劉 艷

山東省淄博市婦幼保健院藥劑科，山東淄博 255029

近年來(lái)，細(xì)菌耐藥成為臨床用藥的一大難題，多重耐藥菌亦成為醫(yī)院感染的重要病原菌。新生兒是一類(lèi)特殊高危人群，臨床藥師通過(guò)分析該人群多重耐藥菌的耐藥情況，可以更為科學(xué)地指導(dǎo)臨床診斷及合理應(yīng)用抗菌藥物，從而實(shí)現(xiàn)保障患兒安全的目標(biāo)。本研究采用回顧性分析方法，對(duì)本院新生兒科多重耐藥菌的耐藥情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

采用回顧性分析方法，對(duì)我院2011年1月～2011年12月新生兒科送檢分離的耐藥菌株標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，多重耐藥菌共24株。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本類(lèi)型及構(gòu)成

痰液（咽拭子、支氣管吸入物）標(biāo)本21例，占87.5%；血液標(biāo)本2例，占8.3%；胃液標(biāo)本1例，占4.2%。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）檢出14株，占58.3%；普通病房檢出10株，占41.7%。

2.2 耐藥菌株構(gòu)成

耐藥菌株構(gòu)成及其分布見(jiàn)表1、2。

表1 耐藥菌株的構(gòu)成

2.3 藥敏情況

G+菌藥敏情況見(jiàn)表3，G-菌藥敏情況見(jiàn)表4。

表3 革蘭陽(yáng)性菌耐藥率統(tǒng)計(jì)（%）

表4 革蘭陰性菌耐藥率統(tǒng)計(jì)（%）

3 討論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院新生兒科標(biāo)本類(lèi)型以痰液為主，這與新生兒以呼吸道感染性疾病較多有關(guān)。NICU的耐藥菌檢出率高于普通病房，可能與新生兒科NICU患兒住院時(shí)間長(zhǎng)、抗生素使用頻率高、病情嚴(yán)重、為早產(chǎn)兒或低體重兒等因素有關(guān)。新生兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，正常菌群尚未建立，抵御外來(lái)微生物侵襲的能力較低[1]，各種輔助治療措施如機(jī)械通氣、中心靜脈置管等侵襲性操作較多。特別是氣管插管機(jī)械通氣破壞了呼吸道防御屏障,使外源細(xì)菌和體內(nèi)條件致病菌有機(jī)可乘,由于長(zhǎng)時(shí)間的通氣治療，增加了與受污染的呼吸機(jī)或儀器、醫(yī)務(wù)人員的手以及外界空氣接觸的機(jī)會(huì)，極易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[2]。NICU不僅是危重患兒救治的重點(diǎn)部門(mén)，也是醫(yī)院感染較嚴(yán)重的場(chǎng)所。因此，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范各種無(wú)菌操作技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植，嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施，減少多重耐藥菌的播散，防止院內(nèi)感染的爆發(fā)。

從耐藥菌的構(gòu)成來(lái)看，我院新生兒科的多重耐藥菌以G-菌居多，占83.3%，這與新生兒科近幾年所檢出病原體以G-桿菌為主，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌占優(yōu)勢(shì)有關(guān)。耐藥菌株數(shù)排在第1 位的為肺炎克雷伯菌，占41.7%；第2 位的為大腸埃希菌，占33.3%；第3 位的為MRSA，占12.5%，以上數(shù)據(jù)與鐘巧等[3]的報(bào)道相近。這提示臨床醫(yī)師在行經(jīng)驗(yàn)治療選擇藥物時(shí)必須考慮到細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，掌握病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，加強(qiáng)用藥的目的性。

據(jù)藥敏試驗(yàn)來(lái)看，碳青霉烯類(lèi)藥物如亞胺培南仍是對(duì)大腸埃希菌（產(chǎn)ESBLs）和肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBLs）作用最強(qiáng)的一類(lèi)抗菌藥物。重癥感染患者可作為首選。其次為加酶抑制劑的復(fù)方制劑哌拉西林/他唑巴坦及阿莫西林/克拉維酸鉀；頭霉素類(lèi)藥物如頭孢西丁，可作為治療的次選藥物。兩耐藥菌株對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢三代及四代、氨曲南基本耐藥。提示臨床醫(yī)師在體外實(shí)驗(yàn)兩耐藥菌株敏感的情況下，也不宜選用上述藥物。大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制是可產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的廣譜β-內(nèi)酰胺酶突變而來(lái)，可以水解三代頭孢菌素及青霉素類(lèi)藥物，同時(shí)攜帶氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等耐藥基因，對(duì)這些藥物產(chǎn)生較高的耐藥性[4]。阿米卡星雖然對(duì)兩耐藥菌株高度敏感，但該藥對(duì)新生兒可造成耳、腎毒性，故不宜選用。MRSA對(duì)于青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、紅霉素耐藥率高，其耐藥機(jī)制為：MRSA攜帶相關(guān)耐藥基因（MECA）基因編碼低親和力結(jié)合蛋白（PBP2A）導(dǎo)致對(duì)甲氧西林、青霉素類(lèi)、頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)和青霉素酶抑制劑親和力降低而顯示對(duì)這些抗菌藥物高度耐藥和多重耐藥[5]。MRSA對(duì)喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素較敏感，但因喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)在新生兒中的諸多禁忌，一般對(duì)于MRSA首選萬(wàn)古霉素治療。

近年來(lái)，β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)藥物如頭孢三代藥物的廣泛應(yīng)用，對(duì)細(xì)菌具有較強(qiáng)的誘導(dǎo)耐藥作用，易產(chǎn)生ESBLs酶。有報(bào)道，不同抗菌藥物的用藥頻度（DDDs）與細(xì)菌耐藥呈正相關(guān)，即產(chǎn)生選擇性耐藥菌的量與抗菌藥物的使用量成正比，患者應(yīng)用抗菌藥物的種類(lèi)愈少，選擇產(chǎn)生耐藥菌愈少[6]。因此，規(guī)范使用抗菌藥物至關(guān)重要，可減少耐藥菌株的產(chǎn)生。我院新生兒科已對(duì)患感染性疾病的患兒采集標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，盡量避免預(yù)防性使用抗菌藥物。

為做好抗菌藥物的使用管理工作，我院藥劑科負(fù)責(zé)制訂各科室抗菌藥物使用責(zé)任狀，每月對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行通報(bào)。按照抗菌藥物分級(jí)管理目錄在電子病歷系統(tǒng)對(duì)醫(yī)師的開(kāi)方權(quán)限作了設(shè)置。開(kāi)展抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)，定期對(duì)我院耐藥菌的情況分析預(yù)警，對(duì)不合理應(yīng)用及時(shí)干預(yù)，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。為防控多重耐藥菌，我院采取了多科聯(lián)動(dòng)措施。當(dāng)檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)感染患者送檢標(biāo)本出現(xiàn)多重耐藥菌株后，須當(dāng)日上報(bào)醫(yī)院感染管理科、藥劑科及患者所在臨床科室，然后由藥劑科委派臨床藥師，聯(lián)合院感科，實(shí)地分析病例，參與診治方案的制訂，防控感染暴發(fā)。若某科室或某患者送檢樣本中連續(xù)培養(yǎng)出3次以上耐藥菌株，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)應(yīng)急預(yù)案，按照2011年衛(wèi)生部制訂的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，組織相關(guān)部門(mén)和臨床專(zhuān)家制訂診治防控措施。

病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥現(xiàn)狀，應(yīng)引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視。防控多重耐藥菌，任重而道遠(yuǎn)，需要多學(xué)科、多部門(mén)的共同合作。加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，合理規(guī)范使用抗菌藥物，避免濫用引起的耐藥菌株的增加，保障患兒安全。

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[6] 朱吉，奚彩萍，承曉京.新生兒科細(xì)菌耐藥性調(diào)查及抗菌藥物使用分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2011，13（29）：137-138.