陳福生 王健 李軍 王茂榮

小腿高能量損傷后導(dǎo)致GustiloⅢB型和ⅢC型脛骨近端骨折不僅伴有小腿近端皮膚及軟組織缺失，而且脛骨近端常出現(xiàn)大段甚至大于骨干周徑50%的骨缺損及血管損傷，如傷后兩周內(nèi)未及時(shí)覆蓋創(chuàng)面，患肢發(fā)生感染繼而出現(xiàn)骨髓炎的概率增加［1］。這類骨折臨床上常采用多次清創(chuàng)術(shù)結(jié)合肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、筋膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、單純植骨術(shù)、抗生素人工骨混合自體骨植骨術(shù)等多次手術(shù)方式填充骨缺損，覆蓋創(chuàng)面，移植的軟組織抗感染能力較弱，骨折愈合時(shí)間遷延甚至不愈合，導(dǎo)致骨髓炎甚至肢體殘廢［2］。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用帶監(jiān)測皮島游離腓骨復(fù)合組織瓣修復(fù)陳舊性脛骨骨缺損或者脛骨骨髓炎，效果可靠［3］。2004年12月至2010年6月，溫州手足外科醫(yī)院采用帶監(jiān)測皮島游離腓骨復(fù)合組織瓣聯(lián)合外固定支架固定早期治療10例小腿高能量損傷后脛骨中上段GustiloⅢB型和ⅢC型骨折患者，臨床效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男性8例，女性2例。年齡37(25～50)歲。受傷原因:交通事故傷4例，壓砸傷4例，機(jī)器事故傷2例。X線攝片提示脛骨近端均有明顯骨缺損或大于骨干周徑50%的骨缺損(見圖1，2)，脛骨缺損長度4.1～6.5 cm，軟組織缺損面積3.2 cm×5.2 cm～5.1 cm×8.3 cm，單純脛前血管損傷伴缺損4例，脛前與脛后血管同時(shí)損傷2例，其中GustiloⅢB型骨折4例，GustiloⅢC型骨折6例。傷后行游離腓骨復(fù)合組織瓣移植中位時(shí)間8(7～11)d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng)和固定

徹底清創(chuàng)，清除異物，去除壞死組織，處理骨折斷端，采用外固定支架固定恢復(fù)肢體力線及長度、糾正成角或旋轉(zhuǎn)畸形，對線良好，達(dá)功能復(fù)位即可。標(biāo)記出損傷斷裂的神經(jīng)、血管、肌腱，修復(fù)損傷的神經(jīng)肌腱。如創(chuàng)面污染嚴(yán)重，則在首次清創(chuàng)3～5 d后，視肢體局部血液循環(huán)情況再次行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，應(yīng)用第3代創(chuàng)傷負(fù)壓治療系統(tǒng)24 h持續(xù)沖洗、引流治療，力爭在傷后兩周內(nèi)完成游離腓骨復(fù)合組織瓣移植。

圖1 GustiloⅢB型骨折病例術(shù)前患肢損傷情況

圖2 GustiloⅢB型骨折病例清創(chuàng)后見脛骨中段骨缺損

1.2.2 受區(qū)處理

經(jīng)前期清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)后，受區(qū)成為清潔創(chuàng)面，再經(jīng)簡單擴(kuò)創(chuàng)后，顯微鏡下游離出受區(qū)脛前脛動(dòng)靜脈，如發(fā)生脛前血管束缺損，測量血管缺損長度并記錄，即使脛前血管連續(xù)性存在而無搏動(dòng)或者血栓形成，也剪除損傷段血管至正常血管殘端顯露。

1.2.3 供區(qū)處理

按受區(qū)脛骨及軟組織缺損范圍設(shè)計(jì)供區(qū)復(fù)合組織瓣，游離、切取腓骨復(fù)合瓣［4］(見圖3)，術(shù)中注意保護(hù)好腓動(dòng)脈皮支血管，確認(rèn)皮島營養(yǎng)來自腓動(dòng)靜脈后，形成皮島。皮動(dòng)脈周圍保留部分軟組織，沿腓動(dòng)靜脈干游離至腓動(dòng)脈與脛后動(dòng)脈分支處，游離時(shí)需保留部分肌袖包繞以保護(hù)腓動(dòng)靜脈，將腓骨肌拉向前方，保護(hù)腓淺神經(jīng)，線鋸鋸斷腓骨遠(yuǎn)、近兩端(見圖4)。松止血帶確認(rèn)腓骨和皮島血供正常后，于腓動(dòng)靜脈近端斷蒂，供區(qū)直接縫合或植皮修復(fù)。游離腓骨復(fù)合組織瓣用肝素生理鹽水沖洗，并以溫鹽水紗布包裹備用。

圖3 GustiloⅢB型骨折病例皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 GustiloⅢB型骨折病例獲取帶監(jiān)測皮島游離腓骨復(fù)合組織瓣

1.2.4 骨瓣植入和血管吻合

將切除的腓骨復(fù)合組織瓣移植于受區(qū)，用克氏針或螺釘固定，并加用外固定架固定。保持下肢良好的對位對線，將腓動(dòng)靜脈與受區(qū)脛前動(dòng)靜脈直接吻合(4例)或者橋接于脛前動(dòng)靜脈遠(yuǎn)近端(6例)，吻合血管通暢后，放置引流管，閉合創(chuàng)面(見圖5)。

圖5 GustiloⅢB型骨折病例復(fù)合組織移植后效果圖

1.3 術(shù)后處理

復(fù)合組織瓣移植術(shù)后常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗凝治療，術(shù)后24 h開始被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，每2 h 1次;術(shù)后7 d開始屈伸膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)1次，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍少于60°;外固定架制動(dòng)6～8周，注意釘?shù)雷o(hù)理［5］。術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查X線攝片，并循序漸進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 功能評定

骨缺損修復(fù)后受區(qū)功能評價(jià)采用Enneking系統(tǒng)肢體功能評定標(biāo)準(zhǔn)［6］。采用國際肢體修復(fù)討論會制定的同種帶血管蒂骨移植的影像學(xué)評價(jià)方法對移植腓骨的成活進(jìn)行影像學(xué)評價(jià)。供區(qū)功能評定內(nèi)容包括供區(qū)疼痛、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、小腿肌力及有無皮膚感覺異常等。

1.5 隨訪結(jié)果

10例隨訪中位時(shí)間15(12～24)個(gè)月，創(chuàng)面Ⅰ期愈合7例;由于靜脈回流障礙出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端壞死，換藥后Ⅱ期愈合2例;術(shù)后早期出現(xiàn)皮瓣下血腫，傷口不愈合并有死骨形成，經(jīng)死骨摘除清創(chuàng)后愈合1例。中位住院時(shí)間29(25～42)d，X線攝片示術(shù)后18(12～24)周移植腓骨與脛骨骨愈合(見圖6)，患肢開始部分負(fù)重時(shí)間為術(shù)后12～24周，48～72周能完全站立負(fù)重(見圖 7)。根據(jù)Enneking系統(tǒng)肢體功能評定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果:優(yōu)4例、良3例、可2例、差1例。

圖6 GustiloⅢB型骨折病例術(shù)后16周X線攝片

圖7 GustiloⅢB型骨折病例術(shù)后1年隨訪照片

2 討論

小腿中上段皮膚菲薄，局部軟組織較少，為脛骨松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，高能量沖擊損傷后常出現(xiàn)皮膚軟組織大面積剝脫，脛骨中上段粉碎性骨折，還可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍血管床破壞，大面積撕脫皮膚出現(xiàn)早期或者漸進(jìn)式壞死，進(jìn)而大面積皮膚及軟組織缺損。本文資料10例脛骨中上段GustiloⅢB型和ⅢC型骨折患者，均有明顯骨缺損或大于骨干周徑50%的骨缺損，或者伴有需要修復(fù)的動(dòng)脈損傷，如早期處理不當(dāng)極易導(dǎo)致傷口感染、骨質(zhì)及內(nèi)固定物暴露、骨髓炎、骨不連或骨壞死，甚至截肢。因此Francel等［7］認(rèn)為小腿高能量損傷后15 d內(nèi)早期應(yīng)用軟組織覆蓋骨缺損處，可明顯降低骨髓炎的發(fā)生率;還有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)缺血的脛骨骨折段被肌肉覆蓋時(shí)，骨折局部的血液循環(huán)改善，骨痂逐漸包裹骨折段，可增加新骨形成［8］。

本文資料10例脛骨中上段GustiloⅢB和ⅢC型骨折患者在傷后8(7～11)d一次性行移植帶監(jiān)測皮島游離腓骨復(fù)合組織瓣早期一期修復(fù)可填充骨缺損及覆蓋皮膚缺損，對部分病例橋接脛前動(dòng)靜脈可增加肢體遠(yuǎn)端的灌流量，移植的游離腓骨復(fù)合組織瓣血運(yùn)豐富、抗感染能力較強(qiáng)，移植后創(chuàng)口愈合快，證明此方法手術(shù)次數(shù)少，移植腓骨按期愈合，患肢負(fù)重功能恢復(fù)快。這10例根據(jù)Enneking系統(tǒng)肢體功能評定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率達(dá)70%，臨床效果滿意。

上述移植方式早期修復(fù)脛骨中上段GustiloⅢB型和ⅢC型骨折獲得較好臨床效果與以下原因有關(guān):(1)患者在傷后1周左右經(jīng)過抗休克等綜合治療生命體征基本穩(wěn)定;(2)損傷后首次修復(fù)的傷肢血管已經(jīng)度過動(dòng)脈及靜脈危象期;(3)傷后10 d左右局部軟組織腫脹消退明顯，有活力組織及壞死組織界限清晰，受區(qū)經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)后，可以為腓骨復(fù)合組織瓣提供較好的軟組織床;(4)傷后7 d經(jīng)補(bǔ)液、補(bǔ)血、抗感染、抗凝等綜合治療措施，患者全身的高凝狀態(tài)已經(jīng)糾正，降低了復(fù)合組織瓣移植后發(fā)生血管痙攣、血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。以往處理GustiloⅢC型骨折患者截肢率較高，本文資料6例GustiloⅢC型骨折患者急診行脛前及脛后血管探查及修復(fù)術(shù)，恢復(fù)小腿遠(yuǎn)端血供，亞急診行游離腓骨復(fù)合組織瓣移植并橋接脛前血管，此序貫式修復(fù)方式提高了損傷肢體保肢率。

本文資料所用移植方式對術(shù)者技術(shù)要求較高，同時(shí)本文總結(jié)病例較少，移植后腓骨“脛骨化”過程以及損傷小腿和對側(cè)皮瓣供區(qū)小腿功能恢復(fù)情況等還需要繼續(xù)隨訪、積累更多資料以便進(jìn)一步總結(jié)分析。

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