張菊芳 沈海燕 王宇燕 祝飛 賈明 郭曉波

1957年美國學(xué)者Orentreich提出毛發(fā)供區(qū)優(yōu)勢理論后，毛發(fā)移植技術(shù)開始出現(xiàn)并不斷發(fā)展，直至1995年由Limmer提出毛囊單位移植概念后，該技術(shù)變得更為成熟。如今自體毛發(fā)移植已經(jīng)作為雄激素型脫發(fā)的常規(guī)治療方法，其療效已經(jīng)得到充分肯定。但是，移植后仍會發(fā)生各種并發(fā)癥，對移植效果均有不同程度的影響。因此，我們對2008年11月至2010年10月期間行高密度毛囊單位移植的86例雄激素型脫發(fā)患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及可能原因，現(xiàn)歸納如下。

1 對象與方法

2008年11月至2010年10月在杭州市第一人民醫(yī)院整形科共150例雄激素型脫發(fā)患者接受了高密度毛囊單位移植術(shù)，其中86例獲兩年的長期隨訪。86例患者中Ⅲ～Ⅳ級脫發(fā)55例，Ⅴ～Ⅵ級脫發(fā)31例;平均年齡(31.0±0.5)歲(22～56歲);移植體最少1560株，最多3320株，平均移植體2380株。分別在毛發(fā)移植后 1，3，6，9，12，18 和 24 個月進(jìn)行隨訪，觀察受區(qū)是否有毛囊炎、繼發(fā)性脫發(fā)發(fā)生和毛發(fā)生長方向、角度、卷曲度以及供區(qū)瘢痕的情況，并統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。

2 隨訪結(jié)果

2.1 毛囊炎和表皮樣囊腫

5例(5.81%)患者發(fā)生了毛囊炎，主要表現(xiàn)為移植后1～9個月內(nèi)移植毛發(fā)的部位局部紅腫、皮溫較高、微疼，偶有痤瘡樣皮脂分泌物排出(見圖1)，有的反復(fù)發(fā)作。其中1例同時發(fā)生表皮樣囊腫，表現(xiàn)為毛發(fā)移植的部位皮下有一小腫塊，質(zhì)地較硬，一直存在。

圖1 毛囊炎

2.2 發(fā)際線輪廓不自然

2例(2.33%)患者發(fā)際線輪廓不自然，表現(xiàn)為發(fā)際線過于平直、光滑，缺乏男性發(fā)際線中的數(shù)個“峰”點(diǎn)以及額顳角。其中1例發(fā)際線過低，前額中點(diǎn)與眉間點(diǎn)距離小于6.5 cm，導(dǎo)致整個面部輪廓缺乏“線與角”之美，毫無立體感(見圖2)。

圖2 發(fā)際線輪廓不自然

2.3 毛發(fā)生長方向和角度不一致

2例(2.33%)患者出現(xiàn)部分毛發(fā)生長方向與原有毛發(fā)方向不一致，視覺效果較為凌亂;同時出現(xiàn)生長毛發(fā)與頭皮間角度過大，特別是鬢角處，毛發(fā)不貼伏于頭皮，頭皮部分外露(見圖3)，患者滿意度較低。

圖3 毛發(fā)生長方向和角度不一致

2.4 移植后繼發(fā)性脫發(fā)

該并發(fā)癥的發(fā)生率為2.33%(2/86)，均為年輕患者。表現(xiàn)為移植后9～12個月時治療效果佳，毛發(fā)生長旺盛，基本覆蓋頭皮。但移植后18個月開始發(fā)生毛發(fā)脫落，脫落的并非移植的毛發(fā)，而是原有毛發(fā)隨著病情進(jìn)展繼續(xù)脫落，毛發(fā)變稀，頭皮油脂分泌多，頭發(fā)油膩(見圖4)。

圖4 移植后繼發(fā)性脫發(fā)

2.5 供區(qū)瘢痕顯露

3例(3.49%)患者供區(qū)出現(xiàn)明顯瘢痕，早期瘢痕局部增生、瘙癢，后期瘢痕萎縮，無毛發(fā)從瘢痕內(nèi)生長(見圖5)。其中2例的移植單位數(shù)量超過3000個毛囊單位，切除的頭皮寬度超過2 cm，且為年輕患者，頭皮彈性好，術(shù)后張力大，即使進(jìn)行了頭皮切除后的無損傷縫合，術(shù)后12個月仍然出現(xiàn)瘢痕顯露，瘢痕寬度約0.3 cm，短發(fā)時明顯可見。另1例患者是第2次植發(fā)者，移植單位數(shù)量為2500個毛囊單位，盡管第2次切取頭皮條寬度僅1.6 cm，愈合后瘢痕仍然可見，再加上患者本身毛發(fā)密度較低，因此供區(qū)周圍頭發(fā)不能完全覆蓋瘢痕。

圖5 供區(qū)瘢痕顯露

3 討論

高密度毛囊單位移植是治療雄激素型脫發(fā)非常有效的手段，但如果操作者經(jīng)驗(yàn)不足或者一次移植數(shù)量過大均可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后滿意度，因此了解并發(fā)癥發(fā)生的原因，進(jìn)行針對性防治十分重要。

3.1 毛囊炎和表皮樣囊腫

本文資料的高密度毛囊單位移植后毛囊炎和表皮樣囊腫的發(fā)生率高達(dá)5.81%，是發(fā)生率最高的并發(fā)癥，均發(fā)生在開展此項(xiàng)技術(shù)的早期。長期臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，主要原因是打孔太深，深度超過毛根長度，毛囊單位移植體攜帶的小部分皮膚深陷入孔中所致。另外與分離毛囊單位移植體時切斷了毛囊或者毛根，植入移植體時不慎將移植體反方向插入有關(guān)［1］。為此，我們引進(jìn)德國 Mantis立體顯微鏡，在此顯微鏡下分離毛囊單位，在保障完整的毛囊單位結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的同時，盡可能去除移植體周圍的皮膚和脂肪組織，讓移植體體形“瘦小”［2-3］，并保證植入過程中移植體的頭皮組織微凸出于周圍的頭皮［4］。其次，加強(qiáng)了移植后護(hù)理，建議患者移植后每日使用溫和的嬰兒洗發(fā)水清洗頭皮。采取這兩個預(yù)防措施后，發(fā)生毛囊炎和表皮囊腫明顯減少。

3.2 發(fā)際線輪廓不自然

發(fā)際線是決定面部輪廓的重要標(biāo)志線，本文資料有2例患者發(fā)際線不自然。主要原因是術(shù)者對面部輪廓美學(xué)比例不夠了解，不熟悉男性發(fā)際線形狀;同時對男性脫發(fā)認(rèn)知不足，未考慮到男性脫發(fā)是一漸進(jìn)性發(fā)展過程［5］，為設(shè)計(jì)不合理所致。我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后，再度調(diào)整發(fā)際線時遵循“寧高勿低”的設(shè)計(jì)原則，并結(jié)合考慮年齡、面部黃金比例、毛發(fā)特征、種族、期望值等多方面因素。在術(shù)中設(shè)計(jì)發(fā)際線時，特別注意前額區(qū)的1～3個“突起”以及兩側(cè)的額顳角，并在前緣設(shè)計(jì)不規(guī)則鋸齒狀纖細(xì)毛發(fā)移植［6］。再次手術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，這兩例發(fā)際線自然美觀，患者滿意。

3.3 毛發(fā)生長方向和角度不一致

本文資料毛發(fā)生長方向及角度不自然的發(fā)生率為2.33%。我們考慮主要是移植時未按照原有毛發(fā)生長方向進(jìn)行打孔以及打孔時刀刃與頭皮之間角度過大，沒有注意到顳區(qū)的毛發(fā)緊貼頭皮，與皮膚的射出角大約在20°，以及顳部的毛發(fā)生長方向多變，幾乎每一株毛發(fā)的生長方向均不一致。自2009年起，我們在打孔過程中密切注意鄰近毛發(fā)方向的改變，打孔方向與鄰近毛發(fā)生長基本保持一致。尤其是顳部打孔時打孔刀刃保持傾斜，打孔深度也較其他部位淺0.1～0.2 mm，使移植體置入后不會陷入皮下［7］。技術(shù)改進(jìn)以后，移植的毛發(fā)生長自然，術(shù)區(qū)與非術(shù)區(qū)銜接自然。

3.4 移植后繼發(fā)性脫發(fā)

高密度毛囊單位移植后，有部分年輕患者發(fā)生繼發(fā)性脫發(fā)，這不僅困擾患者也困擾著醫(yī)生。我們分析雄激素型脫發(fā)是一種漸進(jìn)性發(fā)展的皮膚性疾病，移植后年輕男性患者體內(nèi)雄激素水平仍然處于較高水平，促使毛發(fā)進(jìn)一步脫落。為此我們建議術(shù)后患者口服非那雄胺(商品名保法止)片劑，每天1 mg/d連續(xù)服用至少6個月，以后減量至每天0.5 mg/d連續(xù)長期服用，并在術(shù)后10周聯(lián)合外用3%米諾地爾，每天2次［8］。結(jié)果有效預(yù)防了原有毛發(fā)繼續(xù)脫落，提高了術(shù)后毛發(fā)生長率，患者滿意度增加。另外，移植后繼發(fā)性脫發(fā)也可能是因?yàn)樵忻l(fā)部分受損，或者移植部位的頭皮血運(yùn)欠佳的緣故［9］。

3.5 供區(qū)瘢痕顯露

在高密度毛囊單位移植開展早期，移植后患者出現(xiàn)不同程度的瘢痕外露情況，嚴(yán)重影響患者形象，可能原因有:(1)頭皮彈性好，供區(qū)切取頭皮條后張力大，以致術(shù)后愈合不好;(2)術(shù)后局部出血、感染，導(dǎo)致創(chuàng)面裂開;(3)手術(shù)未做分層縫合或者無損傷縫合，并且過早拆線，過早劇烈運(yùn)動［10］。針對此，我們采取的措施包括:(1)術(shù)前對患者(尤其是年輕患者)進(jìn)行詳細(xì)評估，測量患者頭皮彈性。在移植體數(shù)量恒定的情況下，盡可能切取長而窄的頭皮條;(2)在植發(fā)前10個月左右開始指導(dǎo)患者進(jìn)行頭皮按摩(雙手手指交叉，手掌緊貼后枕部頭皮，上下推動頭皮)，增加后枕部頭皮的松弛度，降低術(shù)后瘢痕的發(fā)生［11］。后期采用這些措施后，隨訪發(fā)現(xiàn)患者供區(qū)瘢痕大多呈線性，且隱蔽不易覺察。

毛發(fā)移植作為解決脫發(fā)問題最有效的治療手段，已經(jīng)被越來越多的脫發(fā)患者認(rèn)知和接受。但術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生仍然困擾整形醫(yī)生，同時降低了患者對手術(shù)的滿意度。我們體會，術(shù)前精細(xì)設(shè)計(jì)，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，可有效減少一些并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)患者對毛發(fā)移植的信心，提高毛發(fā)移植療效。

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