劉艷 胡紅松 李學(xué)鋒 陳曉紅 黃素嫻 黃妙娟 俞紅華

廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東深圳 518172

殘胃炎是胃次全切除術(shù)后最常見的一種疾病。一般發(fā)生在術(shù)后幾個(gè)月至幾年。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，胃部分切除術(shù)后有60%～100%患者發(fā)生殘胃炎[1]。其臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹脹、燒心、嘔吐膽汁，內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為近吻合口區(qū)充血、水腫和出血傾向，其主要發(fā)生原因?yàn)橛拈T螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染和十二指腸液反流。殘胃是胃的癌前期狀態(tài)之一，Hp感染除了直接導(dǎo)致殘胃炎外，其在胃癌發(fā)生中的作用不可忽視[2]。目前采用傳統(tǒng)經(jīng)典抗Hp方案療效有所下降，故Hp陽性殘胃炎應(yīng)該采取更有效的根除Hp方案。本研究旨在評價(jià)含左氧氟沙星三聯(lián)療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除Hp的效果，并且隨訪根除Hp后殘胃炎臨床療效，為后續(xù)臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2006年3月～2010年7月病例中篩選35例經(jīng)胃鏡及14C-尿素呼氣試驗(yàn)（14C-UBT）證實(shí)為Hp陽性殘胃炎的患者進(jìn)入本次研究。35例患者均為胃大部切除術(shù)后，胃大部切除術(shù)后時(shí)間為4個(gè)月～15年。胃次全切除原因：消化性潰瘍12例，反復(fù)上消化道出血8例，胃竇部腫瘤7例，胃穿孔5例，幽門梗阻3例。都有不同程度的腹脹、腹痛、燒心、嘔吐膽汁，并排除全身其他系統(tǒng)疾病。內(nèi)鏡可見充血、水腫和糜爛，胃黏膜黃染。采用隨機(jī)方法（隨機(jī)數(shù)字表）將35例患者分成兩組。對照組17例，其中，男10例，女7例；年齡27～72歲；畢Ⅰ式6例，畢Ⅱ式11例。治療組18例，其中，男13例，女5例；年齡26～74歲；畢Ⅰ式6例，畢Ⅱ式12例。 兩組患者在入選前4周未接受過抗生素及抑酸劑治療，兩組患者的年齡、男女構(gòu)成比及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組給予埃索美拉唑20 mg/次，阿莫西林1 000 mg/次，左氧氟沙星200 mg/次，均為2次/d，連服7 d。對照組給予埃索美拉唑20 mg/次，阿莫西林1 000 mg/次，甲硝唑400 mg/次，均為2次/d，連服7 d。治療期間至再次復(fù)查前均不予其他藥物。停藥4周后進(jìn)行療效評定。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 癥狀積分評定 在治療前后均進(jìn)行癥狀積分評定。按腹痛、腹脹、燒心、嘔吐膽汁4個(gè)主要癥狀進(jìn)行評分，0分：無癥狀；1分：癥狀輕，稍有不適感；2分：癥狀明顯，但不影響正常工作；3分：癥狀較重，嚴(yán)重影響工作和生活。

1.3.2 胃鏡檢查及吻合口炎癥活動(dòng)度分級 所有患者治療前后均作胃鏡及病理組織學(xué)檢查。胃鏡檢查時(shí)取吻合口近端大彎側(cè)活檢標(biāo)本2 塊，常規(guī)固定、包埋和連續(xù)切片后行病理組織學(xué)檢查。吻合口炎癥活動(dòng)度分級按照胃黏膜組織內(nèi)單核淋巴細(xì)胞浸潤程度分為：0 級，無中性粒細(xì)胞浸潤；Ⅰ級，偶見片狀中性粒細(xì)胞浸潤；Ⅱ級，較多浸潤黏膜小凹或腺管上皮細(xì)胞；Ⅲ級，密集或成堆，可見腺窩膿腫。

1.3.3 兩組治療后Hp清除比較 治療停藥后4周復(fù)查14CUBT，陰性者評判為Hp根除。

1.3.4 綜合療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀消失，胃鏡下炎癥消退。顯效：臨床癥狀消失，胃鏡下炎癥明顯減輕。有效：臨床癥狀明顯減輕，胃鏡下炎癥稍減輕或無變化。無效：臨床癥狀未減輕甚至加重，胃鏡下炎癥無變化甚至加重?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.3.5 安全性評估 觀察治療前后與藥物有關(guān)的癥狀及不良反應(yīng)，治療前后進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0 軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用Fisher確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后癥狀積分變化比較

對照組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后治療組癥狀積分下降（P＜0.05），治療組的癥狀積分下降值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后各組癥狀積分變化（±s，分）

表1 治療前后各組癥狀積分變化（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 時(shí)間 癥狀積分腹痛 腹脹 燒心 嘔吐膽汁對照組（n=17）治療組（n=18）治療前治療后治療前治療后2.6 ±0.7 0.9 ±0.2 2.6 ±0.1 0.5 ±0.7ab 2.4 ±0.4 1.0 ±0.2 2.5 ±0.2 0.4 ±0.6ab 2.0 ±0.8 0.7 ±0.9 2.1 ±0.2 0.4 ±0.2ab 1.6 ±0.3 0.7 ±0.7 1.5 ±0.6 0.5 ±0.3ab

2.2 兩組治療前后胃黏膜炎癥活動(dòng)度比較

治療前兩組胃黏膜炎癥活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），停藥4周后復(fù)查，對照組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后治療組胃黏膜炎癥活動(dòng)度下降（P＜0.05），治療組炎癥活動(dòng)度分級為0～Ⅰ級的患者較對照組明顯增多 （P＜0.05），而分級為Ⅱ～Ⅲ級的患者較對照組減少（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療后Hp清除率比較

治療組Hp清除率為94.44%（17/18），對照組Hp清除率為 70.59%（12/17），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.4 兩組治療前后療效比較

治療組治愈率及總有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組治療前后胃黏膜炎癥活動(dòng)度比較[n（%）]

表3 兩組治療前后療效比較（例）

2.5 安全性

試驗(yàn)過程中，對照組患者輕度腹瀉1例，納差1例，味覺異常1例；治療組患者輕度腹瀉2例，惡心1例，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療結(jié)束后均自行緩解。治療前后的血常規(guī)、尿常規(guī)和糞常規(guī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前已經(jīng)確認(rèn)Hp與上胃腸道疾病中的4 種疾病密切相關(guān)：慢性胃炎、消化性潰瘍病、胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤。Hp持續(xù)感染，可以從淺表性胃炎發(fā)展成萎縮性胃炎，進(jìn)而腸上皮化生、非典型增生，最終可導(dǎo)致胃腺癌的發(fā)生，因此國際癌癥研究中心已將Hp定為Ⅰ類致癌因子。有文獻(xiàn)報(bào)道，Hp感染患者殘胃炎內(nèi)鏡下和組織學(xué)嚴(yán)重程度均顯著高于Hp陰性患者，提示Hp感染是殘胃黏膜炎癥的重要影響因素[3]。因此，根除Hp有利于預(yù)防殘胃黏膜慢性組織學(xué)炎癥，減少殘胃癌的發(fā)生，意義重大。

臨床推薦的一線方案都有較高的Hp根除率及潰瘍的愈合率，且副作用少，癥狀控制迅速。從中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會2003年共識發(fā)表以來，目前國內(nèi)臨床上最常用的根除Hp方案為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)合應(yīng)用克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑三聯(lián)療法，療程7 d，但其Hp根除率僅為75%～85%[4]，傳統(tǒng)的三聯(lián)療法的Hp根除率逐漸下降，PPI+克拉霉素+阿莫西林治療方案Hp的根除率已下降到80%以下。近幾年，Hp對甲硝唑和克拉霉素耐藥呈逐年上升的趨勢，在不同的國家和地區(qū)Hp對甲硝唑的耐藥率已達(dá)20%～90%；對克拉霉素的耐藥率已達(dá)10%～15%，嚴(yán)重影響Hp的根除效果，但對阿莫西林的耐藥率仍非常少見，一般為0～5%[5-6]，因此，在Hp的根除方案中有必要考慮選用新的敏感抗生素以提高Hp根除率。

左旋氧氟沙星是一種廣譜新型氟喹諾酮抗生素，是氧氟沙星的S型左旋同分異構(gòu)體，抗菌活性是氧氟沙星的2 倍、是右旋異構(gòu)體的8～128 倍；通過抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶活性使細(xì)菌細(xì)胞不再分裂并迅速死亡，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的殺菌效力。國內(nèi)外研究顯示，Hp對左氧氟沙星的耐藥率較低，上海、北京、美國、日本資料顯示耐藥率分別為3.8%、1.9%、8.8%、15.0%[7-10]，左氧氟沙星用于Hp根除治療目前已受到重視。國外Schrauwen等[11]報(bào)道，以左氧氟沙星為基礎(chǔ)的一線治療方案Hp根除率高達(dá)90%，提示左氧氟沙星可以作為一線治療Hp感染的理想選擇。Antos等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對克拉霉素耐藥和對克拉霉素及甲硝唑同時(shí)耐藥的Hp感染患者，含左氧氟沙星三聯(lián)方案可以達(dá)到80%以上的Hp根除率。鄒軍等[7]曾報(bào)道左氧氟沙星、阿莫西林和克拉霉素的耐藥菌株分別是1.9%、11.5%和25.0%，對阿莫西林和克拉霉素同時(shí)耐藥的菌株為9.5%，這些菌株對左氧氟沙星均敏感。采用左氧氟沙星代替以往方案中常用的甲硝唑和克拉霉素，可以減少Hp的原發(fā)和繼發(fā)性耐藥，同時(shí)減少了不良反應(yīng)，提高了患者的依從性。鑒于此，2008年我國《第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報(bào)告》[13]也在一線治療的抗生素中增加了左氧氟沙星，建議對甲硝唑和克拉霉素耐藥過高的人群，左氧氟沙星可作為初次治療的方案選擇，也可作為補(bǔ)救治療或再次治療的方案選擇。本項(xiàng)目旨在含左氧氟沙星三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌陽性殘胃炎的療效觀察，Hp清除率為94.45%，明顯優(yōu)于甲硝唑組；且根除Hp后，患者臨床癥狀及殘胃黏膜炎癥均有減輕，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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