陳曉東 孫霄翀 華 豪 丁浩中

江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院 江蘇省無錫市手外科醫(yī)院麻醉科，江蘇無錫 214062

顯微外科技術廣泛應用于手外科，手術的精細及手術時間較長，對麻醉選擇的要求越來越高，要求麻醉鎮(zhèn)痛完善，患者安靜平穩(wěn)，臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術常用的麻醉方法。但由于以往都是盲探式操作，臨床上阻滯不全或麻醉失敗時有發(fā)生，加上患者精神緊張、害怕手術，常常由于術中不同程度的疼痛不適而煩躁體動，給麻醉管理及手術操作造成影響。超前鎮(zhèn)痛的基本含義是指在疼痛刺激之前給予鎮(zhèn)痛措施，以消除或減輕疼痛向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，達到較好的術后鎮(zhèn)痛，減少術后并發(fā)癥，縮短住院期限[1]。近期我科使用神經(jīng)刺激器輔助定位下臂叢神經(jīng)阻滯，在術前分別使用酒石酸布托啡諾、鹽酸丙帕他莫和鹽酸哌替啶行超前鎮(zhèn)痛治療，以探討在臂叢神經(jīng)阻滯下術前行布托啡諾超前鎮(zhèn)痛的安全性和實用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6～12月我院手外科手術患者120例，其中，男 75 例，女 45 例；年齡 20～45 歲；體重 40～85 kg；ASA Ⅰ～Ⅱ級；無局麻藥過敏史，均簽署知情同意書。將其嚴格按隨機雙盲原則分為三組，每組各40例。其中，手術范圍斷指再植術58例，斷掌再植術2例，前臂骨折內(nèi)固定術35例，前臂神經(jīng)肌腱手術25例。

1.2 方法

麻醉前30 min給予苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射。進入手術室后開放靜脈，輸注乳酸鈉林格液10mL/（kg·h），連續(xù)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。所有患者都采用神經(jīng)刺激器輔助定位下行臂叢神經(jīng)阻滯，起始刺激電流強度0.5 mA，頻率2 Hz，當刺激電流≤0.3 mA仍有肌肉顫動，視為定位準確。臂叢麻醉方式使用單純肌間溝法，使用藥物0.5%羅哌卡因混合液30 mL。麻醉前15 minⅠ組靜脈注射酒石酸布托啡諾1 mg，Ⅱ組靜脈注射鹽酸丙帕他莫2 mg，Ⅲ組靜脈注射鹽酸哌替啶50 mg。手術開始前再次靜脈注射：Ⅰ組布托啡諾1 mg，Ⅱ組丙帕他莫2 mg，Ⅲ組哌替啶50 mg，術中患者均給予鼻導管吸氧，必要時給予面罩及輔助呼吸。

1.3 觀察項目

術中常規(guī)觀察記錄 HR、BP、平均動脈壓（MAP）、SpO2、ECG的變化。記錄，①起效時間：觀察阻滯完成至鎮(zhèn)痛完善，可以開始手術的時間。②麻醉維持時間：觀察麻醉起效后至麻醉消失的時間。③麻醉效果：以針刺法測定手術部位疼痛、感覺消失的程度，注藥后15～30 min內(nèi)每5分鐘測定1次，根據(jù)患者對手術刺激的反應，將麻醉效果分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：手術時完全無痛；良：手術時輕微疼痛，需輔以鎮(zhèn)靜藥；差：手術時劇烈疼痛，需追加臂叢神經(jīng)阻滯、局部麻醉或輔助大量鎮(zhèn)痛藥方能完成手術。其中麻醉效果優(yōu)良者即為阻滯成功[2]。④三組患者術中、術畢、術后4 h雙盲鎮(zhèn)痛VAS評分、鎮(zhèn)靜評分。VAS評分采用視覺模擬評分法：0分為無痛，10分為最痛，＜3分為優(yōu)良，3～5分為滿意，＞5分為不滿意。鎮(zhèn)靜評分采用Ramesay評分法：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)能被喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡、呼喚不醒。2分為優(yōu)，3～4分為良，1分及5～6分為差。⑤不良反應：呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留情況的病例數(shù)（若同一患者同時發(fā)生惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留計為4次，同一種不良反應如嘔吐無論發(fā)生幾次均計為1次）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù)年齡（歲）男/女（例） 體重（kg） MA（mm Hg）HR（次/min） SpO2（%）Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組40 40 40 35 ±16 34 ±14 33 ±16 25/15 24/16 26/14 63 ±15 64 ±17 65 ±16 82 ±10 80 ±8 84 ±7 84 ±8 82 ±9 80 ±8 98 ±2 97 ±3 96 ±3

2.2 三組麻醉阻滯起效時間比較

三組比較：感覺阻滯起效時間和運動阻滯起效時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Ⅰ組麻醉維持時間明顯長于Ⅲ組（P ＜ 0.05）。見表2。

2.3 三組麻醉效果比較

Ⅰ組優(yōu)良率為100%，Ⅱ組為92%，Ⅲ組為92%，Ⅰ組與

表2 三組麻醉阻滯起效時間比較（±s，min）

表2 三組麻醉阻滯起效時間比較（±s，min）

注：與Ⅲ組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 平均起效時間感覺阻滯起效時間運動阻滯起效時間 麻醉維持時間Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組40 40 40 10.18 ±3.95 10.22 ±4.01 10.20 ±4.07 3.82 ±1.91 3.77 ±1.52 3.84 ±1.36 5.25 ±1.57 5.39 ±1.87 5.10 ±1.33 420 ±60a 380 ±60 320 ±60

Ⅱ、Ⅲ組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 三組麻醉效果比較（例）

2.4 術中、術畢、術后4 h雙盲鎮(zhèn)痛VAS評分、Ramesay評分比較

Ⅰ組術中、術畢、術后4 h VAS評分＜3分例數(shù)明顯高于Ⅱ、Ⅲ組（P＜0.05），見表4。Ⅰ組術中、術畢Ramesay評分優(yōu)良例數(shù)略高于Ⅱ、Ⅲ組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表4 三組術中、術畢、術后4 h雙盲鎮(zhèn)痛VAS評分的分布（例）

表5 三組術中、術畢、術后4 h的Ramesay評分的分布（例）

2.5 不良反應的發(fā)生情況

Ⅰ組不良反應發(fā)生3例，Ⅱ組8例，Ⅲ組22例，Ⅰ組不良反應發(fā)生例數(shù)明顯低于Ⅱ、Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表6。

表6 三組患者不良反應的發(fā)生情況（例）

3 討論

近年來多種途徑平衡鎮(zhèn)痛或規(guī)范化超前鎮(zhèn)痛的應用越來越得到人們的重視[3-4]。手術創(chuàng)傷所致的疼痛能誘發(fā)機體不同程度的應激和炎癥反應，從而可能使機體產(chǎn)生相應的不良反應或并發(fā)癥，而超前鎮(zhèn)痛就是通過減少傷害性刺激傳入中樞，從而防止或抑制中樞敏化和（或）外周敏化的治療，也因此達到抑制或消除手術創(chuàng)傷后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的用量[5]。以往常常在麻醉效果不全時大量使用輔助用藥，如杜氟合劑、氟芬合劑、異丙酚、氯胺酮等，但呼吸抑制、嗜睡明顯，甚至會產(chǎn)生精神癥狀，不利于術中管理。目前預防中樞敏感化的有效方法就是阿片類鎮(zhèn)痛藥超前鎮(zhèn)痛的應用，通過阻止中樞神經(jīng)沖動誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害前先制止中樞神經(jīng)興奮性，可降低或消除組織損傷后導致的中樞神經(jīng)敏感化，達到良好的鎮(zhèn)痛效果[6]。術后鎮(zhèn)痛中哌替啶等阿片受體激動劑藥物使用所帶來的并發(fā)癥，如呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、易成癮性等發(fā)生率較高，使其臨床應用受到一定的限制[7-8]。酒石酸布托啡諾[9]是混合型阿片受體激動拮抗藥，對中樞K受體的激動作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，對μ受體有拮抗作用。由于對σ受體親和力低，很少產(chǎn)生煩躁不安等不適感，其鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的4～8 倍，哌替啶的30～40 倍，其作用時間與嗎啡相似。且靜注后起效較快（1 min內(nèi)），4～5 min達到峰值。其鎮(zhèn)痛效應強，鎮(zhèn)痛時間久，呼吸抑制和成癮性發(fā)生率較低。

非成癮性高效鎮(zhèn)痛劑鹽酸丙帕他莫1995年在法國上市后，已有超過1 億人次應用，其注射入人體后可被血漿酯酶迅速水解成游離撲熱息痛進入循環(huán)系統(tǒng)。2 g鹽酸丙帕他莫可釋放出1 g撲熱息痛[7]。鹽酸丙帕他莫不同的給藥途徑使之具有起效快、鎮(zhèn)痛強度高和非成癮性等特點。鹽酸丙帕他莫是對乙酰氨基酚的前體藥物，靜脈輸注后15 min開始起效，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)4～6 h，起到了良好的術后鎮(zhèn)痛作用。馬恩陵等[10]研究認為，鹽酸丙帕他莫2 g靜脈滴注和杜冷丁50 mg肌內(nèi)注射在術后鎮(zhèn)痛作用相似。在本研究中，鹽酸丙帕他莫和哌替啶行超前鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果相近，術中麻醉優(yōu)良率相同，鹽酸丙帕他莫術后鎮(zhèn)痛時間長于哌替啶，不良反應發(fā)生率明顯低，與有關研究相一致。

綜上所述，本研究在神經(jīng)刺激器定位臂叢阻滯下術前使用酒石酸布托啡諾、鹽酸丙帕他莫和鹽酸哌替啶行超前鎮(zhèn)痛，預先注射布托啡諾組，術中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于鹽酸丙帕他莫和鹽酸哌替啶組，且明顯延長術后鎮(zhèn)痛時間，胃腸道副作用少，對呼吸抑制作用小，藥物依賴性低，常規(guī)用藥對心率和呼吸無影響，值得臨床推廣使用。

[1] 王云姣，程智剛，孫志華，等.氯諾昔康預注的腹腔鏡膽囊切除術后超前鎮(zhèn)痛效果[J].臨床麻醉學雜志，2006，22（2）：106-107.

[2] 徐仲煌，黃宇光，任洪智，等.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2001，17（5）：278.

[3] 佘守章，許學兵.超前鎮(zhèn)痛有效性爭議及預防性鎮(zhèn)痛的研究新進展[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（6）：545-547.

[4] 陳麗霞，沈偉和.不同濃度羅哌卡因術后臂叢神經(jīng)鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2006，5（7）：1001-1002.

[5] Kissin I.Preemptive analgesia[J].Anesthesiology，2000，93：1138-1143.

[6] Bao L，Jin SX，Zhang C，et al.Activation of delta opioid receptors induces receptor insertion and neuropetide secretion [J].Neuron，2003，37：121-133.

[7] 岳書玉，趙新民，宋正亮，等.哌替啶聯(lián)合異丙嗪治療硬膜外麻醉中寒戰(zhàn)反應的臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（4）：44-45.

[8] 白金霞.哌替啶與嗎啡的年度用量分析[J].臨床合理用藥雜志，2009，2（23）：102-103.

[9] 謝文輝，梁仕山，羅利英.布托啡諾復合丙泊酚靜脈麻醉用于宮腔鏡手術 415 例分析[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（16）：36-37.

[10] 馬恩陵，王秀榮，蔣朱明，等.非成癮性鹽酸丙帕他莫術后鎮(zhèn)痛療效的隨機雙盲對照臨床研究[J].中國醫(yī)學科學院學報，2003，25（3）：229-332.