楊佳 楊紹俊

(1.濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071；2.空軍青島療養(yǎng)院，266071)

磨牙開髓新進路臨床應用體會

楊佳1楊紹俊2

(1.濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071；2.空軍青島療養(yǎng)院，266071)

目的 評估磨牙開髓新進路的可靠性，探索其優(yōu)點。方法 186顆下頜磨牙，120顆上頜磨牙，牙髓病、尖周病、下牙采用近中及遠中面開髓，上牙采用頰側與舌側面開髓，保留髓室頂進行根管治療。結果 306顆磨牙，通過新進路開髓擴根，尋找根管口容易，可使入口與各根管連成直線通路，擴根操作方便，經1～9年臨床觀察，無一例冠折。結論 上下頜磨牙保留髓室頂進行根管治療，能保留更多的牙體組織，操作方便，療效可靠，避免牙髓治療后冠折，較傳統(tǒng)的去髓頂根管治療有明顯優(yōu)點。

開髓；根管治療術；臨床

保存完整健康的牙列，保留更多的患牙，是患者的愿望，亦是我們口腔醫(yī)師的奮斗目標，其中根管治療質量是提高患牙保存率的重要保證。在根管治療術中，如何正確開髓，順利擴根，保留更多的牙體組織，也是我們口腔醫(yī)師研究探討的重要課題。

筆者近10年來通過對牙髓病、尖周病的治療及牙體外形與髓腔形態(tài)的觀察研究，對磨牙開髓點改進，保留髓室頂，進行根管治療，較傳統(tǒng)的開髓去除髓室頂?shù)母苤委熡忻黠@優(yōu)點，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 276例均為作者2001-02—2010-05臨床治療病例，男114例，女162例；年齡24～78歲。其中有6例3顆牙開髓，18例2顆牙開髓，共306顆牙，分布在16、17、26、27、36、37、38、46、47、48牙位。

1.2 X線檢查 根據(jù)X線根尖片及臨床檢查所見，進一步了解髓角、髓室、髓頂、根管位置關系，結合髓室形態(tài)，髓頂和髓底凸凹程度，根管位置，以便確定開髓進路，擴根操作長度。

1.3 開髓點 上下頜磨牙均為兩點開髓，下頜磨牙：于近中點隙及遠中點隙開髓，根據(jù)根管形態(tài)可向頰、舌向適當擴大呈長圓形，以便頰、舌側根管預備。上頜磨牙：于近中舌尖及頰溝中點開髓，頰溝開髓點可適當向近遠中延伸使之呈長圓形，以便近遠中頰根預備。186顆下頜磨牙，120顆上頜磨牙，牙髓病、尖周病、下牙采用近中及遠中面開髓，上牙采用頰側與舌側面開髓，保留髓室頂進行根管治療。

1.4 髓室頂下方間隙處理 根管充填后，墊底材料稍加壓即可充滿其間隙。老年人髓室增齡性變化髓室頂和髓室底距離很近，此種開髓法更為合適。

1.5 療效檢查 凡經根管治療的牙齒半年至1年無自覺癥狀，可行使咀嚼功能，X線檢查未見根尖病變，原有根尖病變縮小或消失者，均為成功標志。

1.6 典型病例 男，43歲，于2005-11-14來診，主訴：右下后牙疼痛數(shù)日。檢查：48殘冠，47深齲及髓腔，無活力，叩(+)，松動Ⅰ度，48近中阻生，47遠中牙槽骨吸收至根尖1/3。治療：47近遠中點隙開髓，擴根遠中35號，近中30號，封FC捻，同時拔除48，1周后復診，無任何不適，叩(－)，藥捻凈，根充，磷酸鋅水門汀墊底，3MZ350納米樹脂充填，X線片(圖1)。

5年后復查，無任何不適，47叩(－)，X線片(圖2)。

圖1 47兩點開髓充填完成片

圖2 5年后復查全口曲面斷層片(47遠中牙槽骨達根中1/3)

2 結果

306顆病牙，保留髓室頂，通過新進路擴根，能使入口與各根管口連成直線通路，尋找根管口容易，擴根操作方便準確，多數(shù)根管擴至15～40號，均能達到根管充填要求，僅12根管細小未擴，經1～9年臨床觀察，有5例出現(xiàn)竇道，上頜2例，下頜3例，其中1例為47的遠中頰側根管未處理，上述病例經竇道通過術、根尖刮治術或者重新擴根，消毒根充術，追蹤復查，均符合成功標準，無一例冠折。

3 討論

當今對牙髓病、根尖周病多采用根管治療術以提高遠期療效，開髓是根管治療的必備環(huán)節(jié)。成功開髓要達到開髓的基本要求[1]，在治療中以多保留牙體組織為原則，本文采用二點開髓，其優(yōu)點是：既能達到直線進入根管，又保存了髓室頂?shù)墓靶谓Y構，還保留了牙冠頜面形態(tài)，切割牙體組織大大減少，同時也保持了原有的咬合關系，減少牙體折裂機會。

根管口是髓室與根管的交界處或髓室底與根管的移行部[2]，髓腔輪廓與牙體外形大致相似，由于繼發(fā)牙本質形成不均勻，髓室頂、髓室底比髓壁形成多，導致中老年髓腔小，髓室頂與髓室底距離很近，甚至頂?shù)紫噙B，而髓角仍在原位呈H形[3]801，此時，常規(guī)開髓極易磨穿髓底或髓底磨削變形，給探尋根管口增加困難。

磨損隨年齡增加而加重，直至頜面釉質完全磨損，甚至暴露髓角，臨床可見少數(shù)牙冠被磨耗一半，有的髓角根管部位留下細微狹窄不含牙髓組織或為修復性牙本質所代替的痕跡，磨損可使牙髓變性、炎癥、壞死及根尖周炎[4]，這種病例采用二點開髓，保留髓室頂進行根管治療較傳統(tǒng)開髓容易進行。

牙齒結構強度、抗力大小在很大程度上取決于牙本質的數(shù)量、強度及其解剖結構的完整性，如牙尖、嵴和髓室頂?shù)墓靶谓Y構均有重要作用，經過牙髓治療后，牙體脆性增加，易造成牙體劈裂，在傳統(tǒng)的牙髓病、根尖病治療術中，髓室頂?shù)墓靶谓Y構完全破壞喪失，頜面形態(tài)的改變，是形成術后牙折的主要原因之一[3]232。

4 體會

4.1 鉆針選擇 一般用小號球鉆(MAN1-BR-41)開髓，若開髓點釉質存在，則選用小號柱狀金剛砂鉆或裂鉆去除釉質及部分牙本質后，再用球鉆。

4.2 二點開髓優(yōu)點 開髓點入口基本達到與根管連成直線通路，尋找根管口擴根較傳統(tǒng)方法容易，保存大量牙體組織結構，維持咬合平衡，防止術后牙折，效果明顯。

4.3 因人而異 對根管口變異者，要從不同角度尋找入口，本組1例26的遠中頰根管口位于近中頰側根管入口下方。術前X線片可能不能明確開髓點部位，如能配合錐形束CT采取多點開髓，效果更好[5]。

4.4 應用范圍 為保留髓室頂，對深齲及髓者，亦采用二點開髓，近幾年來對年輕患者同樣采用保留髓頂進行牙髓治療，均取得滿意療效。

[1]樊明文，周學東.牙體牙髓病學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：230-234.

[2]皮昕，何三綱.口腔解剖生理學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：30-63.

[3]史俊南.現(xiàn)代口腔內科學[M].北京：高等教育出版社，2000.

[4]鄭麟蕃，張震康.實用口腔科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：38.

Objective To assess the reliability of new ways of access cavity and to explore its advantages.Methods Among 186 mandible molars and120 maxillary molars，with dental pulp disease and periapical disease，the lower teeth were adopted access cavity with mesial-occlusal and distal-occlusal surface，while the upper teeth were adopted access cavity with buccal and lingual surface.Roof of pulp chamber was preserved to carry out root canal therapy.Results 306 molar teeth，modified access cavity is easy to find out the root canal orifice.The entrance and all the root canals were connected to a straight line passage.The operation of widening the root canal is convenient.Through 1-9 years'clinical observation，there was no case of fracture of dental crown.Conclusion Carrying out root canal therapy with preserving roofs of pulp chamber in maxillary molars and mandible molars can preserve more tissues of tooth.It has the advantages of convenient operation，reliable curative effects.It can also avoid the fracture of dental crown after root canal therapy.And it has obvious advantages over the traditional root canal therapy without preserving the roof of pulp chamber.

Molar access cavity；Root canal therapy；Clinical

1005-619X(2012)05-0456-02

2012-02-20)