沈 燕 張鷺鷺 劉 源 劉 旭 林俊聰

第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系軍隊(duì)衛(wèi)生事業(yè)管理研究所，上海 200433

2010年4月14日青海玉樹(shù)地區(qū)發(fā)生7.1 級(jí)強(qiáng)烈地震。震后，衛(wèi)生部第一時(shí)間啟動(dòng)了衛(wèi)生部抗震救災(zāi)應(yīng)急響應(yīng)Ⅰ級(jí)機(jī)制[1]。同時(shí)，青海省迅速組織應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍前往災(zāi)區(qū)開(kāi)展應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援。本次調(diào)查的目的在于對(duì)應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援醫(yī)療隊(duì)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，為應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍優(yōu)化配置提供有力的基線數(shù)據(jù)，為建設(shè)一支技術(shù)水平、作風(fēng)素質(zhì)、適應(yīng)能力全面過(guò)硬的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍提供可靠參考，促進(jìn)災(zāi)難應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的經(jīng)驗(yàn)交流。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本調(diào)查組于2010年12月赴青海，通過(guò)簡(jiǎn)單抽樣，以電子表格和調(diào)查問(wèn)卷的方式，對(duì)參與玉樹(shù)地震緊急醫(yī)學(xué)救援的來(lái)自44個(gè)衛(wèi)生單位的911 名醫(yī)療隊(duì)員進(jìn)行全面問(wèn)卷調(diào)查及部分訪談。在911 名醫(yī)學(xué)救援隊(duì)員中，行政后勤人員占28.2%，衛(wèi)生技術(shù)專(zhuān)業(yè)人員占71.8%。根據(jù)衛(wèi)生力量原本保障區(qū)域的不同，在衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員中，省內(nèi)力量占46.0%，省外力量占54.0%；在行政后勤人員中，省內(nèi)力量占38.1%，省外力量占61.9%（表1）。在省內(nèi)衛(wèi)生行政后勤力量中，衛(wèi)生管理專(zhuān)業(yè)人員占28.6%，其余均為車(chē)輛或救護(hù)車(chē)駕駛員。在省外衛(wèi)生行政后勤力量中，衛(wèi)生管理專(zhuān)業(yè)人員所占的比例高于省內(nèi)力量，為40.9%。本文研究對(duì)象主要為衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，描述分析省內(nèi)外衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員學(xué)科專(zhuān)業(yè)抽組、年齡、性別、學(xué)歷、職稱的結(jié)構(gòu)差異，為應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的研究，提供基線的實(shí)證數(shù)據(jù)。

表1 研究對(duì)象的構(gòu)成與結(jié)構(gòu)（名）

1.2 研究方法

1.2.1 基本要素篩選 本研究在查閱有關(guān)應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援文件和報(bào)告的基礎(chǔ)上，主要運(yùn)用專(zhuān)家咨詢、頭腦風(fēng)暴兩種方法，篩選出5項(xiàng)關(guān)于應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的基本要素，即學(xué)科專(zhuān)業(yè)抽組、年齡、性別、學(xué)歷、職稱。在整個(gè)調(diào)查過(guò)程中，均與相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)在這5個(gè)要素的優(yōu)選上進(jìn)行深度的討論和交流。

1.2.2 資料收集及數(shù)據(jù)庫(kù)建立 資料數(shù)據(jù)主要采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、電子郵件、信函以及隨訪的方式，通過(guò)自制的封閉式調(diào)查問(wèn)卷收集獲得。考慮到基線數(shù)據(jù)主要反映的是救援隊(duì)客觀情況，而非涉及過(guò)多的價(jià)值判斷，并且在預(yù)調(diào)查中，筆者發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)救援隊(duì)員并不排斥對(duì)這類(lèi)信息進(jìn)行實(shí)名制填寫(xiě)。因此，在整個(gè)調(diào)查中，所屬醫(yī)療隊(duì)以及參與調(diào)查的救援隊(duì)員都是明確的，以確保調(diào)查能反映應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援人員結(jié)構(gòu)的真實(shí)情況，提高數(shù)據(jù)的質(zhì)量。同時(shí)，筆者對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)中含有缺失值的項(xiàng)目進(jìn)行及時(shí)處理，并通過(guò)與被調(diào)查醫(yī)學(xué)救援隊(duì)員積極地溝通，糾正邏輯錯(cuò)誤。兩人同時(shí)使用Microsoft Excel錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，以確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。主要運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)有關(guān)要素的頻率、集中趨勢(shì)、離散趨勢(shì)以及分布等進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 性別結(jié)構(gòu)

在總體衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員中，男性占70.8%，女性占29.2%，男女比例為 1∶0.4，其中，省內(nèi)男女比例為 1∶0.57，省外男女比例為1∶0.31。醫(yī)生和護(hù)理人員性別結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)明顯不同的兩個(gè)性別趨勢(shì)。在醫(yī)療人員中，男性占86.51%；在護(hù)理人員中，女性占98.51%。其他人員基數(shù)較小，不做性別結(jié)構(gòu)分析。

2.2 學(xué)科專(zhuān)業(yè)抽組情況

總體上看，外科專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員最多，覆蓋了普通外科、腦外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、腔鏡外科、神經(jīng)外科、肝膽外科等專(zhuān)業(yè)，其次為相關(guān)護(hù)理專(zhuān)業(yè)，內(nèi)科專(zhuān)業(yè)占第3 位，覆蓋呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科等。省內(nèi)外衛(wèi)生技術(shù)人員專(zhuān)業(yè)抽組基本上做到“重點(diǎn)加強(qiáng)，普及需要”。

省內(nèi)在心理衛(wèi)生、感染科、全科、急救、外科等專(zhuān)業(yè)上人數(shù)具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，抽組重點(diǎn)在外科、內(nèi)科、護(hù)理、急救、全科、心理衛(wèi)生等專(zhuān)業(yè)，具體來(lái)講，沒(méi)有覆蓋到腔鏡外科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、高原病、傳染病；省外在高原病、傳染病、五官科、藥學(xué)、婦產(chǎn)科、輔診、兒科、藏醫(yī)、麻醉、內(nèi)科、護(hù)理專(zhuān)業(yè)上具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，抽組重點(diǎn)在外科、內(nèi)科、護(hù)理、兒科、婦產(chǎn)科，沒(méi)有覆蓋到神經(jīng)外科、肝膽外科、腎內(nèi)科、精神及心理、放射輔診（圖 1）。

在省外衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員中，醫(yī)護(hù)比為1∶0.4，輔助診療人員占2.1%，藥劑人員占1.1%；在省內(nèi)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員中，醫(yī)護(hù)比為1∶0.6，輔助診療人員占2.1%，藥劑人員占1.8%。

2.3 年齡結(jié)構(gòu)

整體上省內(nèi)外衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員年齡分布基本趨同。省外人員年齡中值為38歲，省內(nèi)人員年齡中值為41歲，25、50、75、90 百分位數(shù)相同，分別為 32、38、43、48歲。 省內(nèi)醫(yī)療人員年齡分布主要集中在36～45歲，占同類(lèi)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的56.8%；護(hù)理人員年齡則集中在23～32歲，占同類(lèi)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的50.4%。省外醫(yī)療人員年齡分布主要集中在32～42歲，占同類(lèi)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的57.9%；護(hù)理人員年齡則集中在21～30歲，占同類(lèi)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的55.0%。見(jiàn)圖2。

2.4 學(xué)歷結(jié)構(gòu)

本次調(diào)查的所有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員中，研究生及以上學(xué)歷者占總體衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的6.4%，本科學(xué)歷者占53.6%。具體地說(shuō)，省內(nèi)外醫(yī)療人員中，本科學(xué)歷者占大多數(shù)，分別占同類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的62.4%和57.9%。而省內(nèi)外護(hù)理人員則以大專(zhuān)學(xué)歷為主，占同類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的71.4%和65.3%。見(jiàn)圖3。另外，輔診人員和藥劑人員均以本科學(xué)歷為主，分別占57.1%和50.0%。

2.5 職稱結(jié)構(gòu)

省內(nèi)外醫(yī)療人員職稱結(jié)構(gòu)大致相同，以中級(jí)職稱為主，分別占同類(lèi)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的35.1%和40.2%，副高級(jí)職稱以上者分別占同類(lèi)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的67.0%和68.4%；省內(nèi)外護(hù)理人員則以初級(jí)職稱為主，分別占同類(lèi)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的45.5%和68.3%，中級(jí)職稱以下者分別占同類(lèi)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的87.1%和96.2%。見(jiàn)圖4。

3 討論

3.1 深化醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍建設(shè)，制訂和完善救援隊(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)配置標(biāo)準(zhǔn)

在緊急醫(yī)學(xué)救援中，一個(gè)完善的救援隊(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)十分重要，良好的內(nèi)部結(jié)構(gòu)有利于提高應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍的救援效率和效果。以單個(gè)醫(yī)療隊(duì)，根據(jù)人員專(zhuān)業(yè)、年齡、性別、學(xué)歷和職稱等各方面的因素，通過(guò)協(xié)調(diào)的組織結(jié)構(gòu)，形成一組有生命力的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)。一般來(lái)說(shuō)，根據(jù)災(zāi)區(qū)環(huán)境特點(diǎn)，按照“兩不兩優(yōu)先”原則配備精兵強(qiáng)將，即年齡不超過(guò)45歲、身體不能有慢性疾病，優(yōu)先抽組參加過(guò)衛(wèi)勤演習(xí)和救援任務(wù)的人員、優(yōu)先抽組災(zāi)區(qū)急需的專(zhuān)科人員[2]，從強(qiáng)化行動(dòng)力和執(zhí)行力的角度出發(fā)，選擇適宜的男女比例、醫(yī)護(hù)比例以及學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)，以確保有令則行，有行則通，保證醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍內(nèi)部的執(zhí)行效率。組織結(jié)構(gòu)方面，災(zāi)難應(yīng)急救援常設(shè)醫(yī)療隊(duì)?wèi)?yīng)由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任隊(duì)長(zhǎng)，下設(shè)由后勤院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處及急診科、護(hù)理部牽頭，包含急診、骨科、手術(shù)、麻醉、后勤、供應(yīng)、ICU、血透、藥房、院感、宣傳等部門(mén)人員的應(yīng)急救援體系。如此扁平化的組織結(jié)構(gòu)有利于縮短信息傳遞的距離，減少中轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)信息傳遞錯(cuò)誤，避免多頭領(lǐng)導(dǎo)帶來(lái)的信息不統(tǒng)一[3]。從本次調(diào)查的數(shù)據(jù)來(lái)看，玉樹(shù)地震抽調(diào)的衛(wèi)生人員中，具有較好的年齡結(jié)構(gòu)，合適的醫(yī)護(hù)比，較為平衡的支撐和學(xué)歷結(jié)構(gòu)，但是缺少心理方面專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師。

3.2 提高醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍配置的統(tǒng)籌水平，在更大的范圍實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)優(yōu)化配置

主觀上，我們希望建立一支一專(zhuān)多能、體魄強(qiáng)健、自救經(jīng)驗(yàn)豐富的災(zāi)難應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)員，而在客觀上，這樣團(tuán)隊(duì)的形成是十分困難。一方面，雖然災(zāi)難醫(yī)學(xué)作為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科已經(jīng)越來(lái)越受到人們的重視[4]，但我國(guó)暫未建立災(zāi)難應(yīng)急醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)；另一方面，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)最終都偏向?qū)I(yè)化分工，為社會(huì)提供專(zhuān)業(yè)化的衛(wèi)生服務(wù)，以提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，而這并不利于建立一支優(yōu)秀的災(zāi)難應(yīng)急隊(duì)伍。從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，我們應(yīng)該提高醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍配置的統(tǒng)籌水平，在更大的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)的優(yōu)化配置。醫(yī)療隊(duì)伍應(yīng)以15～30 人形成一個(gè)可獨(dú)立行動(dòng)的專(zhuān)科治療單位，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化分工，這樣有利于提高應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援服務(wù)的效率與治療效果。事實(shí)上，在玉樹(shù)地震的高原病治療上，我們就是采用的這種模式。實(shí)踐證明，專(zhuān)業(yè)化可獨(dú)立運(yùn)作的醫(yī)療隊(duì)確實(shí)取得了讓人滿意的診療效果。因此，應(yīng)建立緊急醫(yī)療救援人力資源庫(kù)，根據(jù)各區(qū)域不同情況（如環(huán)境、地方病等），制訂不同緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)的專(zhuān)業(yè)配置方案。

3.3 科學(xué)選拔、增強(qiáng)訓(xùn)練，全面提高災(zāi)難應(yīng)急救援隊(duì)員的綜合素質(zhì)

20 世紀(jì)末“國(guó)際減災(zāi)十年”提出要將急救醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)有機(jī)融合打造院外急救與災(zāi)難應(yīng)急救援的工作平臺(tái)[5]。隨著近年來(lái)災(zāi)難頻發(fā)，對(duì)應(yīng)急救援醫(yī)療隊(duì)提出了更高的要求，應(yīng)建立裝備精良、訓(xùn)練有素的救援隊(duì)伍，隨時(shí)處于待命狀態(tài)[6]。一個(gè)不滿足救援條件的衛(wèi)生人員前往災(zāi)區(qū)，很可能降低救援效率，并增加救災(zāi)的負(fù)擔(dān)。因此，應(yīng)該全面提高災(zāi)難應(yīng)急救援隊(duì)伍的綜合素質(zhì)，從科學(xué)選拔，到全方位訓(xùn)練，按照災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)救援搜索、營(yíng)救、醫(yī)療，“三位一體”的需求，進(jìn)行分層次、針對(duì)性訓(xùn)練。首先是通用技能訓(xùn)練，即每名隊(duì)員都必須進(jìn)行體能、心理、自救互救訓(xùn)練；其次是基本技能訓(xùn)練，醫(yī)療隊(duì)員不僅要掌握5項(xiàng)戰(zhàn)救技術(shù)及心肺復(fù)蘇、檢傷分類(lèi)技術(shù)，還要掌握基本的搜索、營(yíng)救技術(shù)；再次是專(zhuān)科技能訓(xùn)練，重點(diǎn)是野戰(zhàn)外科、野戰(zhàn)內(nèi)科、衛(wèi)生防疫、心理疏導(dǎo)等訓(xùn)練[7]。

3.4 規(guī)范應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍的救援記錄

本次調(diào)查筆者發(fā)現(xiàn)，應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)的救援記錄不規(guī)范。從調(diào)查得到的數(shù)據(jù)來(lái)看，雖然平均每5 名醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配就有1 名衛(wèi)生行政后勤人員，但是各衛(wèi)生行政后勤人員的記錄各不相同，到達(dá)日期、開(kāi)展救治時(shí)間、接診量、手術(shù)量等概念界限不明確，對(duì)記錄的科學(xué)性和數(shù)據(jù)的科研價(jià)值產(chǎn)生極大影響。

綜上所述，玉樹(shù)地震應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援人員結(jié)構(gòu)相對(duì)合理，但是也要深化醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍建設(shè)，在更大的范圍實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)優(yōu)化配置。

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