高 坤 馬 寧 繆中榮 趙性泉

1.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院腦血管病中心四病區(qū)，北京 100050；

2.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院腦血管病中心神經內科，北京 100050

顱內動脈粥樣硬化是缺血性腦血管意外的主要原因。華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內動脈狹窄研究結果顯示，抗血栓藥物治療重型癥狀性顱內動脈狹窄兩年內同側腦血管意外發(fā)生率約為25%，藥物治療效果不盡滿意；同時，顱外-顱內動脈旁路術（EIAB）多中心研究結果表明，外科手術在治療癥狀性顱內動脈狹窄方面亦未顯示出優(yōu)于藥物治療的效果。而栓塞或支架等血管內治療方法，由于其微創(chuàng)和血管重建確切等優(yōu)點，已經成為治療顱內外動脈狹窄的另一重要選擇。近年來，由于新型顱內支架系統的研制與開發(fā)以及術前對病變的充分評估、圍術期管理經驗的積累，使得該項手術的技術成功率不斷提高，并發(fā)癥顯著降低。筆者于2011年11月～2012年5月應用Apollo球囊擴張支架成形術治療了42例動脈粥樣硬化性重度顱內椎-基底動脈狹窄（狹窄≥70%）患者，取得了良好療效，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院腦血管病中心2011年11月～2012年5月收治的42例癥狀性顱內椎-基底動脈重度（狹窄≥70%）動脈粥樣硬化性狹窄患者，其中男34例，女8例，年齡48～73歲，平均58歲。42例患者均有典型的缺血表現，包括頭暈、耳鳴、復視、跌倒發(fā)作、困乏、肢體麻木、四肢無力等。42例中32例患有高血壓，12例患有糖尿病，18例有高脂血癥，29例有吸煙或飲酒史，9例有高同型半胱胺酸血癥。常規(guī)進行腦CT、MRI、MRA、經顱多譜勒（TCD）和腦血管造影。大部分患者進行了CT灌注成像檢查，同時完善血常規(guī)、凝血、胸部X線片、心電圖、頸部血管超聲檢查。

1.2 納入標準

①術前14～90 d內有與顱內椎-基底動脈動脈狹窄有關、內科藥物治療后仍反復發(fā)作的短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性卒中；②病變血管狹窄程度≥70%；③狹窄長度＜15mm；④狹窄兩端正常血管直徑在2～4 mm；⑤神經功能缺損評分（NIHSS）＜9分；⑥患者至少有一項動脈粥樣硬化危險因素（高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、高同型半光胺酸血癥、吸煙史）；⑦患者本人及家屬知情同意。

1.3 排除標準

①非動脈粥樣硬化性狹窄；②病變血管供血區(qū)6周內有出血史；③伴有顱內動脈瘤、動靜脈畸形及顱內腫瘤；④心、肝、腎功能衰竭；⑤缺血性卒中發(fā)?。?4 d或30 d內有外科手術史或創(chuàng)傷史；⑥對阿司匹林、硫酸氫氯毗格雷或造影劑過敏；⑦6個月內有消化道出血史；⑧無合適的血管入路。

1.4 術前治療

術前3～7 d口服阿司匹林（100～300 mg/d）和硫酸氫氯吡格雷（75mg/d）；糾正危險因素；術前2 h持續(xù)靜脈泵注尼莫地平。

1.5 手術操作

全麻下，肝素抗凝后采用股動脈入路，置入6 F動脈鞘，利用導絲導管技術將6 F引導導管（MPD ENVOY Cordis/波科）置于患側椎動脈V 2 段或頸內動脈顱外段遠端。在路徑圖指導下，將0.014-inch微導絲通過狹窄段置于病變遠端，置于能夠提供球囊和支架傳送系統足夠支撐力的合適部位，若需要預擴張，則通過微導絲，將擴張球囊送達狹窄段進行擴張。然后選擇規(guī)格合適（直徑≤靶病變遠端正常血管直徑，長度較靶病變長1～2 mm）的Apollo支架（上海微創(chuàng)公司），沿導絲將支架跨狹窄段準確覆蓋病變后緩慢充盈釋放，釋放壓≤6個標準大氣壓（1 個標準大氣壓 =1.013 ×105Pa）（圖 1）。實時行造影復查血管開通情況，必要時，可再次行支架段球囊擴張。術后 48 h 內，血壓控制在（90～120）/（60～80）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.6 狹窄程度計算

參照顱內動脈狹窄程度的經典測量[1]方法如下：狹窄率=（1-D狹窄/D正常）×100%，其中 D狹窄指的是狹窄最嚴重處的動脈直徑，D正常是指狹窄近端正常動脈的直徑。

1.7 術后處理

術后 48 h 內，血壓控制在（90～120）/（60～80）mm Hg。 術后繼續(xù)口服阿司匹林（100～300 mg/d）和硫酸氫氯毗格雷（75mg/d），連續(xù)治療6個月后改為其中之一終身服用。

1.8 療效評價

支架植入成功定義為手術后病變血管殘余狹窄率＜50%。卒中：神經功能缺損時間＜24 h；TIA：神經功能缺損時間＜24 h。所有患者均通過電話或門診隨訪。

2 結果

狹窄位于基底動脈17例，顱內椎動脈25例。41例成功置入支架，1例因支架無法到位而未能完成手術，支架置入成功率為97.6%（41/42）。術后即刻造影顯示：病變血管的平均狹窄率從術前的84.6%下降到10.5%；其中，9 處狹窄病變恢復正常管徑，25 處殘余狹窄率小于10%，6 處殘余狹窄率小于30%，1 處殘余狹窄率小于50%。術后30 d內的并發(fā)癥發(fā)生率為 4.9%（2/41），其中，卒中率為 2.4%（1/41），TIA 為 2.4%（1/41），無死亡病例。對41例手術成功患者臨床隨訪2～8個月，效果良好，無新發(fā)卒中病例。

3 討論

盡管采用積極有效的抗血小板或抗凝治療，顱內椎動脈、基底動脈狹窄的年卒中率仍然較高，分別為7.8%和10.7%[2-3]，狹窄程度≥70%的癥狀性患者更是卒中復發(fā)的高危人群[4]。椎-基底動脈主要供應腦干、小腦、丘腦、部分枕葉和顳葉，一旦發(fā)生重度狹窄或閉塞將會產生嚴重的神經功能缺失，所以，對癥狀性重度顱內椎動脈、基底動脈進行血管內干預治療有望重建血管路徑，增加腦血流量，降低卒中復發(fā)率，預防大卒中發(fā)生和改善預后。

顱內腦動脈支架最早被用于輔助彈簧圈栓塞治療寬基底腦動脈瘤，直到1999年才有關于顱內腦動脈狹窄支架成形術的報道[5]。隨后，各種顱內腦動脈支架被廣泛應用到臨床。Apollo支架是由我國自主設計研發(fā)的國內唯一的顱內專用球囊擴張支架。其設計針對顱內解剖特點，采用正弦波開放式結構，輸送器為快速交換式球囊擴張導管，具有柔順好、命名壓較低（＜6個標準大氣壓）、定位準確、較易通過迂曲的顱內動脈等特點，與Wingspan支架系統（美國Boston公司）相比，該系統中的快速交換裝置使手術操作更加簡便、快捷。

3.1 手術操作注意事項

①微導絲送到合適位置后要行數字減影血管造影（DSA）檢查，以觀察導絲是否在血管腔內、血管有無損傷。然后再路徑圖引導下，沿0.014-inch導絲將Apollo支架送至病變處，在輸送支架過程中要隨時觀察微導絲和導引導管是否有回縮，隨時調整導絲和導引導管，避免由于微導絲、導引導管的運動而使手術失敗。支架接近病變時，移動幅度應減小。造影確定支架位置合適后，應再次調整微導絲和導引導管，消除輸送過程中在微導絲和導引導管的力量，避免在釋放支架過程中支架移位。②支架直徑的選擇要以病變兩端最細一端正常血管的直徑為參考，支架長度應比病變長2～3 mm，支架要完全覆蓋病變全長，避免將支架末端置于斑塊上。③不過度追求病變血管形態(tài)學的完美，因為狹窄血管的直徑獲得較小的改善，就可以明顯改善靶血管供血區(qū)的血流灌注。④盡量一次置放支架成功，減少再擴張的次數，并盡量縮短球囊括張的時間，以減少TIA發(fā)作。釋放支架時，釋放壓最好不要超過8個標準大氣壓，以減少對血管的損傷。

3.2 并發(fā)癥及預防

文獻顯示Winspan支架的圍術期腦卒中的發(fā)生率為4.5%～6.4%[6-7]、Apollo球囊擴張支架為 6.5%[8]。 SSYLVIA 研究[9]顯示，Neurolink球囊擴張支架術后30 d和1年內卒中發(fā)生率分別為6.6%和13.1%。最近一項大型隨機對照試驗SAMMPRIS研究[10]顯示經皮腔內血管成形Winspan支架置入術30 d內卒中和死亡率為14.7%，本組顱內椎-基底動脈狹窄Apollo支架成形術的技術成功率為97.6%（41/42），無支架內急性閉塞、移位、動脈內膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術后30 d內卒中率為 2.4%（1/41），TIA 為 2.4%（1/41），無死亡病例，取得了良好的效果，結果較好的可能原因是：①由于椎基底動脈的解剖關系，支架到位較頸動脈顱內段及大腦中動脈容易；②按照前述納入和排除標準嚴格選擇患者；③所有手術均由經驗豐富的神經介入醫(yī)生完成；④采用嚴格的抗血小板、抗凝治療方案；⑤支架規(guī)格選擇合適；⑥不過度追求病變血管形態(tài)學的完美，尤其治療位于基底動脈的狹窄病變時，允許有一定的殘余狹窄率；⑦術后嚴格控制血壓，預防高灌注綜合征。筆者對41例手術成功患者臨床隨訪2～8個月，效果良好，無新發(fā)卒中病例。

3.3 再狹窄

血管內支架治療顱內腦動脈粥樣硬化性狹窄的主要缺點是較高的再狹窄率。文獻報告顯示，球囊擴張支架和自膨式支架治療顱內腦動脈粥樣硬化性狹窄的累積再狹窄率分別為13.8%和17.4%[11]。本組隨訪2～8個月，未發(fā)現再狹窄病例，可能與隨訪時間較短有關，有待于進一步病例積累和長期隨訪觀察。

本研究顯示應用Apollo球囊擴張支架成形術治療癥狀性重度動脈粥樣硬化性顱內椎-基底動脈狹窄患者的血管內治療是安全有效的。嚴格選擇需要經皮腔內血管成形術的患者，嚴格掌握適應證和禁忌證，即可取得較理想的治療效果。遠期療效仍需進一步隨訪。與Wingspan支架系統相比，應用Apollo球囊擴張支架成形術定位準確，操作更加簡便、快捷，且有明顯的價格優(yōu)勢，值得推廣。

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