董軍 閔蘇黎平 劉媛媛

無抽搐電休克（modified electroconvulsive therapy，MECT）為治療抑郁癥較安全有效的手段之一，國內(nèi)外學者及本課題前期研究均發(fā)現(xiàn)電休克可損害抑郁癥患者的學習記憶，而靜脈麻醉可減輕電休克所致的學習記憶損害［1－2］?，F(xiàn)國內(nèi)外普遍采用單次靜脈推注麻醉藥的方式進行麻醉，麻醉深度無法確定，且關于麻醉深度對電休克療效和學習記憶改善的影響也鮮有報道［3］。故本研究擬分析不同麻醉深度與抑郁癥的電休克療效和學習記憶功能的關系，探討合理的電休克麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 研究對象 來自2009年至2011年重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院接受電休克治療的抑郁癥患者。入組標準：①符合中國精神障礙與診斷標準第3版中關于抑郁癥的診斷；②性別不限，年齡16～55歲；③常規(guī)抗抑郁藥治療效果不佳，擬行電休克治療者。排除標準：①合并精神分裂癥等其它精神疾病；②智力障礙以及其它影響學習記憶的腦神經(jīng)疾病；③文盲，失明，失聰?shù)染哂杏绊懐熜гu定和學習記憶測試特殊情況的病例；④明顯心血管、肝、腎等重要器官疾患。共入組75位患者。年齡：18～45歲，平均（29±3）歲；男 35例，女 40例，體重 45～75 kg，平均（56±4）kg。先對 1～100編號計算機隨機分為三組，再根據(jù)入選患者入院先后順序作為編號納入以下三組：丙泊酚組（A組）、深麻醉組（B組）、臨床麻醉深度組（C組）。各組患者的年齡，性別等均匹配（P＞0.05）。所有患者在電休克治療當天停用抗抑郁藥物，電休克治療前及治療間隔期給予相同的抗抑郁藥物。治療前所有患者均簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審查。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入治療室后三組患者均常規(guī)持續(xù)監(jiān)測MAP、ECG、SpO2，于開始麻醉前 30 min給予靜脈推注阿托品0.5 mg，B組和C組監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（Bispectralindex，BIS）。A組給予丙泊酚1.5 mg/kg靜脈推注，病人意識消失后給予琥珀酰膽堿1 mg/kg推注，肌松后行電休克刺激，能量3 mc/kg，按照標準電休克治療方案進行單療程治療，分別于每周一、三、五進行，共兩周6次。B組采用丙泊酚持續(xù)泵注，根據(jù)BIS值調節(jié)泵速，并于患者意識消失后靜脈推注琥珀酰膽堿1 mg/kg，BIS值在45以下時開始行同A組的電休克治療。C組麻醉處理類B組，在BIS值維持在45～60之間時給予同A組的電休克治療。三組患者術中均持續(xù)面罩純氧輔助或控制通氣，并維持SpO2在95%以上，術中0.9%生理鹽水持續(xù)輸注，監(jiān)測生命體征，維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.2.2 電休克療效評估 抑郁患者在丙泊酚以及琥珀膽堿作用下進行電休克治療，監(jiān)測腦電圖，收集每位患者各次腦電棘波發(fā)作的持續(xù)時間，治療中各時間點包括麻醉治療前（T1）；電抽搐中（T2）；完全蘇醒時（T3）的血流動力學波動情況，并治療前、治療后24 h、1 W分別采用17項漢密爾頓抑郁量表［4］評估患者的抑郁癥狀。對患者治療后蘇醒質量進行評估，收集呼吸恢復時間，意識恢復時間，隨訪并處理術后并發(fā)癥。

1.2.3 學習記憶功能測定 評估患者電休克后的學習記憶能力，分別于首次電休克治療前、一療程電休克治療完成后24小時（24 h）、單療程電休克治療后一周（1W），采用龔耀先修訂韋氏記憶量表（WMS）［5］對學習記憶功能進行評估，共包括 10 個分的測驗：（1）長時記憶包括3個分的測驗：①個人經(jīng)歷；②定向時間空間；③數(shù)字順序關系（1→100和100→1）（2）短時記憶包括6個分的測驗：①視覺再認；②圖片回憶；③視覺再生；④聯(lián)想學習；⑤觸摸測驗；⑥理解記憶。（3）即刻記憶包括1個分的測驗：順背及倒背數(shù)字。將各分測驗的測試結果得出粗分，再根據(jù)量表將原始分換算成量表分，計算出長時記憶、短時記憶及瞬時記憶（即刻記憶）的量表總分。

1.2.4 統(tǒng)計分析 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。組間及組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 電休克術后患者恢復質量觀察 各組患者治療順利，無缺氧、嚴重心律失常、血流動力學劇烈波動等麻醉不良事件發(fā)生。A組和B組的3個指標均較C組延長，3組的平均呼吸恢復時間 （F＝68.79，P ＜ 0.01）、平均意識恢復時間（F＝68.69，P＜ 0.01）、 平均治療室觀察時間 （F＝443.58，P ＜0.01）的差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 電休克術后患者恢復質量觀察（min，±s）

表1 電休克術后患者恢復質量觀察（min，±s）

1） 與 C 組比較，經(jīng) LSD-t檢驗，P ＜ 0.05

組別A組B組C組n 25 25 25呼吸恢復時間4.81±0.531）5.32±0.581）3.45±0.39意識恢復時間6.72±1.011）9.83±1.271）5.17±0.91治療室觀察時間19.52±1.871）28.65±1.951）13.29±1.24

2.2 三組患者電休克療效的比較 三組患者間電休克治療電量無統(tǒng)計學差異；A組、C組患者電休克腦電發(fā)作持續(xù)時間長于 B組（F＝120.10，P ＜0.01）。三組患者漢密爾頓抑郁量表評分和治療前比 ECT 治療 24H 后（F＝5.04，P ＜ 0.01）及 1周后（F＝4.05，P ＜ 0.05）均降低，而在各時間點三組患者評分間差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 患者電休克療效分析

2.3 三組患者記憶功能的比較

2.3.1 長時記憶 與治療前比較，ECT后 24H三組患者評分均降低（F＝15.65～161.47，P 均小于0.01）；而 ECT后 24H、ECT后 1W 三組間差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 圍術期抑郁患者學習記憶水平

2.3.2 短時記憶 與治療前比較，ECT后 24H三組患者評分均有升高（F＝21.36～383.13，P 均小于 0.01）；ECT后24H三組間差異無統(tǒng)計學意義；ECT后 1W 三組均高于治療前 （F＝297.18，P＜0.01），且 B 組、C 組高于 A 組（F＝69.02，P ＜ 0.05），見表3。

2.3.3 即刻記憶 與治療前比較，ECT后24H三組患者評分均升高 （F＝20.10～23.51，P 均小于0.01）；ECT后 24H三組間差異無統(tǒng)計學意義；ECT后1W三組即刻記憶水平均高于治療前（F＝81.36～14.34，P 均小于 0.01），但 B 組、C 組高于 A 組（F＝38.81，P ＜ 0.05），見表3。

3 討論

電休克通過誘發(fā)患者顱內(nèi)癲癇樣放電引起全身驚厥樣發(fā)作，從而發(fā)揮治療抑郁癥的作用，但患者在治療過程中常出現(xiàn)劇烈的血流動力學波動，影響其安全性［6］。全身麻醉后電休克明顯減少了患者因電刺激出現(xiàn)的全身心血管應激反應［7］。本研究中三組患者在治療前、電休克時及蘇醒期血流動力學穩(wěn)定。在麻醉后恢復方面，本研究發(fā)現(xiàn)采用持續(xù)泵注丙泊酚維持臨床麻醉深度下 （BIS＝45～60）進行電休克治療，患者的呼吸恢復時間、意識恢復時間、治療室觀察時間均短于單次快速靜脈推注丙泊酚及深麻醉下（BIS＜45）行電休克治療者。這提示采用連續(xù)靜脈泵注的方式維持在臨床麻醉深度下接受電休克治療，不但可維持治療中患者的循環(huán)穩(wěn)定，還有利于其麻醉后快速蘇醒。

全身麻醉可抑制腦內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的興奮傳遞，影響電休克刺激引起的顱內(nèi)癲癇樣放電時間。本研究中三組患者在同等的刺激電量下接受電休克治療，結果深麻醉下接受電休克治療者，腦電發(fā)作持續(xù)時間短于單次推注丙泊酚及臨床麻醉深度者，這說明全身麻醉可縮短電休克腦電的發(fā)作時間，且較深的麻醉深度可能縮短會更明顯。這與國外的研究相似［8－9］，但是否影響其療效尚無定論。本研究中患者電休克治療后24 h及1 W后采用17項漢密爾頓抑郁量表評價抑郁癥狀，結果發(fā)現(xiàn)治療后三組患者抑郁癥狀改善，但三組間無明顯差異，以上提示不同的麻醉深度可能對抑郁癥的電休克療效無明顯影響。

電休克治療能快速緩解抑郁癥狀，但研究發(fā)現(xiàn)其在治療抑郁癥的同時可一定程度損害患者的學習記憶功能［10］。本研究采用韋氏記憶量表檢測患者學習記憶水平，結果發(fā)現(xiàn)麻醉下實施電休克治療可在短時間內(nèi)（24 h）損害患者長時記憶，其損害程度與麻醉深度可能無明顯關系。但患者的短時記憶與即刻記憶卻可得到改善，且維持深麻醉或臨床麻醉深度下電休克治療患者的短時記憶和即刻記憶較單次靜脈推注丙泊酚者改善更明顯。這提示適宜和平穩(wěn)的麻醉深度可能有利于患者的短期記憶保護。

綜上所述，采用丙泊酚泵注維持臨床麻醉深度（BIS＝45～60）下實施電休克治療可有效緩解抑郁癥狀，且麻醉后蘇醒更迅速，雖在24小時后患者的長時記憶不同程度損害，但在1周后可基本恢復到治療前水平，且與現(xiàn)在普遍采用的單次推注丙泊酚的麻醉方式相比，患者的短期記憶在電休克后可得到更明顯改善，有利于患者的早期康復，這提示該麻醉方式更適于抑郁患者電休克治療的麻醉。

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［4］ 中國行為醫(yī)學編輯委員會，《行為醫(yī)學量表手冊》［M］.2005版，中華醫(yī)學電子音像出版社，225.

［5］ 龔耀先，修訂韋氏記憶量表手冊［M］.湖南科學技術出版社，1989.第二版，2－46.

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