余強，張大東

(上海市瑞金醫(yī)院集團閔行區(qū)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海201199)

·論著·

曲美他嗪對冠狀動脈介入術(shù)后患者B型利尿鈉肽及心功能的影響

余強，張大東

(上海市瑞金醫(yī)院集團閔行區(qū)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海201199)

目的 評價曲美他嗪對冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)后患者B型利尿鈉肽(BNP)及心功能的影響。方法 入選擬行冠脈介入術(shù)的穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛患者72例，隨機分為曲美他嗪組38例和對照組34例，曲美他嗪組PCI術(shù)前7 d開始口服曲美他嗪20 mg，每天3次，術(shù)后繼續(xù)服用3個月;所有入選患者給予阿司匹林及常規(guī)藥物治療。每例在PCI術(shù)前及術(shù)后1、3個月分別測定血清B型利尿鈉肽(BNP)、超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、NYHA分級。結(jié)果 術(shù)前兩組患者血清B型利尿鈉肽(BNP)、超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、NYHA分級水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但PCI術(shù)后1、3個月曲美他嗪組BNP較治療前顯著減少(P＜0.01)，術(shù)后1、3個月曲美他嗪組LVEF顯著高于對照組(P＜0.01)、NYHA分級水平也高于對照組(P＜0.05)。結(jié)論 曲美他嗪可改善PCI術(shù)后的左心功能。

曲美他嗪;冠狀動脈疾病;血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈;利鈉肽，腦;心臟功能試驗

曲美他嗪作為一種優(yōu)化心肌代謝的藥物，主要是通過選擇性抑制線粒體長鏈3-酮酰基輔酶A硫解酶(3-KAT)，部分抑制了長鏈脂肪酸氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，從而改善心肌能量代謝、清除氧自由基抗氧化、減輕Ca2+超載、抑制中性粒細(xì)胞聚集等，在心肌缺血再灌注損傷及心功能的保護方面有顯著作用［1-2］。B型利尿鈉肽(BNP)是一種含32個氨基酸的多肽，主要從心室分泌，有利鈉、利尿、血管擴張、抑制腎素分泌和醛固酮生成的作用。研究表明，BNP水平與心力衰竭的嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后呈明顯相關(guān)性［3-4］。本文旨在觀察冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)術(shù)前及術(shù)后常規(guī)劑量曲美他嗪對BNP水平及左心功能的影響，并分析其產(chǎn)生作用的可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月至2010年10月在上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院住院患者中，入選符合穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛且預(yù)行PCI術(shù)的患者，剔除因冠脈復(fù)雜病變未行PCI的患者，共入選72例患者，其中穩(wěn)定性心絞痛32例，不穩(wěn)定性心絞痛40例，男56例，女16例，年齡40～72歲。隨機分為曲美他嗪組38例和對照組34例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＜75歲，(2)穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛，(3)愿意行擇期冠狀動脈造影(CAG)和PCI術(shù)，(4)同意簽署知情同意書。剔除條件:(1)急性心肌梗死，(2)嚴(yán)重心功能不全者(心功能分級在IV級者)，(3)血流動力學(xué)不穩(wěn)定者(嚴(yán)重低血壓或惡性心律失常，使用藥物不能糾正者)，(4)嚴(yán)重腎功能不全者(氮質(zhì)血癥期以上)、有出凝血障礙者，(5)合并有其他疾病導(dǎo)致生命期許值小于5年者。兩組間各項臨床資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者接受常規(guī)硝酸酯類、抗血小板聚集、抗凝、他汀類藥物、β受體拮抗劑或鈣離子拮抗劑等治療;曲美他嗪組除接受上述藥物外，PCI術(shù)前7 d開始口服曲美他嗪(施維雅制藥有限公司提供)20 mg，每天3次，術(shù)后繼續(xù)服用3個月;每例在PCI術(shù)前及術(shù)后1、3個月分別測定血清B型利尿鈉肽(BNP)、超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、NYHA分級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS14.0統(tǒng)計分析軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組靶血管、植入支架特征及PCI并發(fā)癥的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)前兩組患者BNP、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、NYHA分級參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但與對照組比較，PCI術(shù)后曲美他嗪組在術(shù)后1個月、3個月能顯著降低患者BNP水平(P＜0.01)，改善患者左室射血分?jǐn)?shù)(P＜0.01)、NYHA分級(P＜0.05)，見表1。

3 討論

BNP是一種含32個氨基酸的多肽，主要由心室分泌的一種多肽，具有利鈉、利尿、血管擴張、抑制腎素分泌和醛固酮生成的重要作用，在心功能障礙時能導(dǎo)致BNP分泌和釋放明顯增加。已有研究顯示，血漿BNP水平檢測不僅可以用于診斷心力衰竭及評估預(yù)后，還可作為心力衰竭療效評價和隨訪的一項可靠生化指標(biāo)。心力衰竭患者血漿BNP含量較高，與心力衰竭程度呈正相關(guān)，血漿BNP含量高則發(fā)生心臟事件危險性越高［5-6］。而經(jīng)過治療后血漿中BNP含量下降的患者其臨床癥狀也明顯改善。目前關(guān)于心力衰竭的治療建議主要是針對神經(jīng)體液因子的改善，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、β受體阻滯劑等已成為常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)藥物［7］，近年來人們逐漸意識到心肌能量代謝的紊亂作是心力衰竭發(fā)病的重要因素，改善心肌能量代謝已成為治療心力衰竭的有效輔助方法［8-9］。

表1 兩組不同時段BNP、LVEF、NYHA分級(±s)

表1 兩組不同時段BNP、LVEF、NYHA分級(±s)

BNP(ng/L)LVEF(﹪)組別 例數(shù)NYHA個月對照組 34 499±278 368±128 334±140 59.3±8.3 59.9±7.9術(shù)前 術(shù)后1個月術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后1個月術(shù)后3個月分級術(shù)前 術(shù)后1個月術(shù)后3 61.2±8.1 3.2±0.4 3.1±0.8 3.0±0.8曲美他嗪組 38 512±256 287±121 240±135 58.2±7.7 64.7±7.3 66.5±7.8 3.2±0.5 2.7±0.7 2.6±0.8 t值 0.2066 －2.7594 －2.8985 0.58 2.68 2.83 0 －2.2628 －2.1180 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

曲美他嗪作用機制主要是通過選擇性抑制線粒體長鏈3-酮?；o酶A硫解酶(3-KAT)，從而部分抑制了游離脂肪酸氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，利用有限的氧，產(chǎn)生更多的ATP，提高氧的利用率，對缺血心肌細(xì)胞提供一定程度保護作用;在抑制游離脂肪酸β氧化的同時，可使心肌對脂肪酸的利用降低，從而減少了H+和乳酸堆積造成的細(xì)胞內(nèi)酸中毒［10-11］，使Na+－H+交換減弱，Na+內(nèi)流減少，進(jìn)而降低鈣離子超載，抑制Ca2+引起的線粒體腫脹，保護線粒體正常的結(jié)構(gòu)及其氧化磷酸化功能［12］，從而可直接提高細(xì)胞對缺氧損傷的耐受性;還可減輕氧毒性，預(yù)防氧自由基對膜損害作用［13］;另外它還抑制中性粒細(xì)胞聚集，減輕炎癥過程，減輕心肌細(xì)胞中性粒細(xì)胞的浸潤，對心肌缺血產(chǎn)生有利影響［14-15］。

冬眠心肌廣泛存在于冠心病慢性缺血性心肌病患者中，而在運用溶栓或PCI治療的患者中，其左室功能的恢復(fù)延遲于心肌再灌注后，這些都提示心肌頓抑的存在。冬眠心肌、心肌頓抑時心肌收縮和舒張功能不全均可出現(xiàn)。此類患者若能及時有效冠脈血運重建便有可能恢復(fù)冬眠、頓抑心肌的收縮功能，改善心功能?；謴?fù)冬眠、頓抑心肌收縮功能的另一有效途徑是減少其對氧的需求，本臨床試驗研究中曲美他嗪發(fā)揮了改善心肌細(xì)胞的能量代謝等作用，顯著降低患者PCI術(shù)后的BNP水平(P＜0.01)，改善患者PCI術(shù)后的左室射血分?jǐn)?shù)(P＜0.01)和NYHA分級(P＜0.05)。有研究證實［16］對于冠心病合并左心功能不全的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪治療，能夠有效改善患者的心功能。Labrou等［17］報道急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)前服用曲美他嗪15 d，術(shù)后繼續(xù)服用3個月，可明顯改善心臟功能。

本臨床試驗研究證實了曲美他嗪在改善左心功能的作用，其更深的分子機制及更大規(guī)模的臨床試驗還有待于進(jìn)一步研究。

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Effect of trimetazidine on BNP and cardiac function in patients with percutaneous coronary intervention

YU Qiang，ZHANG Da-dong(Department of Cardiology，Minhang District Central Hospital to Shanghai Ruijin Hospital Group，Shanghai 201199，China)

Objective To evaluate the effects of trimetazidine(TMZ)on BNP and cardiac function in patients with percutaneous coronary intervention.Methods 72 patients with stable or unstable angina pectoris were randomized to receive trimetazidine(20mg three times a day for 7 days before PCI)(n=38)or keep as controls(without trimetazidine treatment，n=34).All patients(n=72)were administered aspirin and conventional treatment.The daily routine does was continued for 3 months after PCI.For each patient，clinical efficacy were observed before and 1 or 3 months after PCI，including serum B-type natriuretie peptide(BNP)，left ventricular ejection fraction(LVEF)，NYHA classification.Results Preoperative serum B-type natriuretic peptide(BNP)，ultrasound echocardiographic left ventricular ejection fraction(LVEF)and NYHA classification level were no significant differences between two groups(P＞0.05)，but compared with the control group，the BNP of trimetazidine hydrochloride group 1 and 3 months after PCI operation were significantly reduced than before treatment(P＜0.01)，postoperative 1，3 months trimetazidine group，LVEF was significantly higher(P＜0.01)，NYHA class sub-grade level also was higher(P＜0.05).Conclusion Trimetazidine can improve the left ventricular function after PCI.

Trimetazidine;Coronary disease;Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary;Natriuretic peptides，brain;Heart function tests

R543.31

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2012.04.009

2012-02-07)

余強，副主任醫(yī)師，E-mail:BBYUQIANG@163.com