周漢鯤 姜春浩 呂治力 李 松 王慷

吉林省人民醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春 130021

隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無痛人工流產(chǎn)術(shù)在產(chǎn)科門診已日益普及。瑞芬太尼與丙泊酚均因其起效快，作用時(shí)間短，消除迅速等相似的藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)常被聯(lián)合應(yīng)用于人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉。由于協(xié)同效應(yīng)，合用時(shí)兩藥對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制加強(qiáng)，不良反應(yīng)增多。因此，筆者試將對(duì)環(huán)氧化酶-2（COX-2）具有特異抑制性、鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)的新型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布復(fù)合丙泊酚于人工流產(chǎn)術(shù)，以探討一種安全有效，能為患者提供全程鎮(zhèn)痛的較為理想的無痛人工流產(chǎn)麻醉方法，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇180例體健、孕40～60 d、自愿進(jìn)行無痛人工流產(chǎn)的患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡20～45歲，體重40～65 kg，無藥物過敏史。隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組（A組）和對(duì)照組（B組），各90例。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食4～8 h，全憑靜脈麻醉。A組：先靜脈注射帕瑞昔布20 mg，7 min后再靜脈注射丙泊酚2 mg/kg。B組：先靜脈注射瑞芬太尼1 μg/kg，2 min后再靜脈注射丙泊酚2 mg/kg。兩組患者均在睫毛反射消失后施行手術(shù)。在低血氧（SpO2＜90%）時(shí)，面罩加壓給氧，舌后墜則托起下頜，如出現(xiàn)體動(dòng)，按0.5～1.0 mg/kg追加丙泊酚。

1.3 觀察項(xiàng)目

術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)心率（HR）、收縮壓（SBP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）值；術(shù)中（擴(kuò)宮、吸宮時(shí)）體動(dòng)；蘇醒時(shí)躁動(dòng)情況；丙泊酚用藥總量；術(shù)后下腹部疼痛程度；術(shù)畢自行離開手術(shù)臺(tái)時(shí)間；離開醫(yī)院時(shí)腹痛例數(shù)；惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。

1.4 疼痛程度的評(píng)價(jià)

采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)：0～3分為無痛或輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 15.0 專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析或兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組麻醉效果均較滿意。兩組患者年齡、體重、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組 HR、SBP、RR、SpO2變化

組間術(shù)中B組各項(xiàng)監(jiān)測(cè)值明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較，B組術(shù)中各指標(biāo)與術(shù)前、術(shù)后比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其他比較，各項(xiàng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別例數(shù)年齡（歲） 體重（kg） 手術(shù)持續(xù)時(shí)間（min）A組B組90 90 26.17 ±5.71 24.32 ±7.33 54.20 ±6.32 55.17 ±4.93 5.89 ±2.12 5.16 ±2.31

表2 兩組心率、收縮壓、呼吸頻率、血氧飽和度變化（±s）

表2 兩組心率、收縮壓、呼吸頻率、血氧飽和度變化（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa，與B組術(shù)中比較，#P＜0.05；與 B組術(shù)前、術(shù)后比較，*P＜0.01

組別 時(shí)間 HR（次/min） SBP（mm Hg） RR（次/min） SpO2（%）A 組（n=90）B 組（n=90）術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后74.2 ±6.8 73.2 ±5.2#76.3 ±4.9 73.7 ±7.1 62.6 ±5.1*75.8 ±5.1 113.06 ±7.71 107.61 ±7.03#110.17 ±6.23 115.12 ±7.83 98.76 ±6.39*109.32 ±8.17 14.9 ±1.9 12.8 ±2.1#15.1 ±2.3 15.3 ±1.6 9.6 ±2.3*15.3 ±2.1 97.2 ±0.8 95.7 ±0.5#96.8 ±1.6 96.8 ±0.7 89.7 ±2.3*97.0 ±0.4

2.3 兩組其他觀測(cè)項(xiàng)目比較

兩組患者擴(kuò)宮時(shí)均存在少數(shù)體動(dòng)情況，需追加丙泊酚，兩組比較泊酚使用總量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。自行離臺(tái)時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組蘇醒時(shí)躁動(dòng)例數(shù)明顯多于A組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），術(shù)后下腹痛程度VAS評(píng)價(jià)A組明顯輕于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組33例手術(shù)結(jié)束即腹痛明顯，A組僅3例。離院時(shí)腹痛A組僅6例，B組77例，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。不良反應(yīng)：惡心嘔吐A組共7例，B組共20例；頭暈A組7例，B組21例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

丙泊酚由于其鎮(zhèn)痛作用弱，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)遇疼痛等強(qiáng)烈刺激需追加劑量以加深鎮(zhèn)靜來對(duì)抗[1]，但隨著劑量的增加，丙泊酚對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制作用逐漸加強(qiáng)[2]。瑞芬太尼為一種鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)的阿片類μ受體激動(dòng)藥，具有起效快、作用時(shí)間短、消除迅速等與丙泊酚相似的藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，故二者常聯(lián)合使用。由于協(xié)同效應(yīng)，二者在復(fù)合應(yīng)用時(shí)術(shù)中常出現(xiàn)較為明顯的心率減慢、血壓降低、呼吸抑制及低血氧（SpO2＜90%）等，常需術(shù)中面罩加壓給氧。本研究中B組術(shù)中與術(shù)前BP、HR、RR、SpO2比較結(jié)果與上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)相一致。

表3 兩組其他觀測(cè)項(xiàng)目比較（例）

帕瑞昔布是由Pharmacia公司研發(fā)的一種新型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，其作用機(jī)制為對(duì)促使花生四烯酸向前列腺素轉(zhuǎn)化的環(huán)氧化酶-2（COX-2）具有特異抑制作用而抑制前列腺素的合成[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道：子宮收縮引起的疼痛與軀體疼痛不同，與前列腺素有明顯關(guān)系[4]。COX-2 是在內(nèi)、外源性損傷刺激后誘導(dǎo)炎癥和免疫細(xì)胞產(chǎn)生的，主要負(fù)責(zé)致炎前列腺素的合成，引起疼痛，且選擇性COX-2 抑制劑可以抑制致炎前列腺素的合成而不抑制生理所需前列腺素的合成[5]。因此，帕瑞昔布對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后子宮收縮引起的下腹部疼痛能產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，不影響子宮收縮。本研究佐證了上述觀點(diǎn)。因帕瑞昔布治療劑量單次靜脈注射或肌注后7～13 min即出現(xiàn)可感知的止痛，故本研究A組采用先靜脈注射帕瑞昔布，7 min后再靜脈注射丙泊酚的做法，既緩解了丙泊酚對(duì)血管刺激引起的疼痛，同時(shí)，防止中樞敏化，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于本研究帕瑞昔布使用劑量是在參考Malam等[6]對(duì)帕瑞昔布在緩解婦科、骨科及口腔科術(shù)后疼痛方面的研究結(jié)果后選擇使用20 mg為最低有效劑量。

有文獻(xiàn)認(rèn)為帕瑞昔布對(duì)COX-1 的影響很小，其在發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，對(duì)非甾體類藥引起的胃腸道、血液系統(tǒng)等的不良反應(yīng)也較輕。本研究術(shù)后不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果與上述研究相符。帕瑞昔布自身無中樞抑制作用，Ibrabim等[7]研究認(rèn)為靜脈注射帕瑞昔布40 mg對(duì)丙泊酚的藥效學(xué)和藥物動(dòng)力學(xué)無影響。本研究中兩組患者自行離臺(tái)時(shí)間顯示對(duì)蘇醒無影響。

綜上所述，帕瑞昔布復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于人工流產(chǎn)術(shù)較為安全有效，既彌補(bǔ)了丙泊酚的鎮(zhèn)痛不足，同時(shí)減少單給丙泊酚的用量，從而減輕丙泊酚對(duì)呼吸、循環(huán)抑制等不良反應(yīng)。盡管本研究中未見過敏病例，但有文獻(xiàn)提示帕瑞昔布屬三環(huán)磺胺類化合物，有磺胺藥物過敏患者禁用[8]。

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