袁 倩 湯少梁

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210046

國家實(shí)施基本藥物制度后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“零差率”銷售，由于受到醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備的限制，以前依靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”來維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的格局不復(fù)存在，從而給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)帶來了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。因此，政府與社會采取積極的補(bǔ)償措施就成了保證基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長久穩(wěn)定實(shí)施的關(guān)鍵。筆者廣泛搜集資料，進(jìn)行分析比較，根據(jù)補(bǔ)償模式的不同歸納總結(jié)，分析利弊，并借鑒國內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)以求建立支持基本藥物制度長期有效實(shí)施的補(bǔ)償機(jī)制。同時，提出了多方制衡、動態(tài)監(jiān)管的觀點(diǎn)，是本文的創(chuàng)新之處。

1 基本藥物制度補(bǔ)償模式的比較分析

在基本藥物制度的實(shí)際補(bǔ)償過程中，各省、市根據(jù)自己的實(shí)際情況發(fā)布了相關(guān)文件，采取了相關(guān)措施，并在實(shí)施的過程中相互借鑒，取得了較好的成效。目前我國關(guān)于基本藥物制度主要有四類補(bǔ)償模式，分別是政府全額補(bǔ)貼模式、多渠道、多頭補(bǔ)償模式、以獎代補(bǔ)模式和收支兩條線管理模式。

1.1 政府全額補(bǔ)貼模式

在補(bǔ)償方面，對核定的經(jīng)常性收入不足以彌補(bǔ)核定的經(jīng)常性支出的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，差額部分由政府統(tǒng)籌財力予以足額安排。安徽省還在此基礎(chǔ)上對一體化管理的行政村衛(wèi)生室承擔(dān)藥品“零差率”銷售，按戶籍人口數(shù)每1 200 人每年8 000 元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助[1]，建立起長效的補(bǔ)償機(jī)制。

政府全額補(bǔ)貼模式體現(xiàn)了基本醫(yī)療服務(wù)和基本藥物的公益性與政府主導(dǎo)性，政府的大力支持可以保證基本藥物制度的深入實(shí)施，但是政府全額補(bǔ)貼難免會造成政府的財政壓力過大，進(jìn)而影響政府投入的連貫性。

1.2 多渠道、多頭補(bǔ)償模式

多渠道、多頭補(bǔ)償模式主要是以財政和醫(yī)?；馂橹?，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、藥事補(bǔ)償以及風(fēng)險基金和社會捐助等為輔的多頭補(bǔ)償機(jī)制。天津、四川、山東、遼寧等地方是多渠道、多頭補(bǔ)償模式的代表。天津市衛(wèi)生局和財政部門共同開展了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效評估工作，加強(qiáng)管理，提高效率，降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營成本，來消化掉原來的部分灰色收入；將不合法的黑色收入堅(jiān)決剔除，保證基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的陽光運(yùn)行，保護(hù)廣大居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和使用基本藥物的積極性[2]。天津市財政部門和衛(wèi)生局建立了資金預(yù)算制、規(guī)范補(bǔ)助資金撥放流程，對于基本藥物制度“零差率”銷售減少的15%的藥品收入，由財政和醫(yī)保基金共同支付。遼寧省建立醫(yī)療保障資金補(bǔ)助、公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)報銷比例和醫(yī)療費(fèi)用報銷比例相結(jié)合的多渠道補(bǔ)償機(jī)制保障基本藥物制度的實(shí)施。

多渠道、多頭補(bǔ)償模式拓寬了基本醫(yī)療服務(wù)和基本藥物制度的補(bǔ)償渠道，調(diào)動社會各種資源共同補(bǔ)償，大大降低了政府的財政壓力，間接保證了政府財政投入的連貫性?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物“零差率”銷售，藥價大幅下降，節(jié)約了大量的醫(yī)?；?，通過醫(yī)?；鹧a(bǔ)償方式的加入，使得補(bǔ)償水平顯著提高。但是通過醫(yī)?；饋硌a(bǔ)償?shù)哪Ｊ揭恢币詠硪矀涫軤幾h，認(rèn)為會加大籌資負(fù)擔(dān)，而且醫(yī)?；鸬膿芊艖?yīng)該按人頭和服務(wù)質(zhì)量來投入，直接撥給醫(yī)療機(jī)構(gòu)會導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率的降低。

1.3 收支兩條線管理補(bǔ)償模式

收支兩條線管理是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全部收入上繳財政專戶，其全部支出納入政府部門的預(yù)算管理，工作人員的待遇、藥品“零差率”銷售的補(bǔ)償均由財政予以保證。實(shí)施這種補(bǔ)償方式的目的主要是為了切斷基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支之間的聯(lián)系，避免趨利行為。實(shí)施這種補(bǔ)償模式的代表主要有江蘇、上海和北京等地區(qū)。實(shí)施收支兩條線管理補(bǔ)償模式的地區(qū)，政府的衛(wèi)生投入明顯增加，包括人力和財力的投入，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營效率也得以提高。不少地區(qū)還進(jìn)行了制度創(chuàng)新，如上海市長寧區(qū)嚴(yán)格預(yù)算，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床檢驗(yàn)外包出去，并且與醫(yī)院合作，提高效率，降低運(yùn)營成本[3]。

收支兩條線管理切斷了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入和支出之間的聯(lián)系，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療服務(wù)。同時，通過收支兩條線補(bǔ)償辦法之后，筆者發(fā)現(xiàn)政府對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入明顯增加，包括人力和財力的增加，醫(yī)療服務(wù)的效率也有所提高[3]。實(shí)行收支兩條線管理以后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員收入由人事、財政根據(jù)原有的工資水平進(jìn)行增長，并要求保持逐年增長。但是這一實(shí)施方案對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營效率影響不穩(wěn)定，主要表現(xiàn)在不同業(yè)務(wù)量的機(jī)構(gòu)效率不同。原先業(yè)務(wù)量好的機(jī)構(gòu)人員待遇隨著業(yè)務(wù)量的增長而增長，但是采取此種補(bǔ)償方式后，人員待遇的年增長率跟不上業(yè)務(wù)量的增長率，導(dǎo)致人員消極，不利于基本藥物制度的實(shí)施。而業(yè)務(wù)量原本不太好、收入偏低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開始依靠財政兜底這一大樹，“坐”、“等”、“靠”、“要”情緒滋生，嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新和創(chuàng)收的積極性。而且由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入中的政府投入取決于政府的財政能力，各地政府財政能力的差異會造成投入標(biāo)準(zhǔn)的不一致，進(jìn)而影響基本醫(yī)療服務(wù)和基本藥物制度的公平性。

1.4 以獎代補(bǔ)模式

以獎代補(bǔ)模式的獎補(bǔ)資金按照“突出改革、轉(zhuǎn)變機(jī)制、注重實(shí)效、鼓勵先進(jìn)”的原則分配，要求統(tǒng)籌中央和地方財政獎補(bǔ)基金行收支差額。獎補(bǔ)資金按照各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施情況和綜合改革情況、地方財力和服務(wù)人口等因素進(jìn)行分配。云南省按照服務(wù)人口和區(qū)域采取以獎代補(bǔ)的方式，對綜合改革后的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出給予補(bǔ)助。湖南省某縣市區(qū)獎補(bǔ)資金分配額=待分配獎補(bǔ)資金總額×[該縣市區(qū)指標(biāo)考核得分×該縣市區(qū)工作難度系數(shù)/∑（各縣市區(qū)指標(biāo)考核得分×各縣市區(qū)工作難度系數(shù)）][4]，考核的標(biāo)準(zhǔn)按國務(wù)院醫(yī)改辦對于各地的考核評估結(jié)果確定。

以獎代補(bǔ)模式是一種獎懲分明的模式，可以有效地擯除基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中原有的不合理的黑色和灰色收入，保護(hù)群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和使用基本藥物的積極性，但是也有明顯的弊端，例如獎補(bǔ)資金的不足或不到位，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員擔(dān)憂待遇無法保證，這勢必會影響他們對于工作的積極性和投入度。

2 國際先進(jìn)國家和我國港臺地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

國外大多數(shù)國家對基本藥物的補(bǔ)償主要是通過對藥品的定價和對制藥企業(yè)的補(bǔ)償來實(shí)現(xiàn)的，而對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零差率”銷售或免費(fèi)提供基本藥物的補(bǔ)償一般包含在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償中[5]。日本政府根據(jù)實(shí)際的市場價格，實(shí)行動態(tài)政府定價的政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售商、第三方支付機(jī)構(gòu)按政府制訂的零售價執(zhí)行藥品銷售，政府不考慮他們的采購價格，這樣各個機(jī)構(gòu)就會加大藥品采購時的議價力度，盡可能壓低采購價以獲得利潤空間。當(dāng)然，政府會持續(xù)動態(tài)地調(diào)查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購價格并動態(tài)調(diào)整政府定價，以使得政府定價和市場價格基本一致。香港地區(qū)由特區(qū)政府全額補(bǔ)貼轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣餐度?，通過增加政府投入、社會醫(yī)療保險、個人或商業(yè)保險共付來補(bǔ)償[6-7]。國外先進(jìn)國家以及我國港臺地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對較好，補(bǔ)償機(jī)制較完善，對基本藥物的補(bǔ)償力度較大，資金到位快。我國其他地區(qū)尚有不足，需要借鑒這些地區(qū)在補(bǔ)償機(jī)制方面的經(jīng)驗(yàn)。

3 政策建議

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)施基本藥物制度的補(bǔ)償機(jī)制上原則基本一致，即在“核定任務(wù)、核定收入、績效考核”基礎(chǔ)上對收支差額進(jìn)行補(bǔ)助。筆者認(rèn)為就是要通過對基本藥物制度的實(shí)施進(jìn)行補(bǔ)償，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員待遇，保護(hù)他們開拓業(yè)務(wù)、不斷創(chuàng)新的工作積極性；補(bǔ)償醫(yī)藥企業(yè)，使他們保持創(chuàng)新激情，不斷研發(fā)出兼具安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性的藥物，對基本藥物目錄進(jìn)行補(bǔ)充和完善；最終基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施，基本藥物在群眾中廣泛應(yīng)用，從而緩解群眾的看病負(fù)擔(dān)。如圖1 所示，基本藥物制度里有一個多方協(xié)同的制衡機(jī)制，政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、患者是其中的不同的利益相關(guān)者，也是不同的責(zé)任主體。補(bǔ)償機(jī)制與監(jiān)管機(jī)制在它們之中發(fā)生作用，相互制衡，通過對各個主體的激勵和約束，最終使消費(fèi)者受益。根據(jù)上述分析提出以下政策建議：

3.1 無固定補(bǔ)償模式

各種補(bǔ)償模式在各個省市已實(shí)施一段時間，各有優(yōu)缺點(diǎn)。所以，為了更好地實(shí)施基本藥物制度，不應(yīng)囿于固定的單一模式。補(bǔ)償模式可以是綜合了的、修正了的上述模式。

3.2 補(bǔ)償機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制協(xié)同作用

補(bǔ)償機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制同激勵機(jī)制和約束機(jī)制一樣，應(yīng)該同時存在、協(xié)同作用，從而克服補(bǔ)償過程中的不透明現(xiàn)象。

3.3 多方參與、責(zé)任共擔(dān)、利益共享

基本藥物制度的實(shí)施包含多個利益相關(guān)者和責(zé)任主體。從利益相關(guān)方的角度來說，應(yīng)該構(gòu)建相應(yīng)的激勵機(jī)制，使基本藥物制度能夠進(jìn)一步的長效高效實(shí)施。從責(zé)任主體的角度，為了保證基本藥物制度的長效高效實(shí)施，每一方都有必須承擔(dān)的責(zé)任：政府要補(bǔ)償?shù)轿?、透明監(jiān)管；企業(yè)要在追求利益的同時承擔(dān)起社會責(zé)任，保證基本藥物的提供和安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物的研發(fā)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該積極宣傳，優(yōu)先采用基本藥物，避免誘導(dǎo)需求；患者應(yīng)該克服過度需求，節(jié)約衛(wèi)生資源等。

3.4 構(gòu)建動態(tài)機(jī)制

基本藥物制度中的各個參與方并不是固定不變的，其規(guī)模和結(jié)構(gòu)在發(fā)生著變化，所以對其的補(bǔ)償機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制、激勵和約束機(jī)制都應(yīng)該是動態(tài)的，應(yīng)該建立相應(yīng)的反饋機(jī)制。這是本文的不足之處，也是后期努力的方向。

[1] 許永建，任建萍，高啟勝，等.基本藥物制度下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方式研究與實(shí)踐進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011，6（3）：10-12.

[2] 王躍平，劉敬文，陳建，等.我國現(xiàn)階段基本藥物補(bǔ)償模式分析[J].中國藥房，2011，22（8）：682-684.

[3] 王芳，朱巖，張麗芳，等.東部片區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制綜合改革的做法及啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（3）：41-44.

[4] 財政部，國家發(fā)展和改革委.2010-2011年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國家國家基本藥物制度和綜合改革以獎代補(bǔ)專項(xiàng)資金管理辦法[Z].2010.

[5] 吳琢，欽嫣，盧建華.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物制度的補(bǔ)償機(jī)制探討[J].江蘇科技信息，2011，（3）：23-24.

[6] 唐圣春，常星，劉春生，等.建立基本藥物制度的國際經(jīng)驗(yàn)及完善我國基本藥物制度的政策建議[J].中國藥事，2011，25（12）：1174-1178.

[7] 劉亞軍，許峻峰，李楠，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理前后的成本效果分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（1）：30.