浦艷華 吳媛媛 趙 欣 金 微 王煥琴

濟(jì)南市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟(jì)南 250031

流行病學(xué)研究表明，高血壓發(fā)病率逐年上升，目前我國高血壓存在“三高三低”的情況。高血壓是動脈粥樣硬化形成的重要危險因素之一，是血管性疾病重要發(fā)病因素[1]。有研究表明[2-3]，非杓型患者發(fā)生心腦血管疾病的死亡率明顯增加。本研究觀察坎地沙坦酯對高血壓患者血壓晝夜節(jié)律、動脈彈性的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2010年2月～2011年4月在我院門診就診的高血壓患者101例，男51例，女50例，年齡46～72歲。入選標(biāo)準(zhǔn)，新診斷的高血壓患者或者以前未服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的患者，入選患者隨機(jī)分為兩組，晨服組50例，其中，男30例，女20例；晚服組51例，其中，男23例，女28例。兩組患者在性別、年齡、血糖、血脂、體質(zhì)量指數(shù)、血壓升高程度上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者均知情同意。

1.2 診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國高血壓防治指南（2005年修訂版）》制訂的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在門急診測量收縮壓（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），＜180 mm Hg 和（或）舒張壓（DBP）≥90 mm Hg，＜110 mm Hg，非杓型高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用夜間血壓下降率（NRR）表示，即（白晝均值－夜間均值）/白晝均值，以NRR＜10%定義為血壓晝夜節(jié)律異常，即“非杓型”，而NRR≥10%定義為“杓型”[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓，重度心功能不全，腎功能不全，肝功能不全，嚴(yán)重肺部疾病，急性心肌梗死，惡性腫瘤，腎動脈狹窄，高鉀血癥，妊娠哺乳期女性，精神障礙及對坎地沙坦酯過敏的患者，患者只要符合任何一項排除標(biāo)準(zhǔn)，均不能參加本實驗。

1.3 方法

所有患者均服用坎地沙坦酯（商品名：必洛斯，天津武田制藥有限公司生產(chǎn)），晨服組于早7∶00，晚服組于晚 7∶00 服用坎地沙坦酯4 mg，若不達(dá)標(biāo)，則加至8 mg；若仍不達(dá)標(biāo)，兩組不達(dá)標(biāo)患者均于早7∶00 加服氫氯噻嗪12.5mg，連續(xù)服藥12周。診室隨機(jī)血壓采用水銀柱袖帶血壓計，患者坐位靜息15min后，聯(lián)測右上臂肱動脈血壓3次，取其平均值。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測采用德國席勒無創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測儀，袖帶縛于右上臂。 日間（6∶00～20∶00）每 30 分鐘自動測量血壓 1 次；夜間（20∶00～6∶00）每 60 分鐘自動測量血壓 1 次。24 h 有效血壓讀數(shù)＞85%，每小時區(qū)間有效讀數(shù)無缺漏。踝臂指數(shù)（ABI）的測量，采用患者平臥休息15min后，測量其雙上肢肱動脈及下肢脛后動脈和或足背動脈收縮壓，連測3次，下肢收縮壓的最低值與上肢收縮壓的最高值之比，即為ABI。觀察前后測診室隨機(jī)血壓、24 h 動態(tài)血壓、ABI。 ABI≥1.0 為正常，ABI≤0.9 為異常[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

監(jiān)測兩組患者服藥前后診室隨機(jī)血壓、收縮壓、舒張壓日間平均值、夜間平均值、24 h平均值、晨峰血壓、ABI、非杓型率及血糖血脂、肝功能、腎功能的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血壓24 h平均值、日間平均值、夜間平均值比較

兩組患者治療后收縮壓、舒張壓24 h平均值，日間平均值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；夜間平均值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時間給藥對血壓晝夜節(jié)律的影響

晚服組將非杓型血壓轉(zhuǎn)變?yōu)殍夹脱獕夯謴?fù)晝夜節(jié)律的比例為58.8%；晨服組杓型血壓轉(zhuǎn)變?yōu)殍夹脱獕夯謴?fù)晝夜節(jié)律的比例為26.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組診室隨機(jī)血壓比較

晚服組及晨服組均能降低患者診室隨機(jī)血壓，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組踝臂指數(shù)比較

晨服組及晚服組均能提高ABI，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表4。

2.5 兩組晨峰血壓比較

晚服組比晨服組明顯降低患者晨峰血壓，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 不良反應(yīng)

不同給藥時間對患者血糖，血脂，肝功能，腎功能均無明顯影響。晨服組2例、晚服組3例出現(xiàn)頭痛、乏力，藥物減量后癥狀消失。

3 討論

人體正常血壓存在晝夜節(jié)律變化，呈雙峰一谷型，白天血壓比夜間血壓偏低，上午 8∶00～10∶00，下午 16∶00～18∶00 有兩個峰；夜間3∶00～5∶00 有一明顯的低谷。而非杓型高血壓雙峰一谷的形態(tài)消失，夜間血壓升高。清晨階段是心腦血管病事件（如心絞痛、心肌梗死、心臟性猝死、腦卒中等）的高發(fā)期，研究發(fā)現(xiàn)，這一現(xiàn)象可能與該時段內(nèi)血壓、心率的陡升有密切關(guān)系[7]。近年來，多數(shù)研究表明非杓型高血壓和血壓晨峰現(xiàn)象與靶器官損害有明顯的相關(guān)性[8]，所以降壓治療不再是單純降低血壓，除了個體化制訂目標(biāo)血壓外，還需注重血壓的平穩(wěn)控制[9]，要求24 h平穩(wěn)降壓，降低血壓的波動性，改善動脈彈性，以降低血管性疾病的發(fā)病率。

表1 兩組治療前后血壓24 h平均值、日間平均值、夜間平均值比較（±s，mm Hg）

表1 兩組治療前后血壓24 h平均值、日間平均值、夜間平均值比較（±s，mm Hg）

注：與晨服組比較，*P＜0.05

組別 24 h收縮壓 24 h舒張壓日間收縮壓日間舒張壓 夜間收縮壓 夜間舒張壓晨服組（n=50）治療前治療后晚服組（n=51）治療前治療后162.6±13.2 140.3±14.2 102.6±14.3 87.5±15.4 165.4±12.6 135.2±13.4 103.2±21.2 88.4±16.5160.4±17.8 144.2±18.7 101.5±16.9 86.2±18.4 163.4±11.7 135.2±15.6 103.7±15.2 85.4±14.8 166.7±15.8 137.3±10.7 100.5±12.590.2±15.3 161.3±15.4 134.1±13.7*100.5±14.3 78.9±11.2*

表2 兩組不同時間給藥對血壓晝夜節(jié)律的影響（±s，例）

表2 兩組不同時間給藥對血壓晝夜節(jié)律的影響（±s，例）

注：與晨服組比較，*P＜0.05

組別 杓型節(jié)律 非杓型節(jié)律 有效率（%）晨服組（n=50）治療前治療后晚服組（n=51）治療前治療后0 0 26.0 1313 0 0 58.8*3030

表3 兩組診室隨機(jī)血壓比較（±s，mm Hg）

表3 兩組診室隨機(jī)血壓比較（±s，mm Hg）

組別 治療前收縮壓 舒張壓治療后收縮壓 舒張壓晨服組（n=50）晚服組（n=51）163.4±14.2 162.9±13.5102.8±13.2 103.1±13.4 139.6±13.7 141.2±14.6 88.1±14.587.6±15.2

表4 兩組踝臂指數(shù)比較（±s）

表4 兩組踝臂指數(shù)比較（±s）

組別 治療前 治療后晨服組（n=50）晚服組（n=51）0.82±0.13 0.83±0.12 1.26±0.14 1.30±0.13

表5 兩組晨峰血壓比較（±s，mm Hg）

表5 兩組晨峰血壓比較（±s，mm Hg）

注：與晨服組比較，*P＜0.05

組別 治療前收縮壓 舒張壓治療后收縮壓 舒張壓晨服組（n=50）晚服組（n=51）167.2±11.4 168.1±12.3 107.2±12.6 106.9±12.1 158.3±10.5141.2±11.9*92.3±11.9 86.5±10.3*

ABI作為評價動脈彈性的指標(biāo)已經(jīng)得到大家的認(rèn)可，血壓的波動與動脈彈性有很大的相關(guān)性。隨著高血壓病程的延長，動脈彈性彌漫性降低，脈壓逐漸增大，心腦腎等靶器官缺血加重，HOPE研究結(jié)果也表明，ABI異常是心血管疾病發(fā)生率、死亡率的預(yù)測因子[10-11]。

坎地沙坦西酯在體內(nèi)被水解成活性代謝物坎地沙坦，坎地沙坦為血管緊張素ⅡAT1受體拮抗劑，通過與血管平滑肌AT1受體多位點(diǎn)結(jié)合而拮抗血管緊張素Ⅱ的血管收縮作用，從而降低末梢血管阻力；坎地沙坦可通過抑制腎上腺分泌醛固酮而發(fā)揮一定的降壓作用[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，坎地沙坦西酯在任何時間服用對輕中度高血壓均能降低24 h血壓，增加踝臂指數(shù)，改善動脈彈性，夜間服用能更好地降低夜間血壓，糾正杓型比率。降壓效果可靠，患者依從性高，副作用少，值得臨床推廣。但應(yīng)從小劑量試起，逐漸增加劑量，避免低血壓、咳嗽、高鉀血癥等不良反應(yīng)。

[1] Imai Y.Prognostic significance of ambulatory blood pressure[J].Blood Press Monit，1999，4（5）：249.

[2] Verdecchia P，Schillaci G，Borgioni C，et al.Ambulatorypulse pressure：a potent predictor of total cardiovascular risk in hypertension [J].Hypertension，1998，32（9）：983.

[3] Kohara K，Jiang Y，Gase M，et al.Postprandial hypotension is associated with asymptomatic cerebrovascular damage in essential hypertensive patients[J].Hypertension，1999，33（2）：565.

[4] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2005年修訂版）[J].高血壓雜志，2005，13（增刊）：2-41.

[5] 胡大一.重視踝臂指數(shù)，關(guān)注下肢外周動脈病[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2005，7（1）：29.

[6] 李清朗，劉國樹.全國高血壓與高血壓急癥防治學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要[J].中華內(nèi)科雜志，1997，36（9）：628-630.

[7] 王文華，朱愛萍.高血壓的時間治療學(xué)[J].臨床薈萃，2005，20：1016-1017.

[8] 倪士功.高血壓病人血壓節(jié)律對靶器官影響的探討[J].鎮(zhèn)江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，10（3）：438-440.

[9] 林金秀.2010年高血壓：從高質(zhì)量達(dá)標(biāo)到心率達(dá)標(biāo)[J].中國偱證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2010，12（4）：195.

[10] Ostergren J，Sleight P，Dagenais K，et al.Impact of rampril in patients with evidence of clinical or subclinical peripheral arterial disease[J].Eur Heart J，2004，25：17-24.

[11] Lee AJ，Price IF，Russell MJ，et al.Improved prediction of fatal myocardial infarction using the ankle brachial index in addition to conventionalriskfactors：theedinburgharteystudy[J].Circulation，2004，110：3075-3080.

[12] 唐顯軍，陳明.坎地沙坦-血管緊張素受體拮抗劑的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2004，25（3）：172.