劉 言 張鐵山 胡 穎 范梅貞

1.煤炭總醫(yī)院超聲科，北京 100028；2.北華大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，吉林吉林 132000

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 （CLBBB）可以引起心臟的不同步運(yùn)動，導(dǎo)致心室整體的收縮、舒張功能降低。心臟再同步化治療（CRT）是正在興起的一項非藥物的治療心力衰竭有效的方法[1]。如何評價心臟的同步性，選擇合適的患者進(jìn)行CRT治療是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)。以往根據(jù)QRS波群的時限作為評價心臟不同步性指標(biāo)，但通過實驗證實QRS間期不能作為評價心臟不同步運(yùn)動的標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究應(yīng)用超聲組織多普勒技術(shù)（TDI）對CLBBB合并或不合并心衰的患者心室內(nèi)同步性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收錄2009年12月～2010年12月我院門診及住院患者。病例Ⅰ組：心電圖確診為CLBBB并且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%的 16 例，平均年齡 58.44 歲，心率（71.00 ±8.40）次/min；病例Ⅱ組：經(jīng)心電圖確診為CLBBB并且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%的 14例，平均年齡 62.11歲，心率（73.78 ±6.14）次/min；對照組共20例，既往健康，經(jīng)體檢、心電圖、超聲心動圖檢查排除心肺疾病，平均年齡52.86歲，心率（68.43 ±4.50）次/min，受檢者均為竇性心律，超聲心動圖顯示圖像清晰。三組年齡、心率等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

應(yīng)用GE Vivid7 彩色多普勒超聲診斷儀，M3S探頭，內(nèi)置有QTVI圖像分析和后處理軟件，可同時分析多個心肌節(jié)段QTVI曲線。于左室長軸切面測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）；于心尖四腔用Simpson雙平面法測量LVEF、左室舒張末容積（LVEDV）及收縮末容積（LVESV）；將心尖四腔心、兩腔心和心尖長軸三個切面中左心室的后間隔壁、側(cè)壁、前壁、下壁、前間隔壁、后壁等分為基底段、中間段、心尖段三部分，將取樣點(diǎn)分別置于基底段、中間段內(nèi)膜下心肌層，獲取3個心動周期6個壁共12個取樣點(diǎn)的定量組織速度成像（Q-TVI）曲線。分別測量從心電圖QRS波群起點(diǎn)至每一個取樣點(diǎn)的Q-TVI曲線上收縮期峰值速度和舒張早期峰值速度的時限Ts和Te。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，所有計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組樣本間資料參數(shù)的比較采用單因素方差分析，方差齊性時采用LSD-t檢驗，方差不齊時采用Games-Howen法檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者左室各項測量指標(biāo)比較

與對照組比較，病例Ⅰ組及病例Ⅱ組左室的LVEDd、LVEF、LVEDV及LVESV均有差異（P＜0.05 或P＜0.01）。而LVEF病例Ⅱ組較病例Ⅰ組降低更明顯（P＜0.01）。見表1。

表1 三組患者左室各項測量指標(biāo)比較（±s）

表1 三組患者左室各項測量指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，★P ＜ 0.05，△P ＜ 0.01；與病例Ⅱ組比較，＃P ＜ 0.01

組別例數(shù) LVEDd（mm） LVEDV（mL） LVESV（mL） LVEF（%）病例Ⅰ組病例Ⅱ組對照組16 14 20 50.11 ±4.43△59.00 ±4.82△45.57 ±4.99 162.22 ±48.30★208.0 ±84.15★102.60 ±8.71 65.11 ±25.14★136.71 ±62.76★33.00 ±5.83 60.44 ±6.42★＃35.67 ±6.61△68.17 ±3.87

2.2 左心室內(nèi)同步性比較

2.2.1 左心室內(nèi)收縮、舒張同步性比較 左心室12個心肌節(jié)段Ts最大差值（Max－△Ts）、左心室12個心肌節(jié)段Te最大差值（Max－△Te）、每位入選者12 節(jié)段心肌Ts的標(biāo)準(zhǔn)差（Ts－SD）、每位入選者12 節(jié)段心肌Te的標(biāo)準(zhǔn)差（Te－SD）反應(yīng)左心室內(nèi)收縮及舒張同步。病例Ⅰ組、病例Ⅱ組左室內(nèi)同步性運(yùn)動參數(shù)較對照組均有延長（P＜0.01），且病例Ⅱ組較病例Ⅰ組延長更明顯（P＜0.05 或P＜0.01）。見表2。

表2 左心室內(nèi)收縮、舒張同步性比較（±s，ms）

表2 左心室內(nèi)收縮、舒張同步性比較（±s，ms）

注：與對照組比較，☆P ＜ 0.01；與病例Ⅱ組比較，＃P ＜ 0.01，※P ＜ 0.05

組別例數(shù) Max－△Ts Max－△Te Ts－SD Te－SD病例Ⅰ組病例Ⅱ組對照組16 14 20 100.00 ±29.15☆＃152.22 ±26.35☆50.00 ±18.25 95.55 ±30.87☆＃51.11 ±23.69☆47.14 ±22.15 33.15 ±9.21☆＃51.84 ±9.04☆16.10 ±7.89 27.85 ±8.44☆※56.91 ±29.64☆14.27 ±5.91

2.2.2 左心室不同節(jié)段間收縮、舒張同步性比較 左心室同一壁內(nèi)2個節(jié)段間Ts差值（Intra－△Ts）及左心室同一壁內(nèi)2個節(jié)段間Te差值（Intra－△Te）分別反應(yīng)左心室不同節(jié)段間收縮和舒張的同步性。病例I組后間隔的Intra－△Ts及Intra－△Te較對照組有明顯延遲，余5個壁無明顯差異，而病例Ⅱ組6個壁的Intra－△Ts和Intra－△Te值均明顯大于正常對照組。見表3。

3 討論

以往對孤立性CLBBB的患者研究發(fā)現(xiàn)，CLBBB的患者存在著心室內(nèi)不同步運(yùn)動，但既往對CLBBB的患者研究主要是評價左室收縮和舒張功能上，或是通過左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低，左心室等容收縮時間（ICTm）明顯延長診斷CLBBB患者存在心室間運(yùn)動的不同步性[3]。較少對電－機(jī)械耦聯(lián)的延遲及舒張不同步性進(jìn)行評價。對心衰患者的研究現(xiàn)在是個熱點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)心衰患者確實存在心室內(nèi)的不同步性[4]，那么當(dāng)CLBBB的患者合并心衰時對心臟的同步性又有何影響是值得研究的。

本研究發(fā)現(xiàn)，左室內(nèi)電-機(jī)械收縮、舒張同步性指標(biāo)Max－△Ts、Max－△Te、Ts－SD、Te－SD 與對照組比較， 病例Ⅰ組、病例Ⅱ組均有延長，且病例Ⅱ組較病例Ⅰ組延長更明顯，從而證實CLBBB的患者存在著心室內(nèi)電-機(jī)械收縮、舒張的不同步，且合并心衰的患者心室內(nèi)電-機(jī)械、舒張不同步性更顯著。盡管孤立性CLBBB的患者存在著心室內(nèi)的不同步性，但由于心肌沒有基礎(chǔ)病變，所以可以通過自身調(diào)節(jié)使得延遲處的心肌收縮力代償性增強(qiáng)，迅速到達(dá)收縮峰值，使得機(jī)械運(yùn)動時差較小[5]。而合并心力衰竭的患者，已經(jīng)存在心肌細(xì)胞的死亡、功能的降低或喪失，心肌收縮力的失代償狀態(tài)，會因為心肌細(xì)胞各向異性傳導(dǎo)而加重左室內(nèi)的不同步性[6]。由于左室內(nèi)的不同步運(yùn)動，造成部分心肌過早或延遲收縮。提前收縮可以引起左室內(nèi)壓力增高，使得延遲收縮的心肌負(fù)荷增加并且反向拉伸提前收縮的心肌，造成心肌無效耗能，使心臟整體收縮能力下降。同時由于左室舒張的不同步性，使得舒張末期左室內(nèi)壓力升高，減少左室充盈時間，影響左室舒張功能。

表3 左心室不同節(jié)段間 Intra－△Ts、Intra－△Te 比較（±s，ms）

表3 左心室不同節(jié)段間 Intra－△Ts、Intra－△Te 比較（±s，ms）

注：與對照組比較，☆P ＜ 0.01，★P ＜ 0.05

組別例數(shù) 后間隔Intra－△Ts Intra－△Te 側(cè)壁Intra－△Ts Intra－△Te 前壁Intra－△Ts Intra－△Te病例Ⅰ組病例Ⅱ組對照組16 14 20 27.78 ±14.60★44.44 ±26.98★8.57 ±8.99 28.89 ±6.97☆56.11 ±7.81☆15.71 ±6.07 13.33 ±7.50 26.67 ±15.0★10.0 ±8.16 15.56 ±9.17 38.89 ±22.05★14.29 ±7.87 17.22 ±12.02 37.22 ±16.79★14.71 ±6.63 11.67 ±9.35 37.78 ±27.74★10.43 ±8.44組別例數(shù) 下壁Intra－△Ts Intra－△Te 前間隔Intra－△Ts Intra－△Te 后壁Intra－△Ts Intra－△Te病例Ⅰ組病例Ⅱ組對照組16 14 20 12.22 ±12.02 41.11 ±26.19★14.0 ±10.89 13.44 ±5.98 32.78 ±22.52★9.71 ±7.67 7.78 ±7.12 28.89 ±23.15★6.14 ±6.12 12.78 ±9.72 35.56 ±19.44☆9.29 ±7.32 10.33 ±5.34 34.44 ±22.84★8.57 ±7.48 10.56 ±10.13 40.56 ±28.11★11.43 ±8.52

總之，超聲心動圖能夠快速、無創(chuàng)地對心臟心內(nèi)結(jié)構(gòu)、心臟功能及室壁運(yùn)動的異常進(jìn)行評估，而成為一項首要且不可缺少的診斷技術(shù)。而組織多普勒技術(shù)可以直接提取心肌組織的運(yùn)動信息，結(jié)合同步記錄的心電圖，可以準(zhǔn)確、直觀提供電機(jī)械耦聯(lián)信息，因此可作為心臟不同步研究的首選方法。

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