李學(xué)鋒，殷亞妮，李富軍，盧放根，鄒益友，吳小平

1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化科，湖南 長(zhǎng)沙 410011;2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化科

克羅恩病與腸結(jié)核患者出院后隨訪分析

李學(xué)鋒1，殷亞妮1，李富軍2，盧放根1，鄒益友2，吳小平1

1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化科，湖南 長(zhǎng)沙 410011;2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化科

目的 探討克羅恩病(Crohn’s disease，CD)和腸結(jié)核(intestinal tuberculosis，ITB)患者出院后的病情變化和預(yù)后。方法 選取住院診斷為CD和ITB患者各50例，電話隨訪得到患者出院后進(jìn)一步的診治和疾病預(yù)后等具體資料，并進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 腸結(jié)核隨訪成功34例，平均隨訪(28.77±10.53)個(gè)月，最后確診31例;CD隨訪成功32例，平均隨訪(29.56±14.90)個(gè)月，最后確診32例。腸結(jié)核患者服藥依從性好，平均服藥(13.77±7.06)個(gè)月，已愈29例，復(fù)發(fā)2例。CD患者服藥以5-氨基水楊酸為主，服藥依從性欠佳，平均服藥(15.31 ±11.12)個(gè)月，緩解穩(wěn)定9 例(28.1%)，好轉(zhuǎn)16 例(50.0%)，病情加重7 例(21.9%)，出院后復(fù)發(fā)23例(71.9%)，出院后手術(shù)治療3例(9.4%)。住院期間13例CD手術(shù)患者中，緩解穩(wěn)定6例，好轉(zhuǎn)5例，病情加重2例，短期內(nèi)總體效果優(yōu)于非手術(shù)治療患者。結(jié)論 腸結(jié)核預(yù)后好、復(fù)發(fā)低，應(yīng)指導(dǎo)按療程服藥，加強(qiáng)隨診。CD預(yù)后不佳、復(fù)發(fā)率高，應(yīng)加強(qiáng)出院后隨訪，提高服藥依從性。手術(shù)治療對(duì)部分患者短期緩解穩(wěn)定有益，這可能與CD臨床表型有關(guān)。

克羅恩病;腸結(jié)核;隨訪;預(yù)后

腸結(jié)核(ITB)雖是病因明確的腸道炎癥，但很難獲得特異性的病理學(xué)診斷依據(jù)，目前仍以臨床綜合診斷為主;克羅恩病(CD)是一種病因不明的腸道非特異性炎癥，其診斷需臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡特征、放射學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)綜合診斷［1-3］。CD和ITB都需要長(zhǎng)期服藥、隨診及用藥指導(dǎo)，CD和ITB在住院的短期時(shí)間內(nèi)很難觀察到藥物的療效和驗(yàn)證診斷的正確性，有時(shí)短期內(nèi)的治療有效和癥狀改善甚至有一定迷惑性而引起誤診［4-6］。因此，開(kāi)展CD和ITB出院后的隨訪既有利于進(jìn)一步明確疾病診斷、療效和轉(zhuǎn)歸，又有助于總結(jié)CD和ITB的特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 從我們前期研究建立CD和ITB數(shù)據(jù)庫(kù)(其中CD 130例、ITB 122例)中選取出院12個(gè)月以上的CD和ITB患者各50例作為研究對(duì)象［7-8］。

1.2 研究方法 設(shè)計(jì)CD和ITB電話隨訪調(diào)查表，通過(guò)電話隨訪得到患者出院后進(jìn)一步的診治及預(yù)后等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，先進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，對(duì)各數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)，CD手術(shù)病例和非手術(shù)病例隨訪結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸結(jié)核隨訪結(jié)果 50例ITB電話隨訪成功34例，隨訪率68.0%。31例診斷為腸結(jié)核，3例誤診:1例出院后抗結(jié)核治療3個(gè)月出現(xiàn)腸穿孔于08年9月手術(shù)治療，病理學(xué)診斷:1.腸結(jié)核?2.克羅恩病?手術(shù)后未再服藥，病情穩(wěn)定無(wú)復(fù)發(fā)。1例出院后反復(fù)腹痛、便血，診斷為克羅恩病，按CD治療有效，服藥依從性差，癥狀反復(fù)。1例出院后抗結(jié)核治療4個(gè)月病情加重，最后確診為多發(fā)性骨髓瘤，化療6個(gè)療程，病情穩(wěn)定。31例腸結(jié)核患者電話隨訪情況見(jiàn)表1。

表1 31例腸結(jié)核患者電話隨訪內(nèi)容及結(jié)果Tab 1 Follow-up contents andResultsof 31 ITB patients

2.2 CD患者隨訪情況

2.2.1 CD患者隨訪內(nèi)容及結(jié)果:50例CD電話隨訪成功32例，隨訪率64.0%。32例出院后仍診斷為CD。32例CD患者電話隨訪情況(見(jiàn)表2)。

2.2.2 CD手術(shù)患者隨訪結(jié)果:在隨訪的32例CD患者中，有13例在住院時(shí)手術(shù)治療。出院后出現(xiàn)不同的預(yù)后結(jié)果見(jiàn)表3。

2.2.3 13例住院手術(shù)患者與19例住院非手術(shù)患者隨訪結(jié)果比較:手術(shù)患者的服藥依從性和隨診依從性均明顯低于非手術(shù)患者(P＜0.01;P＜0.05)，而手術(shù)組緩解穩(wěn)定的患者比非手術(shù)組比率有增高趨勢(shì)，復(fù)發(fā)率低于非手術(shù)組見(jiàn)表4。

表2 32例CD患者電話隨訪內(nèi)容及結(jié)果Tab 2 Follow-up contents andResultsof 32 CD patients

3 討論

CD近年來(lái)在結(jié)核病流行的發(fā)展中國(guó)家不斷增多。腸結(jié)核是可治愈的疾病，而CD至今仍無(wú)根治藥物和方法，容易出現(xiàn)狹窄和穿孔等并發(fā)癥［9-10］。因此，對(duì)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及病理學(xué)特點(diǎn)相似、均主要依靠臨床診斷的CD和腸結(jié)核進(jìn)行出院后隨訪追蹤，有利于進(jìn)一步明確臨床診斷的正確性、了解疾病的療效和預(yù)后，同時(shí)又可總結(jié)CD和腸結(jié)核在長(zhǎng)期治療過(guò)程中的演變及鑒別特點(diǎn)，這也是臨床醫(yī)學(xué)的需要。

本研究發(fā)現(xiàn)，在31例最后確診為腸結(jié)核中，29例已治愈，2例明顯好轉(zhuǎn)。說(shuō)明腸結(jié)核是可治愈疾病，同時(shí)醫(yī)囑、指導(dǎo)用藥清楚，患者服藥依從性好也是保障療效的基礎(chǔ)。在隨訪中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題是:(1)患者復(fù)診或門(mén)診復(fù)查的依從性很差，多為間隔3～5個(gè)月復(fù)查1次;(2)服藥療程最短6個(gè)月、最長(zhǎng)31個(gè)月，服藥時(shí)間超過(guò)24個(gè)月的有4例，4例還在服藥的患者中，2例是療程不足，2例療程已超過(guò)24個(gè)月，隨診時(shí)醫(yī)生已告之治愈，偶有輕微腹痛或腹部不適又自服抗結(jié)核藥物，療程不規(guī)范。療程不足容易復(fù)發(fā)，療程過(guò)長(zhǎng)易發(fā)生結(jié)核菌耐藥和毒副作用，應(yīng)引起重視。我國(guó)對(duì)肺結(jié)核診治有嚴(yán)格的管理制度即:全國(guó)實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略落實(shí)肺結(jié)核患者的歸口管理和督導(dǎo)治療管理(DOTS管理)［11］，對(duì)肺外結(jié)核也應(yīng)如此。

表3 13例CD手術(shù)患者出院后隨訪結(jié)果Tab 3 Follow-up contents andResultsof 13 cases of postoperative patients with CD

表4 13例手術(shù)患者與19例非手術(shù)患者隨訪結(jié)果比較Tab 4 Comparison of follow up between opreation group and non operation group

本研究發(fā)現(xiàn)在平均隨訪的30個(gè)月里，CD病情緩解穩(wěn)定9例、好轉(zhuǎn)16例、惡化7例，說(shuō)明CD是一種預(yù)后不佳的難治性疾病。由于病因不清、發(fā)病機(jī)制不明，34.4%的患者訴說(shuō)出院時(shí)醫(yī)生醫(yī)囑不清楚，59.4%的患者服藥依從性差，這都可能是病情反復(fù)復(fù)發(fā)的主要原因?？偨Y(jié)32例隨訪資料發(fā)現(xiàn):(1)出院后90.6%的患者以5-ASA作為維持用藥，聯(lián)合使用激素或免疫抑制劑者5例。無(wú)生物制劑使用者，抗CD藥物使用比較單一，按病情階段對(duì)藥物進(jìn)行升降級(jí)處理病例不多;(2)患者服藥依從性差，CD不能根治且治療效果不佳、治療藥物貴可能是服藥依從性差的主要原因;(3)復(fù)診、隨診依從性差，65.6%的患者不重視隨診;(4)CD復(fù)發(fā)率高，71.9%(23例)的患者出院后復(fù)發(fā)1次或1次以上。

本研究一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)是13例住院手術(shù)患者隨訪中，有6例出院后無(wú)1次復(fù)發(fā)，并且均已停藥，停藥9～55個(gè)月仍保持緩解穩(wěn)定，其中3例手術(shù)治療患者，手術(shù)后未服任何抗CD藥物而穩(wěn)定無(wú)1次復(fù)發(fā);4例手術(shù)后堅(jiān)持或間斷服藥，病情好轉(zhuǎn);2例手術(shù)治療出院后病情惡化，其中1例進(jìn)行了二次手術(shù)。手術(shù)治療組緩解穩(wěn)定率明顯高于非手術(shù)組，且復(fù)發(fā)率低。Sachar等［12］對(duì)34例CD手術(shù)患者的隨訪發(fā)現(xiàn):12例因行B2狹窄亞型的手術(shù)患者在3年內(nèi)均無(wú)復(fù)發(fā)，22例因行B3穿透亞型的手術(shù)患者12例(54.5%)在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。本研究緩解穩(wěn)定者多以梗阻或腫塊致腸腔狹窄原因手術(shù)，與Sachar等的研究結(jié)果相符合。手術(shù)雖然對(duì)CD患者來(lái)說(shuō)是“雙刃劍”，但只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指證，同時(shí)結(jié)合患者的臨床表型選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和方式，對(duì)患者病情的緩解穩(wěn)定可能有幫助?？傊贑D的治療過(guò)程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療的難度，重視病情觀察和區(qū)分不同的疾病轉(zhuǎn)歸，更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療原則［13］。

腸結(jié)核是常見(jiàn)的消化道疾病，醫(yī)生容易趨向性診斷腸結(jié)核或診斷性抗結(jié)核治療。34例住院診斷為腸結(jié)核出院后31例最后診斷為腸結(jié)核，診斷正確性為91.2%，可見(jiàn)在我國(guó)CD患者日益增多的情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)適度調(diào)整診斷思維模式，同時(shí)出院后隨訪、加強(qiáng)復(fù)診是對(duì)CD和腸結(jié)核這類(lèi)以臨床診斷為主而難以鑒別疾病的有用方法。

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Study on the follow up of Crohn’s disease and intestinal tuberculosis

LI Xuefeng1，YIN Yani1，LI Fujun2，LU Fanggen1，ZOU Yiyou2，WU Xiaoping1
1.Department of Gastroenterology，the Xiangya Second Hospital，Central South University，Changsha 410011;2.Department of Gastroenterology，the Xiangya Hospital，Central South University，China

ObjectiveTo study the diagnosis，treatment and prognosis of the post-discharged patients diagnosed Crohn’s disease and intestinal tuberculosis in clinic.Methods50 cases of CD and 50 cases of ITB cases were selected.The detailed material such as the further treatment and its prognosis were obtained through telephone follow-up.Results34 ITB cases were followed up and 31 cases were definitely diagnosed.The average followed up duration was(28.77 ±10.53)months.32 CD cases were followed up and 32 cases were definitely diagnosed.The average followed up duration was(29.56 ±14.90)months.ITB patients had a good drug compliance.The average drug-administration duration was(13.77 ±7.06)months.29 cases were cured and 2 cases relapsed.But the compliance was bad.CD patients took 5-ASA mostly and drug administration compliance was poor.The average drug-administration duration was(15.31 ±11.12)months.9 cases(28.1%)were in steady remission status.16 cases were mend(50.0%).7 cases were deteriorated(21.9%).23 cases(71.9%)were relapsed after discharged.And 3 cases(9.4%)were operated after discharged.In 13 CD surgical patients，6 cases were in steady remission status.5 cases were mend.2 cases were deteriorated.The general effect was better than non-operative patients.ConclusionThe prognosis of intestinal tuberculosis was good and had a low recurrence.Patients should be instructed to take medicine course of treatment and follow up on time.The prognosis of CD was bad and had a high recurrence，patients should be advised to have regular follow-up after discharged to improve drug compliance.Surgical treatment is beneficial for some patients，because it can obtain a short-time remission and stability，which may be associated with clinical phenotypes of the patients.

Crohn’s disease;Intestinal tuberculosis;Follow up;Prognosis

R574.62

A

1006-5709(2012)08-0767-04

2011-12-31

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.024

李學(xué)鋒，博士，副主任醫(yī)師。E-mail:longs9877@yahoo.com.cn

盧放根，教授，博士生導(dǎo)師。E-mail:lufanggenyao@163.com.