范開(kāi)華 ，張育勤，景 莉，劉新鳳

(1.中國(guó)人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610083; 2.中國(guó)人民解放軍成都軍區(qū)77110部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，四川 成都 610083)

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)，落實(shí)責(zé)任制度，提升醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)，我院于2009年下半年制定并開(kāi)始執(zhí)行《醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》。該標(biāo)準(zhǔn)與被考核科室獎(jiǎng)金掛勾，每月定期召開(kāi)質(zhì)量考核例會(huì)，通報(bào)上月的考核情況，并確定處罰及獎(jiǎng)勵(lì)的科室。該標(biāo)準(zhǔn)中涉及合理用藥管理共27條，從2009年11月到2010年12月的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，通過(guò)實(shí)施質(zhì)量考核，門(mén)診處方質(zhì)量和醫(yī)囑合理用藥質(zhì)量有了穩(wěn)步提高。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以月為單位審核2009年11月至2010年12月醫(yī)院所有門(mén)診處方共計(jì)322 243張，以及部分住院患者用藥醫(yī)囑。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

包括門(mén)診處方合格率和用藥醫(yī)囑質(zhì)量。門(mén)診處方審核是一項(xiàng)日常性工作，臨床藥師按照處方管理的相關(guān)要求逐一審查，將不合理處方篩選出來(lái)，并記錄不合理原因，每月初匯總分析上月的總體情況，計(jì)算總體合格率，并對(duì)未及時(shí)糾正或嚴(yán)重違反《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量管理規(guī)范》(試行)及《醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》的處方開(kāi)具科室進(jìn)行扣分懲罰[1]。根據(jù)患者的現(xiàn)病史、既往病史、本次入院的癥狀實(shí)驗(yàn)室及檢查報(bào)告單等對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行人工審查，確定不合理用藥醫(yī)囑。對(duì)不合理用藥醫(yī)囑采用處方自動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)PASS進(jìn)行初步篩查[2]，將PASS系統(tǒng)中警示色顯示為黑色和紅色。黑色表示該條醫(yī)囑藥物的使用或使用方式對(duì)于該患者在醫(yī)學(xué)理論上是被禁止的，如果使用將會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生，提示應(yīng)引起醫(yī)師或藥師的嚴(yán)格關(guān)注;紅色表示該條醫(yī)囑藥物的使用或使用方式對(duì)于該患者可能發(fā)生較嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)事件，提示應(yīng)引起醫(yī)師或藥師的高度關(guān)注。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)診處方總體情況

審查2009年11月至2010年12月門(mén)診處方322 243張，平均處方合格率92.6%。見(jiàn)表1。

表1 2009年11月至2010年12月我院門(mén)診處方總體情況

2.2 門(mén)診不合理處方的類(lèi)型、處理方法及質(zhì)量考核指標(biāo)

門(mén)診出現(xiàn)不合理處方的原因很多，按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》(試行)可將門(mén)診不合理處方分為不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方。同時(shí)，結(jié)合我院實(shí)際情況制訂了門(mén)診處方管理的細(xì)則，見(jiàn)表2。

2.3 門(mén)診處方審查結(jié)果

由圖1數(shù)據(jù)可以看出，2009年11月實(shí)施質(zhì)量考核后處方合格率不但沒(méi)有下降，反而有了穩(wěn)步提高。到2010年10，11，12月，處方合格率已由質(zhì)量考核實(shí)施之初2009年11月的84.1%，逐步提高并穩(wěn)定在95.7%左右，但與同級(jí)別醫(yī)院報(bào)道的處方合格率99.3%相比還有較大的差距[3]。

2.4 用藥醫(yī)囑審查質(zhì)量考核指標(biāo)及結(jié)果

住院患者用藥醫(yī)囑質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)則見(jiàn)表3。通過(guò)執(zhí)行質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格實(shí)施扣分懲罰制度，加強(qiáng)了臨床醫(yī)師用藥的規(guī)范性，大大減少了藥品配伍禁忌、給藥劑量過(guò)大、給藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、重復(fù)用藥、給藥途徑錯(cuò)誤等不合理用藥情況，達(dá)到扣分標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重錯(cuò)誤醫(yī)囑也大大減少。圖2直觀地顯示了2009年11月至2010年12月全院所有臨床科室用藥醫(yī)囑扣分情況的變化趨勢(shì)。

表2 《醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于門(mén)診處方管理的細(xì)則

表3 《醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于用藥醫(yī)囑管理的細(xì)則

圖1 2009年11月至2010年12月門(mén)診處方審查結(jié)果

圖2 2009年11月至2010年12月臨床科室用藥醫(yī)囑扣分情況

2.5 不合理用藥醫(yī)囑類(lèi)型及點(diǎn)評(píng)舉例

2.5.1 不規(guī)范處方

未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物。部分病例用藥不但沒(méi)有說(shuō)明用藥原因，而且還忽視藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果。如1例上呼吸道感染患者，入院后給予經(jīng)驗(yàn)使用注射用阿莫西林克拉維酸鉀，痰培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，將藥物更換為注射用哌拉西林舒巴坦。但該患者痰培養(yǎng)細(xì)菌是產(chǎn)酸克雷伯菌，藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀的最終抑菌濃度(MIC)≤8，對(duì)哌拉西林舒巴坦的 MIC≤16。說(shuō)明經(jīng)驗(yàn)用藥的選擇與藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果是相符的，因此不需更換藥物。

又如1例男性患者，78歲，診斷為肺癌晚期骨轉(zhuǎn)移、左側(cè)胸腔積液、慢性支氣管炎。因陣發(fā)性咳嗽，咳白色泡沫痰，間斷性痰中帶血，低熱，體溫37～38.5℃。體格檢查示神清，口唇、肢端無(wú)紫紺;雙肺叩診呈過(guò)清音，左下肺呼吸音低，未聞及干濕性羅音;雙下肢中度水腫。X線胸部攝片示左下肺團(tuán)塊狀密度增高影。入院后給予經(jīng)驗(yàn)使用頭孢哌酮舒巴坦2.0 g靜脈滴注，每日2次。痰培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)為大腸埃希菌、超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽(yáng)性。臨床醫(yī)師認(rèn)為單用頭孢哌酮舒巴坦治療效果差，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，于是加用去甲萬(wàn)古霉素0.4 g靜脈滴注，每日2次?？咕幬锫?lián)用的原則是聯(lián)用藥物時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物，去甲萬(wàn)古霉素抗菌譜窄，只對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有較強(qiáng)的作用，對(duì)革蘭陰性菌無(wú)效，故頭孢哌酮舒巴坦與去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)用，針對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌屬于不合理聯(lián)用抗菌藥物。

再如1例63歲男性肝癌患者，行肝動(dòng)脈部分栓塞及化學(xué)治療藥物灌注術(shù)，術(shù)前2 d即開(kāi)始給予帕珠沙星0.3 g、靜脈滴注、每日2次預(yù)防感染，直到藥師審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)干預(yù)時(shí)，已連續(xù)用藥達(dá)25 d。針對(duì)此病例，藥師提示醫(yī)師，在我國(guó)氟喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)大腸桿菌的耐藥率已達(dá)50% ～70%[4]，并且易在同類(lèi)藥物中產(chǎn)生交叉耐藥，故在預(yù)防用藥中沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。衛(wèi)生部38號(hào)文件明確指出，必須克服盲目濫用喹諾酮類(lèi)藥物現(xiàn)象，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物應(yīng)作為感染指征明確的治療用藥。濫用氟喹諾酮類(lèi)作為預(yù)防用藥，只能促使致病菌對(duì)該類(lèi)藥物的耐藥率迅速攀升，使其使用壽命縮短。該患者術(shù)后沒(méi)有任何感染征象，體溫、血常規(guī)檢查均正常，連續(xù)抗感染治療沒(méi)有必要，反而極易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

2.5.2 不適宜處方

診斷與用藥不適宜。1例女性患者，46歲，診斷為孢子絲菌病，給予5%葡萄糖注射液250 mL+丹紅注射液30 mL靜脈滴注、每日1次。藥師審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)予以干預(yù)。孢子絲菌病為申克孢子絲菌(雙相真菌)所致的一種較常見(jiàn)皮膚深部真菌病，其治療主要是針對(duì)孢子絲菌感染。丹紅注射液主要成分為丹參、紅花，具有活血化瘀、通脈舒絡(luò)的功能，并不適用于孢子絲菌病。

2.5.3 超常處方

重復(fù)用藥:包括相同藥物的重復(fù)使用和相同治療目的的藥物重復(fù)使用。如1例患者因指、趾甲真菌病，給予伊曲康唑膠囊+氟康唑片。甲真菌病是由皮膚癬菌、霉菌及酵母菌等真菌引起的甲病變。伊曲康唑?yàn)樾乱淮鷱V譜強(qiáng)效三唑類(lèi)合成抗真菌藥，對(duì)皮膚癬菌、霉菌及酵母菌等真菌有抗菌活性，是治療甲真菌病的首選藥物。氟康唑同屬咪唑類(lèi)抗真菌藥，作用機(jī)制與伊曲康唑相同，其對(duì)念珠菌作用優(yōu)于伊曲康唑。但對(duì)甲真菌病患者聯(lián)用兩個(gè)二線藥屬重復(fù)用藥，不但增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還增加了不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)加速耐藥菌的產(chǎn)生。

超說(shuō)明書(shū)用藥:如1例男性患兒，3歲零1個(gè)月，診斷為室間隔缺損，給予左氧氟沙星分散片0.1 g，口服，每日2次。左氧氟沙星為含氟藥物，可損害幼年動(dòng)物的軟骨，造成承重關(guān)節(jié)面損傷和糜爛，遠(yuǎn)期會(huì)影響骨的代謝和發(fā)育，未成年兒童應(yīng)禁忌應(yīng)用。

3 討論

3.1 不合格處方率

我院實(shí)施質(zhì)量考核一段時(shí)間后，門(mén)診處方的合格率有了大幅度提高，由84.12%提高到了94.5%左右，但是離全部合格仍有差距。分析發(fā)現(xiàn)，這5%的出錯(cuò)率主要表現(xiàn)為診斷與用藥不符，未按照說(shuō)明書(shū)使用藥品，超時(shí)間、超適應(yīng)證用藥，違反藥品禁忌證使用藥物等。提示臨床醫(yī)師對(duì)某些藥品的用法用量及適應(yīng)證不清楚。質(zhì)量考核實(shí)施后很大程度上避免了粗心大意等錯(cuò)誤的出現(xiàn)，臨床醫(yī)師的責(zé)任心有了提高，但突出問(wèn)題表現(xiàn)在診斷經(jīng)驗(yàn)的不足以及藥物相關(guān)知識(shí)的欠缺。

3.2 嚴(yán)重違反用藥原則的醫(yī)囑

PASS處方自動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可對(duì)醫(yī)師所開(kāi)的醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果以不同警示色的方式顯示在每一條醫(yī)囑前。該系統(tǒng)對(duì)監(jiān)督合理用藥起了很重要的作用，但也有不足之處，如假陽(yáng)性需要臨床醫(yī)師和藥師對(duì)這類(lèi)警告提示做出人工判斷。在判斷過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)臨床醫(yī)師缺乏相關(guān)合理用藥經(jīng)驗(yàn)，忽視系統(tǒng)警告。

3.3 關(guān)于加強(qiáng)藥物合理應(yīng)用的建議

國(guó)家重視、健全政策是關(guān)鍵:國(guó)家應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”。改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，逐步取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售藥品加成。建立更加公平、合理的分配制度，調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極性。采取績(jī)效考核的方式，優(yōu)勞優(yōu)得、按勞付酬;同時(shí)，將科研教學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)崗位作為分配的參考，適當(dāng)增加醫(yī)師的診斷費(fèi)用，從根本上杜絕“長(zhǎng)處方”“大處方”。改革醫(yī)保預(yù)付制、推進(jìn)住院?jiǎn)尾》N付費(fèi)。目前，國(guó)內(nèi)多采用基于成本償付的后付制(按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi))方式，這種機(jī)制容易誘導(dǎo)引起過(guò)度診療，導(dǎo)致非適度醫(yī)療和醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。預(yù)付制和單病種付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)在于醫(yī)院能夠得到較合理的醫(yī)療資源消耗補(bǔ)償，提高服務(wù)效率和質(zhì)量，加強(qiáng)內(nèi)部管理，確定最合理的診療流程，自覺(jué)控制費(fèi)用，降低藥費(fèi)比，促使醫(yī)務(wù)工作者選用性價(jià)比更高的藥品。同時(shí)，通過(guò)醫(yī)院支付方式改革也可促進(jìn)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)換補(bǔ)償機(jī)制，走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困境。

行政干預(yù)、質(zhì)量考核是手段:合理用藥考核作為醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量考核的重要組成部分，受到了所有醫(yī)務(wù)人員特別是臨床醫(yī)師和藥師的高度重視。醫(yī)院由藥劑科負(fù)責(zé)組建了處方點(diǎn)評(píng)工作小組和用藥醫(yī)囑審核工作小組，小組成員由具有高級(jí)職稱(chēng)的臨床藥師組成，主要負(fù)責(zé)實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)囑審查工作;定期組織醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí);定期針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和討論，對(duì)臨床合理用藥進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo);及時(shí)解決臨床科室在合理用藥方面遇到的技術(shù)問(wèn)題。通過(guò)行政干預(yù)，能有效促進(jìn)臨床合理用藥、降低不合理處方發(fā)生率，同時(shí)也促進(jìn)藥師自身業(yè)務(wù)水平的提高。

道德教育、職業(yè)操守是根本:應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，自覺(jué)抵制行業(yè)不正之風(fēng)，使醫(yī)務(wù)人員做到恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德是根本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容，認(rèn)真貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，樹(shù)立忠于職守，盡職盡責(zé)，全心全意為人民服務(wù)的敬業(yè)精神。

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