余華，馬禮坤，馮克福，陳鴻武，胡昊，鄭麗梅，葉祺

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心內(nèi)科，安徽省心血管病研究所，合肥230001)

·論著·

經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈入徑行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療ST段抬高型急性心肌梗死臨床對(duì)比研究

余華，馬禮坤，馮克福，陳鴻武，胡昊，鄭麗梅，葉祺

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心內(nèi)科，安徽省心血管病研究所，合肥230001)

目的 比較經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈入徑行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)的有效性及安全性。方法 選擇接受急診PCI的STEMI患者112例，其中橈動(dòng)脈組77例，股動(dòng)脈組35例，比較兩組手術(shù)成功率、介入治療術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及6個(gè)月的隨訪(fǎng)結(jié)果。結(jié)果

兩組手術(shù)成功率均100%，處理梗死相關(guān)血管所需的指引導(dǎo)管數(shù)［(1.12±0.23)根vs.(1.08±0.34)根］、穿刺至球囊擴(kuò)張時(shí)間［(42.34±1.23)min vs.(48.18±2.34)min］、術(shù)中球囊數(shù)［(1.21±0.32)個(gè)vs.(1.18± 0.25)個(gè)］、術(shù)中支架的使用數(shù)［(1.15±0.37)個(gè)vs.(1.16±0.21)個(gè)］、造影劑用量［(98.32±8.51)ml vs.(95.45±7.23)ml］差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥中橈動(dòng)脈組發(fā)生皮下血腫伴局部皮膚水皰8例，比股動(dòng)脈組發(fā)生穿刺部位血腫13例少(P＜0.05);橈動(dòng)脈組無(wú)血管迷走反射發(fā)生，股動(dòng)脈組在術(shù)后拔管壓迫止血中發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射5例;橈動(dòng)脈組有1例導(dǎo)尿，股動(dòng)脈組6例術(shù)后行導(dǎo)尿;住院天數(shù)橈動(dòng)脈組明顯較股動(dòng)脈組少［(7.45±0.61)d vs.(8.39±0.53)d，P＜0.05］;住院期間橈動(dòng)脈組因泵衰竭死亡1例，惡性心律失常猝死1例，股動(dòng)脈組因泵衰竭死亡1例;術(shù)后6個(gè)月門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)期間兩組均無(wú)MACE以及靶血管再次血運(yùn)重建發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈入徑行急診PCI治療STEMI均有效、安全，但前者可以明顯減少血管并發(fā)癥、血管迷走神經(jīng)反射和導(dǎo)尿的發(fā)生率，縮短平均住院日。

心肌梗死;血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈;橈動(dòng)脈;股動(dòng)脈;急診處理

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)的一種重要再灌注治療手段［1］，既往經(jīng)典途徑是經(jīng)股動(dòng)脈完成［2］，我們?cè)谑炀氄莆战?jīng)橈動(dòng)脈入徑行擇期PCI技術(shù)前提下對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈入徑急診PCI治療STEMI患者進(jìn)行臨床對(duì)比研究，旨在探討兩種路徑的差別以及經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的可行性與安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2007年2月至2011年2月在我科接受急診PCI的STEMI患者112例，其中經(jīng)橈動(dòng)脈入徑(橈動(dòng)脈組)77例，平均年齡(73.3± 0.6)歲，其中男性65例，女性12例，經(jīng)股動(dòng)脈入徑(股動(dòng)脈組)35例，平均年齡(65.2±0.8)歲，其中男性25例，女性10例，所有患者診斷均符合ACC/ AHA指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間＜12 h。

1.2 研究方法

1.2.1 藥物治療 入院后即刻嚼服腸溶阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷600 mg，在無(wú)禁忌的前提下，常規(guī)使用他汀類(lèi)、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類(lèi)、低分子肝素、硝酸酯類(lèi)藥物，根據(jù)患者血栓負(fù)荷，部分患者使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(替羅非班)。

1.2.2 手術(shù)方法 選擇已熟練掌握經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行擇期PCI技術(shù)，且經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行擇期PCI技術(shù)年手術(shù)例次大于50例的為該研究的手術(shù)醫(yī)生。兩組患者中根據(jù)術(shù)前緩慢型心律失常特點(diǎn)，具備起搏治療指征的均預(yù)先經(jīng)右股靜脈置入臨時(shí)心內(nèi)膜起搏電極。在Allen試驗(yàn)明確無(wú)禁忌的前提下，橈動(dòng)脈組首選右側(cè)橈動(dòng)脈，穿刺失敗或右橈動(dòng)脈畸形則改選左側(cè)橈動(dòng)脈，造影導(dǎo)管首選5F左、右冠脈共用型造影導(dǎo)管，如不能到位，改用Judkin或Amplatz造影管，指引導(dǎo)管選擇6F，穿刺采用Cordis公司產(chǎn)橈動(dòng)脈穿刺包(內(nèi)含21 F穿刺針、6F鞘管及0.02英寸直導(dǎo)絲)，Seldinger法穿刺成功后，在無(wú)禁忌情況下常規(guī)經(jīng)鞘管注入硝酸甘油 0.2 mg、維拉帕米

2.5 mg，防止橈動(dòng)脈痙攣;股動(dòng)脈組首選右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺失敗或因血管畸形則改選左股動(dòng)脈，造影導(dǎo)管首選6F Judkin造影導(dǎo)管，如不能到位，改用Amplatz造影管，指引導(dǎo)管選擇6F。肝素化均使用普通肝素，常規(guī)用量100 u/kg，少數(shù)患者術(shù)中根據(jù)激活全血凝固時(shí)間(ACT)進(jìn)一步調(diào)整肝素用量，開(kāi)通梗死相關(guān)血管后，血栓負(fù)荷重的患者常規(guī)給予冠脈內(nèi)緩慢注入替羅非班6～10 ml，再根據(jù)閉塞處血栓負(fù)荷決定是否行支架植入，對(duì)于血栓負(fù)荷仍明顯，但前向血流已恢復(fù)正常的患者，擇期(1周后)再行支架植入。橈動(dòng)脈組術(shù)后即刻拔除鞘管，以泰爾茂公司TR BAND止血器局部壓迫止血，術(shù)后4 h解壓，不限制穿刺側(cè)上肢活動(dòng);股動(dòng)脈組術(shù)后根據(jù)ACT拔管(多數(shù)在術(shù)后4 h)，局部繃帶加壓包扎至少24 h，沙袋壓迫6 h，穿刺側(cè)下肢拔除鞘管后制動(dòng)12 h，根據(jù)病情臥床1～2 d后下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者的一般情況、臨時(shí)心內(nèi)膜起搏電極植入概率、血管穿刺成功率、指引導(dǎo)管的一次性置管成功率(處理梗死相關(guān)血管所需的指引導(dǎo)管數(shù))、梗死相關(guān)血管部位、梗死相關(guān)血管開(kāi)通后顯示的病變復(fù)雜性、穿刺至球囊擴(kuò)張時(shí)間、術(shù)中球囊與支架的使用數(shù)、造影劑用量、血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥(血腫、出血、假性動(dòng)脈瘤、橈動(dòng)脈閉塞、局部皮膚破潰感染、迷走反射)，術(shù)后導(dǎo)尿比例、住院天數(shù)，住院與隨訪(fǎng)期間(術(shù)后6個(gè)月，電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)方式)的主要心血管事件(MACE，包括死亡、心肌梗死和腦卒中)以及靶血管再次血運(yùn)重建等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，均數(shù)間的比較用t檢驗(yàn)，率之間的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在年齡、男女比例、吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、使用藥物(他汀類(lèi)、β受體阻滯劑、ACEI或ARB類(lèi)、低分子肝素、硝酸酯類(lèi)藥物以及替羅非班)、臨時(shí)心內(nèi)膜起搏電極植入概率以及心肌梗死發(fā)生時(shí)間等指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 梗死相關(guān)血管的冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn) 兩組中梗死相關(guān)血管累計(jì)左前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;開(kāi)通梗死相關(guān)血管后顯示的病變復(fù)雜性(A型、B型、C型)差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組介入手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組血管穿刺均成功，但橈動(dòng)脈組有2例因穿刺時(shí)發(fā)生右側(cè)橈動(dòng)脈痙攣捫不到搏動(dòng)而改用左橈動(dòng)脈。兩組介入手術(shù)各相關(guān)指標(biāo)比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.4 術(shù)后相關(guān)指標(biāo) 血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥中橈動(dòng)脈組發(fā)生皮膚血腫伴局部皮膚水皰8例，4例發(fā)生在穿刺點(diǎn)上直接使用TR BAND止血器時(shí)，水皰體積小，無(wú)需特殊處理后自愈，而在穿刺點(diǎn)上先覆蓋薄層消毒紗布，再使用TR BAND止血器時(shí)則無(wú)類(lèi)似水皰發(fā)生，4例因較大皮下血腫較長(zhǎng)時(shí)間加壓包扎后在非穿刺部位出現(xiàn)，水皰體積較大，經(jīng)注射器抽吸水皰內(nèi)滲出液等一般處理后2～3 d即痊愈，無(wú)感染發(fā)生，分析血腫原因，1例為患者術(shù)后未注意制動(dòng)導(dǎo)致止血器滑脫，3例因橈動(dòng)脈扭曲，導(dǎo)絲、導(dǎo)管損傷血管所致;股動(dòng)脈組發(fā)生穿刺部位血腫13例多于橈動(dòng)脈組(P＜0.05)，其中假性動(dòng)脈瘤1例，經(jīng)再次壓迫加壓包扎后治愈;橈動(dòng)脈組無(wú)血管迷走反射發(fā)生;股動(dòng)脈組在術(shù)后拔管壓迫止血中發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射5例，經(jīng)使用阿托品、多巴胺、擴(kuò)容等治療后好轉(zhuǎn)。橈動(dòng)脈組有1例老年男性患者因術(shù)中心率慢，給予阿托品1 mg靜脈注射后發(fā)生尿潴留，術(shù)后行導(dǎo)尿;股動(dòng)脈組6例術(shù)后行導(dǎo)尿，其中2例為女性，4例為老年男性。住院天數(shù)橈動(dòng)脈組明顯較股動(dòng)脈組減少;住院期間橈動(dòng)脈組因泵衰竭死亡1例，惡性心律失常猝死1例，股動(dòng)脈組因泵衰竭死亡1例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后6個(gè)月門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)期間無(wú)MACE以及靶血管再次血運(yùn)重建發(fā)生，見(jiàn)表2。

表1 兩組介入手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(±s)

表1 兩組介入手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(±s)

注:與橈動(dòng)脈組比較，aP＞0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中使用指引導(dǎo)管數(shù)(根)穿刺至球囊擴(kuò)張時(shí)間(min) 球囊數(shù)(個(gè)) 支架數(shù)(個(gè)) 造影劑用量(ml)橈動(dòng)脈組 77 1.12±0.23 42.34±1.23 1.21±0.32 1.15±0.3798.32±8.51股動(dòng)脈組 35 1.08±0.34a48.18±2.34a1.18±0.25a1.16±0.21a95.45±7.23a

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)

3 討論

股動(dòng)脈管徑粗，體表標(biāo)志清晰，穿刺成功率高，一直是PCI的經(jīng)典路徑。因橈動(dòng)脈管徑較股動(dòng)脈明顯偏細(xì)，且目前市場(chǎng)上使用的指引導(dǎo)管多數(shù)是根據(jù)股動(dòng)脈途徑而設(shè)計(jì)，故存在經(jīng)橈動(dòng)脈入徑可能因血管穿刺及導(dǎo)管操作難度提高而導(dǎo)致開(kāi)通梗死相關(guān)血管的時(shí)間延長(zhǎng)的擔(dān)憂(yōu)［3-4］，兩種入徑孰優(yōu)孰劣，尚未確定。我們?cè)谑炀氄莆战?jīng)橈動(dòng)脈入徑行擇期PCI的前提下，對(duì)STEMI患者進(jìn)行了經(jīng)橈動(dòng)脈入徑急診PCI并與股動(dòng)脈入徑的對(duì)比，手術(shù)成功率均為100%，雖然橈動(dòng)脈組有2例因右側(cè)橈動(dòng)脈在穿刺時(shí)發(fā)生痙攣而改選左側(cè)橈動(dòng)脈途徑，但兩組在指引導(dǎo)管的一次性置管成功率，即處理梗死相關(guān)血管所需的指引導(dǎo)管數(shù)以及血管穿刺到球囊擴(kuò)張時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相反，橈動(dòng)脈組較股動(dòng)脈組表現(xiàn)出用時(shí)更短的趨勢(shì)，可能與橈動(dòng)脈組造影時(shí)使用了左右共用型造影導(dǎo)管有關(guān)，在左冠狀動(dòng)脈造影結(jié)束后直接進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈造影，節(jié)約了股動(dòng)脈組造影中因更換造影導(dǎo)管而耗費(fèi)的時(shí)間。兩組患者中梗死相關(guān)血管部位、臨時(shí)心內(nèi)膜起搏電極植入概率及梗死相關(guān)血管開(kāi)通后顯示的病變復(fù)雜性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中球囊數(shù)、支架使用數(shù)及造影劑用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在病變復(fù)雜性相似的前提下，兩種途徑均能順利完成PCI。

本研究中尚未遇到需行分叉病變雙支架技術(shù)病例，但是在我們平時(shí)的臨床實(shí)踐中，7F(2.35 mm)大腔指引導(dǎo)管完全可以勝任雙支架同時(shí)進(jìn)出，6F (2.01 mm)大腔指引導(dǎo)管也可以通過(guò)分步Crush (DK Crush)技術(shù)完成雙支架術(shù)式，國(guó)內(nèi)周玉杰教授曾對(duì)國(guó)人橈動(dòng)脈管徑進(jìn)行相關(guān)測(cè)量示平均直徑為(2.38±0.56)mm，與日本學(xué)者Nagai測(cè)量的日本人橈動(dòng)脈直徑相似［(2.4±0.4)mm］，說(shuō)明在急性心肌梗死介入治療中，如果病變特點(diǎn)確實(shí)需要雙支架術(shù)式，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑也完全可以進(jìn)行，兩組患者住院與隨訪(fǎng)期間的主要心血管事件(死亡、心肌梗死、腦卒中)、靶血管再次血運(yùn)重建方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義更加說(shuō)明經(jīng)橈動(dòng)脈途徑對(duì)STEMI患者行介入治療是安全可行的。

本研究中橈動(dòng)脈組穿刺部位血腫、血管迷走神經(jīng)反射、導(dǎo)尿的發(fā)生率及住院天數(shù)均較股動(dòng)脈組明顯減少，提示橈動(dòng)脈因解剖部位表淺，無(wú)重要血管、神經(jīng)伴行，確實(shí)較股動(dòng)脈壓迫止血容易，血管并發(fā)癥少，同時(shí)因術(shù)后無(wú)需嚴(yán)格制動(dòng)，術(shù)后導(dǎo)尿概率減少，舒適感增加，減輕了患者住院期間的心理負(fù)擔(dān)，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑也能減少患者住院天數(shù)。但橈動(dòng)脈組發(fā)生8例皮膚水皰，4例發(fā)生在穿刺點(diǎn)上直接使用TR BAND止血器時(shí)，而在穿刺點(diǎn)上先覆蓋薄層消毒紗布，再使用TR BAND止血器時(shí)則無(wú)類(lèi)似水皰發(fā)生，考慮可能與直接使用TR BAND止血器時(shí)不利于穿刺點(diǎn)局部透氣或患者皮膚對(duì)止血器材料過(guò)度敏感有關(guān)，4例因皮膚血腫較大，較長(zhǎng)時(shí)間加壓包扎后在非穿刺部位出現(xiàn)，經(jīng)簡(jiǎn)單處理均能很快痊愈，分析血腫原因，1例為患者術(shù)后止血器滑脫致壓迫止血部位不當(dāng)，3例因橈動(dòng)脈扭曲，導(dǎo)絲、導(dǎo)管損傷血管所致，說(shuō)明在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)注意操作輕柔，壓迫止血部位要準(zhǔn)確，術(shù)后患者穿刺側(cè)腕部仍應(yīng)適當(dāng)制動(dòng)，使用止血器時(shí)最好不要直接接觸穿刺點(diǎn)皮膚，可以先在穿刺點(diǎn)上覆蓋薄層消毒紗布后再用，如此才能更好地減低穿刺血管并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 林曙光.當(dāng)代心臟病學(xué)新進(jìn)展2011［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:292-296.

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Effectiveness and safety of transradial approach for emergency percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction with ST elevation

YU Hua，MA Li-kun，F(xiàn)ENG Ke-fu，CHEN Hong-wu， HU Hao，ZHENG Li-mei，YE Qi(Department of Cardiology，Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，China)

Objective The purpose of this study was to evaluate safety and efficacy of percutaneous coronary intervention(PCI)via the radial artery or via the femoral artery in treating the acute myocardial infarction with ST elevation(STEMI).Methods PCI was performed on 112 consecutive STEMI patients either via the radial artery(n= 77)or via the femoral artery(n=35)，the correlated index post the procedures，the achievement ratio and the occurrence of the complications were compared between both groups.Results All operations were successfully performed without severe complications in the two groups.There was no significant difference on the number of guiding catheters used in both groups(1.12±0.23 vs 1.08±0.34)，the operation time from arteriopuncture to saccule expanding (42.34±1.23 vs 48.18±2.34 min)，saccules(1.21±0.32 vs 1.18±0.25)or stents(1.15±0.37 vs 1.16± 0.21)applied and contrast agent(98.32±8.51 vs 95.45±7.23ml).However，there were fewer vascular-correlated complications occurred with 8 cases(8/77)of hematoma correlated with arteriopuncture in the radial artery group，in comparison with 13 cases(13/35)in the femoral artery group including 1 case of false aneurysm(P＜0.05).There were 5 cases(5/35)of vasovagal reflex occurred in the femoral artery group after the procedure，but no one in the radial artery group(P＜0.05).There were fewer urethral catheterizations，i.e.1 case(1/77)in the radial artery group and 6 cases(6/35)in the femoral artery group needed after the procedure.Inpatient time was also reduced(7.45± 0.61 vs 8.39±0.53 days，P＜0.05)in the radial artery group.In both group，MACE was not found and no revascularization in the target vessel was needed during the follow up for 6 months.Conclusion PCI via femoral artery are both effective and safe in treating STEMI，but PCI via radial artery is correlated with fewer vascular complications，occurrence of vasovagal reflex.

Myocardial infarction;Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary;Radial artery;Femoral artery;Emergency treatment.

R542.22

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2012.04.006

2012-03-02)

余華，副主任醫(yī)師，E-mail:yuhua-0220@163.com