楊欣艷，李恕軍，劉 飛，唐玉芬，董麗娟，宋潔菲，張躍鐘，付 蕾，李 娜，盛劍秋

北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100700

急性非靜脈曲張性上消化道出血臨床分析

楊欣艷，李恕軍，劉 飛，唐玉芬，董麗娟，宋潔菲，張躍鐘，付 蕾，李 娜，盛劍秋

北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100700

目的 分析非靜脈曲張性上消化道出血的臨床特征。方法 回顧分析我院消化內(nèi)科2009年1月-2011年12月期間收治的經(jīng)胃鏡證實(shí)的301例非靜脈曲張性上消化道出血病例，分析總結(jié)非靜脈曲張性上消化道出血的常見(jiàn)病因及臨床診治情況。結(jié)果 非靜脈曲張性上消化道出血的常見(jiàn)病因依次為消化性潰瘍、消化道腫瘤、急性胃黏膜病變，內(nèi)科保守治療的有效率為96.35%(290/301)，內(nèi)鏡下止血成功率93.55%(58/62)。結(jié)論 消化性潰瘍是非靜脈曲張性上消化道出血最常見(jiàn)的病因。在消化道出血的救治中，急診內(nèi)鏡、選擇性血管造影以及內(nèi)外科的緊密配合與協(xié)作發(fā)揮著重要作用。

非靜脈曲張性上消化道出血;臨床分析;消化性潰瘍

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上的消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血［1］。上消化道大出血是臨床急癥，需迅速明確診斷、盡快采取有效的止血措施以挽救患者生命。本文回顧性分析了我院2009年1月-2011年12月所收治的ANVUGIB的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組301例患者，男206例，女95例，年齡15～90歲，中位年齡53.89歲。所有患者均經(jīng)胃鏡檢查排除食管、胃底靜脈曲張，排除口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動(dòng)物血等)引起糞便發(fā)黑。均為首次發(fā)生上消化道出血患者。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均不同程度地出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周?chē)h(huán)衰竭征象，符合急性上消化道出血的診斷。黑便224例(成形黑便或柏油樣便，量數(shù)10～1000 g)，嘔血103例(嘔血量從數(shù)毫升到1500 mL)。其中有60例患者同時(shí)存在嘔血、黑便。病程從3 h～20余年。血紅蛋白低于7 g/L 者 43 例(43/301，14.29%)，7 ～10 g/L者99例(99/301，32.89%)，＞10 g/L至基本正常者159 例(159/301，52.82%)，血壓低于 90/60 mmHg者22例(7.31%，22/301)。出血前有明顯誘因99例，其中服用非甾體類(lèi)藥物53例，飲酒10例，服用抗血小板類(lèi)藥物5例，服用激素6例，其他服用感冒藥物3例、劇烈嘔吐1例、勞累8例、進(jìn)食粗糙刺激性食物8例、患尿毒癥1例、暴飲暴食1例、誤服酸性液體1例、口服抗菌素1例、血小板減少1例。

1.3 檢查方法及設(shè)備 采用OLYMPUS公司 GIFQ260J型胃鏡，GE公司的LVC PLUS血管造影機(jī)，止血鉗及鈦夾。

2 結(jié)果

2.1 病情嚴(yán)重程度分級(jí) 根據(jù)2009年制定的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》的上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)［1］。輕度159例，中度99例，重度43例。

2.2 胃鏡檢查時(shí)機(jī) 患者如有循環(huán)衰竭征象者，如心率 ＞120 次/min，收縮壓 ＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或基礎(chǔ)收縮壓降低＞30 mmHg、血紅蛋白＜50 g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。本組所有患者在出血后4～48 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

2.3 急性非靜脈曲張性上消化道出血病因 301例患者均行胃鏡檢查，有260例患者于第一次胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病變，陽(yáng)性檢出率86.38%(260/301)，另有41例患者胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血灶。發(fā)現(xiàn)的病變主要有消化性潰瘍、胃癌、急性胃黏膜病變等(見(jiàn)表1)。

表1 急性非靜脈曲張性上消化道出血Tab 1 Etiologies of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

2.4 不同年齡急性非靜脈曲張性上消化道出血原因

將患者分為青年組、中年組和老年組。各年齡組均以消化性潰瘍?yōu)槭滓∫?213/301，70.76%)，其次是消化道腫瘤，尤其是60歲以上的老年組患者，胃癌所致上消化道出血為19例，在該組中占16.81%;其他常見(jiàn)病因依次為急性胃黏膜病變(15/301，4.98%)和賁門(mén)黏膜撕裂(12/301，3.99%)。這與文獻(xiàn)報(bào)道的上消化道出血常見(jiàn)病因基本相符［3］(見(jiàn)表1)。

2.5 內(nèi)鏡下止血治療情況 62例(62/301，20.60%)患者行胃鏡檢查時(shí)有活動(dòng)性出血，噴灑藥物包括冰鹽水及去甲腎上腺素20例、血凝酶33例、APC治療2例、止血鉗5例、鈦夾9例、注射組織膠14例。有8例因潰瘍面較大或不除外Dieulafoy’s潰瘍，采用局部噴灑冰鹽水、去甲腎上腺素及血凝酶后仍未能止血，最后在局部活躍性出血部位予鈦夾夾閉并周?chē)つは伦⑸浣M織膠封閉，最終止血成功。另有4例十二指腸潰瘍出血量較大，胃鏡下止血失敗，之后行急診選擇性血管造影并栓塞治療后止血成功。內(nèi)鏡下止血成功率93.55%(58/62)。

2.6 內(nèi)科保守治療措施 除上述內(nèi)鏡下止血措施外，主要包括輸血、補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療，質(zhì)子泵抑制劑等抑酸藥物、止血藥物、胃黏膜保護(hù)劑、生長(zhǎng)抑素等藥物治療?；颊咻斞?00～1500 mL。

2.7 治療療效 大多患者均經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)，有效率為96.35%(290/301)。在301例患者中，有11例行擇期手術(shù)治療，其中8例胃癌、1例幽門(mén)管潰瘍、1例胃間質(zhì)瘤、1例十二指腸間質(zhì)瘤。

2.8 隨訪情況 隨訪6～36個(gè)月，重度出血患者中有8例死亡，均為消化道腫瘤。6例死于腫瘤破潰導(dǎo)致的上消化道大出血(其中2例死于本次住院期間，另外4例死于隨訪的6～12月內(nèi))，2例于本次住院期間死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的呼吸循環(huán)衰竭。

3 討論

上消化道出血與患者性別有一定關(guān)系，男性出血的危險(xiǎn)性顯著高于女性。本組資料男性多于女性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［2］。這可能與男性有許多不良嗜好如吸煙、飲酒、不良飲食習(xí)慣等有關(guān)。上消化道出血與患者年齡關(guān)系密切，年齡越大，出血的危險(xiǎn)性越大，出血的程度越重。這可能與老年人存在一定程度的動(dòng)脈硬化、血管舒縮功能不良和凝血機(jī)制障礙有關(guān)［3］。

文獻(xiàn)報(bào)道，ANVUGIB最常見(jiàn)的原因是消化性潰瘍，約占50%，其次為急性胃黏膜病變和胃癌，三者占上消化道出血病因的80% ～90%［3］。本組資料顯示，ANVUGIB最常見(jiàn)的病因亦為消化性潰瘍，但位于第二位的病因則是消化道腫瘤。

在年齡分布上，各組均以消化性潰瘍?yōu)槭滓∫颉Ｇ嗄杲M賁門(mén)黏膜撕裂的發(fā)病比例高于其他年齡組，考慮與該年齡段人群飲酒習(xí)慣導(dǎo)致劇烈嘔吐有關(guān)。老年組消化道腫瘤的發(fā)病比例明顯高于其他各組(70.37%，19/27)，因此在臨床工作中，對(duì)于60歲以上消化道出血患者，除考慮消化性潰瘍這一最常見(jiàn)的病因外，要高度警惕消化道腫瘤的可能。本組資料顯示，ANVUGIB最常見(jiàn)的誘因是服用非甾體抗炎藥物，其次是飲酒和飲食、勞累等因素。這與非甾體抗炎藥不僅直接損害胃腸道黏膜，且抑制前列腺素合成，導(dǎo)致胃黏膜屏障破壞、形成潰瘍有關(guān)，這也是老年人發(fā)生消化性潰瘍并出血的常見(jiàn)誘因［4］，本組中有 30例(26.55%，30/113)老年患者因服用非甾體抗炎藥物導(dǎo)致消化道出血。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對(duì)于那些因心腦血管疾患需長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的老年患者，既往曾有消化道出血病史或目前存在活動(dòng)性潰瘍者，推薦服用質(zhì)子泵抑制劑治療，必要時(shí)予小劑量質(zhì)子泵抑制劑維持治療，以預(yù)防上消化道出血的發(fā)生［5］。胃鏡檢查應(yīng)盡早在出血后24～48 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，大部分上消化道出血的病因及部位可以得到診斷并且可以進(jìn)行內(nèi)鏡下止血［1］。近期的國(guó)外文獻(xiàn)則建議在出血發(fā)生24 h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查［6］。內(nèi)鏡下止血的主要治療方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血［1-3，6］。本組胃鏡檢查總體診斷率 86.38%(260/301)，內(nèi)鏡下止血成功率93.55%(58/62)，67例次采取局部噴灑或注射藥物、7例應(yīng)用熱凝止血、9例用鈦夾，其中有8例患者同時(shí)應(yīng)用上述3種止血措施中的多種方法，最終止血成功。我們的體會(huì)是:(1)對(duì)于那些比較彌漫的、片狀出血，可予血凝酶、去甲腎上腺素等藥物局部噴灑和注射;對(duì)于明確的小片狀或顯示很清晰的點(diǎn)狀出血性病變，可予氬離子凝固術(shù)、止血鉗電凝治療;對(duì)于小血管顯露的搏動(dòng)性出血，可采取先用鈦夾準(zhǔn)確夾閉其根部，然后再在其周?chē)つは伦⑸浣M織膠、血凝酶等方法達(dá)到止血的效果。而對(duì)于較大的血管性出血或出血部位顯示欠清晰者，局部血管內(nèi)或黏膜下注射組織膠封閉往往可達(dá)到止血的效果。(2)當(dāng)出血量較大、內(nèi)鏡下視野不清或內(nèi)鏡檢查陰性且仍有活動(dòng)性出血者，安排急診選擇性動(dòng)脈造影，大部分活動(dòng)性出血可見(jiàn)到造影劑溢出的直接證據(jù)，對(duì)于檢查中無(wú)活動(dòng)性出血者，也可發(fā)現(xiàn)局部血管瘤樣擴(kuò)張、腫瘤血管團(tuán)狀分布等間接證據(jù)，可行血管栓塞、血管內(nèi)灌注縮血管藥物等介入止血措施，一部分患者可達(dá)到止血的效果，即便不能治愈出血，也可為下一步的外科手術(shù)創(chuàng)造必要的條件。(3)對(duì)慢性不明原因出血［7］或少量出血者，可考慮小腸鏡檢查;對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。在搶救急性上消化道大出血的過(guò)程中，我們多次與外科密切配合，行術(shù)中急診內(nèi)鏡檢查，明確出血部位，為外科手術(shù)成功切除病變爭(zhēng)取了時(shí)間。

患者的預(yù)后與其自身的基礎(chǔ)疾病、出血的嚴(yán)重程度、急診內(nèi)鏡及選擇性血管造影等選擇的時(shí)機(jī)、內(nèi)鏡下止血措施選擇是否得當(dāng)、有效等因素密切相關(guān)。本組301例患者中，輕中度出血的患者內(nèi)科保守治療及內(nèi)鏡下止血均取得很好的止血效果，重度出血的患者中有4例行急診選擇性血管造影檢查并栓塞后止血成功。在6～36個(gè)月的隨訪中，有8例患者死亡，其中6例死于腫瘤破潰出血，2例死亡腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。

總之，在臨床工作中，對(duì)上消化道出血患者，應(yīng)根據(jù)其年齡因素、有無(wú)服用非甾體抗炎藥等誘因、有無(wú)全身系統(tǒng)性疾患，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)，從最常見(jiàn)的病因出發(fā)安排檢查。合理選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及采取有效的止血措施，可大大提高內(nèi)鏡檢查的陽(yáng)性檢出率及提高止血成功率。急診內(nèi)鏡和選擇性血管造影的緊密配合、內(nèi)外科的團(tuán)結(jié)協(xié)作，也是救治成功的關(guān)鍵。

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Clinical characteristics analysis of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

YANG Xinyan，LI Shujun，LIU Fei，TANG Yufen，DONG Lijuan，SONG Jiefei，ZHANG Yuezhong，F(xiàn)U Lei，LI Na，SHENG Jianqiu
Department of Gastroenterology，the Military General Hospital of Beijing PLA，Beijing 100700，China

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.Methods301 cases of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，which were verified by endoscopy，were retrospectively analyzed.All of these cases were treated in department of gastroenterology，Military General Hospital of Beijing from Jan.2009 to Dec.2011.The common causes and treatment of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding were summarized.ResultsThe common causes of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding were peptic ulcer，gastrointestinal tumor and acute gastric mucosal lesion.The effective rate with efficiency of medical therapy was 96.35%(290/301)，the success rate of endoscopic hemostasis was 93.55%(58/62).ConclusionPeptic ulcer is the most common cause of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.It is very important for hemostasis with endoscopy，selective arteriography and combined with surgery.

Non-variceal upper gastrointestinal bleeding;Clinical analysis;Peptic ulcer

R573.2

A

1006-5709(2012)08-0727-03

2012-07-10

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.012

盛劍秋，E-mail:jianqiu@263.net