高 坤 馬 寧 繆中榮 趙性泉

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院腦血管病中心四病區(qū)，北京 100050；

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院腦血管病中心神經(jīng)內(nèi)科，北京 100050

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管意外的主要原因。華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄研究結(jié)果顯示，抗血栓藥物治療重型癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄兩年內(nèi)同側(cè)腦血管意外發(fā)生率約為25%，藥物治療效果不盡滿意；同時(shí)，顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈旁路術(shù)（EIAB）多中心研究結(jié)果表明，外科手術(shù)在治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄方面亦未顯示出優(yōu)于藥物治療的效果。而栓塞或支架等血管內(nèi)治療方法，由于其微創(chuàng)和血管重建確切等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的另一重要選擇。近年來，由于新型顱內(nèi)支架系統(tǒng)的研制與開發(fā)以及術(shù)前對病變的充分評估、圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)的積累，使得該項(xiàng)手術(shù)的技術(shù)成功率不斷提高，并發(fā)癥顯著降低。筆者于2011年11月～2012年5月應(yīng)用Apollo球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)治療了42例動(dòng)脈粥樣硬化性重度顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈狹窄（狹窄≥70%）患者，取得了良好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院腦血管病中心2011年11月～2012年5月收治的42例癥狀性顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈重度（狹窄≥70%）動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，其中男34例，女8例，年齡48～73歲，平均58歲。42例患者均有典型的缺血表現(xiàn)，包括頭暈、耳鳴、復(fù)視、跌倒發(fā)作、困乏、肢體麻木、四肢無力等。42例中32例患有高血壓，12例患有糖尿病，18例有高脂血癥，29例有吸煙或飲酒史，9例有高同型半胱胺酸血癥。常規(guī)進(jìn)行腦CT、MRI、MRA、經(jīng)顱多譜勒（TCD）和腦血管造影。大部分患者進(jìn)行了CT灌注成像檢查，同時(shí)完善血常規(guī)、凝血、胸部X線片、心電圖、頸部血管超聲檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前14～90 d內(nèi)有與顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈動(dòng)脈狹窄有關(guān)、內(nèi)科藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作的短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性卒中；②病變血管狹窄程度≥70%；③狹窄長度＜15mm；④狹窄兩端正常血管直徑在2～4 mm；⑤神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）＜9分；⑥患者至少有一項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、高同型半光胺酸血癥、吸煙史）；⑦患者本人及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；②病變血管供血區(qū)6周內(nèi)有出血史；③伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及顱內(nèi)腫瘤；④心、肝、腎功能衰竭；⑤缺血性卒中發(fā)?。?4 d或30 d內(nèi)有外科手術(shù)史或創(chuàng)傷史；⑥對阿司匹林、硫酸氫氯毗格雷或造影劑過敏；⑦6個(gè)月內(nèi)有消化道出血史；⑧無合適的血管入路。

1.4 術(shù)前治療

術(shù)前3～7 d口服阿司匹林（100～300 mg/d）和硫酸氫氯吡格雷（75mg/d）；糾正危險(xiǎn)因素；術(shù)前2 h持續(xù)靜脈泵注尼莫地平。

1.5 手術(shù)操作

全麻下，肝素抗凝后采用股動(dòng)脈入路，置入6 F動(dòng)脈鞘，利用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)將6 F引導(dǎo)導(dǎo)管（MPD ENVOY Cordis/波科）置于患側(cè)椎動(dòng)脈V 2 段或頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段遠(yuǎn)端。在路徑圖指導(dǎo)下，將0.014-inch微導(dǎo)絲通過狹窄段置于病變遠(yuǎn)端，置于能夠提供球囊和支架傳送系統(tǒng)足夠支撐力的合適部位，若需要預(yù)擴(kuò)張，則通過微導(dǎo)絲，將擴(kuò)張球囊送達(dá)狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張。然后選擇規(guī)格合適（直徑≤靶病變遠(yuǎn)端正常血管直徑，長度較靶病變長1～2 mm）的Apollo支架（上海微創(chuàng)公司），沿導(dǎo)絲將支架跨狹窄段準(zhǔn)確覆蓋病變后緩慢充盈釋放，釋放壓≤6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓（1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓 =1.013 ×105Pa）（圖 1）。實(shí)時(shí)行造影復(fù)查血管開通情況，必要時(shí)，可再次行支架段球囊擴(kuò)張。術(shù)后 48 h 內(nèi)，血壓控制在（90～120）/（60～80）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.6 狹窄程度計(jì)算

參照顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的經(jīng)典測量[1]方法如下：狹窄率=（1-D狹窄/D正常）×100%，其中 D狹窄指的是狹窄最嚴(yán)重處的動(dòng)脈直徑，D正常是指狹窄近端正常動(dòng)脈的直徑。

1.7 術(shù)后處理

術(shù)后 48 h 內(nèi)，血壓控制在（90～120）/（60～80）mm Hg。 術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林（100～300 mg/d）和硫酸氫氯毗格雷（75mg/d），連續(xù)治療6個(gè)月后改為其中之一終身服用。

1.8 療效評價(jià)

支架植入成功定義為手術(shù)后病變血管殘余狹窄率＜50%。卒中：神經(jīng)功能缺損時(shí)間＜24 h；TIA：神經(jīng)功能缺損時(shí)間＜24 h。所有患者均通過電話或門診隨訪。

2 結(jié)果

狹窄位于基底動(dòng)脈17例，顱內(nèi)椎動(dòng)脈25例。41例成功置入支架，1例因支架無法到位而未能完成手術(shù)，支架置入成功率為97.6%（41/42）。術(shù)后即刻造影顯示：病變血管的平均狹窄率從術(shù)前的84.6%下降到10.5%；其中，9 處狹窄病變恢復(fù)正常管徑，25 處殘余狹窄率小于10%，6 處殘余狹窄率小于30%，1 處殘余狹窄率小于50%。術(shù)后30 d內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率為 4.9%（2/41），其中，卒中率為 2.4%（1/41），TIA 為 2.4%（1/41），無死亡病例。對41例手術(shù)成功患者臨床隨訪2～8個(gè)月，效果良好，無新發(fā)卒中病例。

3 討論

盡管采用積極有效的抗血小板或抗凝治療，顱內(nèi)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈狹窄的年卒中率仍然較高，分別為7.8%和10.7%[2-3]，狹窄程度≥70%的癥狀性患者更是卒中復(fù)發(fā)的高危人群[4]。椎-基底動(dòng)脈主要供應(yīng)腦干、小腦、丘腦、部分枕葉和顳葉，一旦發(fā)生重度狹窄或閉塞將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失，所以，對癥狀性重度顱內(nèi)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)治療有望重建血管路徑，增加腦血流量，降低卒中復(fù)發(fā)率，預(yù)防大卒中發(fā)生和改善預(yù)后。

顱內(nèi)腦動(dòng)脈支架最早被用于輔助彈簧圈栓塞治療寬基底腦動(dòng)脈瘤，直到1999年才有關(guān)于顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的報(bào)道[5]。隨后，各種顱內(nèi)腦動(dòng)脈支架被廣泛應(yīng)用到臨床。Apollo支架是由我國自主設(shè)計(jì)研發(fā)的國內(nèi)唯一的顱內(nèi)專用球囊擴(kuò)張支架。其設(shè)計(jì)針對顱內(nèi)解剖特點(diǎn)，采用正弦波開放式結(jié)構(gòu)，輸送器為快速交換式球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，具有柔順好、命名壓較低（＜6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓）、定位準(zhǔn)確、較易通過迂曲的顱內(nèi)動(dòng)脈等特點(diǎn)，與Wingspan支架系統(tǒng)（美國Boston公司）相比，該系統(tǒng)中的快速交換裝置使手術(shù)操作更加簡便、快捷。

3.1 手術(shù)操作注意事項(xiàng)

①微導(dǎo)絲送到合適位置后要行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，以觀察導(dǎo)絲是否在血管腔內(nèi)、血管有無損傷。然后再路徑圖引導(dǎo)下，沿0.014-inch導(dǎo)絲將Apollo支架送至病變處，在輸送支架過程中要隨時(shí)觀察微導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管是否有回縮，隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管，避免由于微導(dǎo)絲、導(dǎo)引導(dǎo)管的運(yùn)動(dòng)而使手術(shù)失敗。支架接近病變時(shí)，移動(dòng)幅度應(yīng)減小。造影確定支架位置合適后，應(yīng)再次調(diào)整微導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管，消除輸送過程中在微導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管的力量，避免在釋放支架過程中支架移位。②支架直徑的選擇要以病變兩端最細(xì)一端正常血管的直徑為參考，支架長度應(yīng)比病變長2～3 mm，支架要完全覆蓋病變?nèi)L，避免將支架末端置于斑塊上。③不過度追求病變血管形態(tài)學(xué)的完美，因?yàn)楠M窄血管的直徑獲得較小的改善，就可以明顯改善靶血管供血區(qū)的血流灌注。④盡量一次置放支架成功，減少再擴(kuò)張的次數(shù)，并盡量縮短球囊括張的時(shí)間，以減少TIA發(fā)作。釋放支架時(shí)，釋放壓最好不要超過8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，以減少對血管的損傷。

3.2 并發(fā)癥及預(yù)防

文獻(xiàn)顯示W(wǎng)inspan支架的圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率為4.5%～6.4%[6-7]、Apollo球囊擴(kuò)張支架為 6.5%[8]。 SSYLVIA 研究[9]顯示，Neurolink球囊擴(kuò)張支架術(shù)后30 d和1年內(nèi)卒中發(fā)生率分別為6.6%和13.1%。最近一項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)SAMMPRIS研究[10]顯示經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形Winspan支架置入術(shù)30 d內(nèi)卒中和死亡率為14.7%，本組顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈狹窄Apollo支架成形術(shù)的技術(shù)成功率為97.6%（41/42），無支架內(nèi)急性閉塞、移位、動(dòng)脈內(nèi)膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后30 d內(nèi)卒中率為 2.4%（1/41），TIA 為 2.4%（1/41），無死亡病例，取得了良好的效果，結(jié)果較好的可能原因是：①由于椎基底動(dòng)脈的解剖關(guān)系，支架到位較頸動(dòng)脈顱內(nèi)段及大腦中動(dòng)脈容易；②按照前述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者；③所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入醫(yī)生完成；④采用嚴(yán)格的抗血小板、抗凝治療方案；⑤支架規(guī)格選擇合適；⑥不過度追求病變血管形態(tài)學(xué)的完美，尤其治療位于基底動(dòng)脈的狹窄病變時(shí)，允許有一定的殘余狹窄率；⑦術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，預(yù)防高灌注綜合征。筆者對41例手術(shù)成功患者臨床隨訪2～8個(gè)月，效果良好，無新發(fā)卒中病例。

3.3 再狹窄

血管內(nèi)支架治療顱內(nèi)腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的主要缺點(diǎn)是較高的再狹窄率。文獻(xiàn)報(bào)告顯示，球囊擴(kuò)張支架和自膨式支架治療顱內(nèi)腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的累積再狹窄率分別為13.8%和17.4%[11]。本組隨訪2～8個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)再狹窄病例，可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)，有待于進(jìn)一步病例積累和長期隨訪觀察。

本研究顯示應(yīng)用Apollo球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)治療癥狀性重度動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈狹窄患者的血管內(nèi)治療是安全有效的。嚴(yán)格選擇需要經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的患者，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，即可取得較理想的治療效果。遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪。與Wingspan支架系統(tǒng)相比，應(yīng)用Apollo球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)定位準(zhǔn)確，操作更加簡便、快捷，且有明顯的價(jià)格優(yōu)勢，值得推廣。

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