宋全超 王思宏 肖后生

安徽省宣城市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽宣城 242000

我國糖尿病（diabetes mellitus，DM）發(fā)病率逐年升高，糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，DN引發(fā)的終末期腎功能衰竭成為威脅DM患者生命的重要原因。積極的早期干預(yù)治療，可明顯延緩病情發(fā)展。本文應(yīng)用吡格列酮聯(lián)合纈沙坦治療30例早期DN患者，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2011年6月在本科室住院及門診的2 型糖尿病早期腎病患者56例?；颊叻蟇HO 1999年糖尿病診斷標準，根據(jù)Mogenson DN分期標準，均為DNⅢ期患者，同時排除其他疾病所致的腎病。56例患者中，男29例，女 27 例；年齡 40～76 歲，平均（59.4 ±9.0）歲；病程 3～22年，平均（12.2 ±2.7）年。將入選的56例患者分為治療組（30例）和對照組（26例）。實驗前兩組間年齡、性別及糖尿病病情比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

指導(dǎo)患者糖尿病飲食，所有患者采用胰島素控制血糖，待患者血糖、血壓控制穩(wěn)定1周后給予以下治療。對照組給予纈沙坦膠囊（商品名：代文；北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)）80 mg poqd，治療組在給予纈沙坦膠囊80 mg qd基礎(chǔ)上給予吡格列酮（商品名：瑞彤；江蘇德源制藥公司生產(chǎn)）15 mg qd，總療程8周。

1.3 觀察指標

所有病例治療前檢查24 h尿微量白蛋白（24 h MALB）、空腹血糖（FPG）、收縮壓（SBP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和 C反應(yīng)蛋白（CRP）等指標，經(jīng)檢驗兩組間以上指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者均治療滿8周，觀察治療前后24 h MALB、SBP、HbA1c、CRP、FPG 等改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

資料采用SPSS 10.0 統(tǒng)計軟件處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與治療前比較，兩組治療后24 h MALB、HbA1c均有下降（均P＜0.05）， 治療后治療組與對照組24 h MALB （t=2.023）、FPG（t=2.440）、HbA1c（t=2.139）療效比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

3 討論

微量蛋白尿是DN的早期表現(xiàn)。早期DN是治療的關(guān)鍵時期，及時、正確的治療可以阻止早期DN的進展，甚至可以逆轉(zhuǎn)其病理改變。

表1 兩組治療前后療效比較（±s）

表1 兩組治療前后療效比較（±s）

注：與對照組治療后比較，t=2.440，△P=0.018；t=2.023，▲P=0.048；t=2.139，*P=0.037；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 時間 FPG（mmol/L）SBP（mm Hg）24 h MALB（mg/24 h）HbA1c（%）CRP（mg/L）治療組（n=30）對照組（n=26）治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值6.37 ±0.80 5.84 ±0.68△2.754 0.008 6.55 ±0.72 6.25 ±0.57 1.664 0.102 139.33 ±9.72 139.10 ±8.91 0.092 0.927 138.46 ±8.23 136.62 ±8.39 0.813 0.420 107.10 ±47.71 76.57 ±40.25▲2.710 0.009 109.96 ±39.99 93.19 ±12.66 2.033 0.047 8.49 ±1.43 7.44 ±1.33*3.108 0.003 9.12 ±1.21 8.22 ±1.57 2.323 0.024 6.77 ±2.06 5.53 ±1.28 2.804 0.007 6.65 ±1.72 6.27 ±1.54 0.850 0.399

DN的發(fā)生是多因素的，糖代謝紊亂、腎臟血流動力學(xué)的改變、腎小球濾過屏障功能障礙、遺傳背景以及以高血糖為啟動因素所誘導(dǎo)的各種血管活性物質(zhì)、生長因子、細胞遞質(zhì)、化學(xué)趨化因子等綜合因素在DN的發(fā)生及發(fā)展過程中起了重要作用。經(jīng)研究血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦可能通過以下作用機制減少尿蛋白：①擴張出球小動脈，降低灌注壓，糾正腎小球內(nèi)高壓力，減輕腎小球高濾過[1]；②改善腎小球足細胞的功能[2]；③松弛腎小球系膜細胞，調(diào)整腎小球基底膜主要成分硫酸鎂肝素的合成，降低其對大分子的通透性[3]；④抑制腎小球系膜細胞、纖維母細胞的過度增生及肥大，減輕腎間質(zhì)纖維化的過程，減少腎小球纖維膜的孔徑，改善濾過膜的電荷分布[4]。

噻唑烷二酮類降糖藥（TZD）鹽酸吡格列酮是過氧化物酶增殖體激活受體PPAR-γ的高選擇性、強效激動劑。通過激活PPAR-γ受體，調(diào)節(jié)胰島素應(yīng)答基因的轉(zhuǎn)錄，改善胰島素抵抗及相關(guān)代謝紊亂[5]。吡格列酮除胰島素增敏作用外，還具有不依賴胰島素增敏作用的直接腎保護作用，研究發(fā)現(xiàn)有以下幾個方面：①吡格列酮可降低T2DM患者尿Nephrin排泄，對腎小球足細胞有保護作用[6]。②吡格列酮可能通過減輕腎組織增強的炎癥反應(yīng)，對糖尿病腎損害提供保護作用[7]。Abrahamian等[8]研究發(fā)現(xiàn)，DM患者CRP水平與尿白蛋白相關(guān)。CRP可反映炎癥水平，慢性炎癥可能是胰島素抵抗的啟動因子，而炎癥反應(yīng)亦是DN發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[9]。③抑制血小板功能[10]，改善血管內(nèi)皮細胞功能[11-12]，改善血流動力學(xué)，抑制系膜增生，抑制間質(zhì)纖維化[13-14]等。

本研究顯示，吡格列酮與纈沙坦聯(lián)合治療能顯著減少24 h MALB定量，較單藥效果明顯，考慮兩藥可能有協(xié)同保護腎臟作用[15]；同時明顯控制了空腹血糖，降低了糖化血紅蛋白。Bakris等[16]應(yīng)用羅格列酮治療DM也得到同樣的結(jié)果。CRP治療組治療前后明顯下降（P=0.007），但治療后與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），收縮壓治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻不符，考慮與治療時間較短有關(guān)。

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