馬玉恒 李永旺 謝厚云 田 雷 王 維 馬 濤 李冠華

解放軍第二炮兵總醫(yī)院麻醉科，北京 100088

孤獨(dú)癥又稱自閉癥，是以嚴(yán)重的、廣泛的社會(huì)相互影響和溝通技能損害以及刻板的行為、興趣和活動(dòng)為特征的疾病[1-2]。蛛網(wǎng)膜下腔干細(xì)胞移植是近年發(fā)展起來(lái)的一種治療該病的新方法[1]，但由于患兒難以配合，因此需要在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。本文采用依托咪脂復(fù)合芬太尼麻醉，并與芬太尼-異丙酚麻醉進(jìn)行比較，以選擇合理的麻醉方法?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年8月～2012年5月?lián)衿谛醒荡┐谈杉?xì)胞移植術(shù)治療的孤獨(dú)癥患兒120例，隨機(jī)將其分為異丙酚-芬太尼（PF）組和依托咪脂-芬太尼（EF）組，每組60例，兩組在年齡、性別、體重及ASA分級(jí)上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁飲4 h，禁食6 h，不使用術(shù)前藥物?；純喝胧中g(shù)室后開(kāi)放外周靜脈通路，靜脈給予東莨菪堿0.01 mg/kg，地塞米松2.0 mg，兩組均給予芬太尼1.0 μg/kg，PF組給予異丙酚2.0 mg/kg，EF組給予依托咪脂0.5mg/kg。如術(shù)中患兒出現(xiàn)體動(dòng)追加異丙酚0.5～1.0 mg/kg或依托咪脂0.3 mg/kg。兩組均保留自主呼吸、面罩吸氧（3 L/min）。

1.3 觀察指標(biāo)

患兒入室建立生命體征監(jiān)測(cè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）的變化，記錄術(shù)中呼吸抑制（SPO2<90%）、心動(dòng)過(guò)緩（HR<80次/min）的發(fā)生數(shù)，觀察記錄手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至呼之睜眼）、完全清醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至蘇醒哭鬧）和術(shù)后并發(fā)癥如躁動(dòng)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況比較

兩組患兒一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較（n＝60）

2.2 兩組患兒睜眼時(shí)間和完全蘇醒時(shí)間比較

兩組患兒睜眼時(shí)間和完全蘇醒時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)時(shí)間及麻醉恢復(fù)時(shí)間比較（±s，min，n＝60）

表2 手術(shù)時(shí)間及麻醉恢復(fù)時(shí)間比較（±s，min，n＝60）

組別 手術(shù)時(shí)間 睜眼時(shí)間 完全蘇醒時(shí)間EF組PF組9.55±2.42 9.67±2.88 7.32±1.89 6.34±2.56 24.33±3.66 23.88±4.33

2.3 兩組MAP、HR及SPO2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化情況

結(jié)果顯示，PF組HR、MAP和SPO2在給藥后5min與術(shù)前比較明顯下降 （P<0.05），EF組HR、MAP和SPO2在給藥后5min與術(shù)前比較雖有下降但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。PF組HR、MAP和SPO2與相同時(shí)間點(diǎn)EF組各指標(biāo)比較均明顯下降（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組MAP、HR及SPO2監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化情況（±s，n=60）

表3 兩組MAP、HR及SPO2監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化情況（±s，n=60）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)PF組比較，#P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別PF組MAP（mm Hg） HR（次/min） SPO2（%）EF組MAP（mm Hg） HR（次/min） SPO2（%）術(shù)前給藥后5min給藥后10 min完全蘇醒時(shí)96.2±1.6 85.9±2.8*93.6±3.7 99.7±2.3 115.7±2.4 90.6±5.3*108.5±4.4 117.2±6.9 98.6±0.8 93.1±4.2*98.6±0.8 98.6±0.9 98.6±1.8 96.5±3.4#88.9±2.9 94.8±3.3 112.3±1.8 109.8±3.7#111.1±3.6 112.4±3.9 98.7±0.7 96.8±0.9#98.5±0.6 98.6±0.7

2.4 兩組并發(fā)癥比較

結(jié)果顯示，PF組術(shù)中發(fā)生呼吸抑制及術(shù)后躁動(dòng)的病例數(shù)明顯高于EF組（P<0.05 或P<0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較（例，n=60）

3 討論

孤獨(dú)癥兒童有共同的特征就是交流和溝通障礙，他們無(wú)法理解別人的語(yǔ)言，同時(shí)也無(wú)法表達(dá)自己的思想，這種不能理解和不被理解的問(wèn)題還會(huì)加重他們的病情，造成惡性循環(huán)[3]。除了這一共同特征外，每個(gè)患兒還有各自不同的癥狀和體征，盡管這種干細(xì)胞移植術(shù)均為急診手術(shù)，但麻醉醫(yī)生也應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)做好麻醉前訪視，盡量與患兒及其父母做好溝通。此類(lèi)患兒應(yīng)嚴(yán)防誤吸，應(yīng)常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前應(yīng)用抗膽堿藥物如東莨菪堿減少分泌物。

常用于小兒的短效靜脈麻醉藥物包括異丙酚、依托咪脂、芬太尼和氯胺酮等。Mcvey等[4]曾報(bào)道，氯胺酮復(fù)合美托嘧啶能夠?yàn)槭┬凶倒苈樽淼某C形外科患兒提供有效的鎮(zhèn)靜。從理論上來(lái)說(shuō)，氯胺酮有致幻作用，可能改變患者的感知覺(jué)，還可增加患兒的唾液分泌，似乎不適合這些聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)和觸覺(jué)已經(jīng)改變的患兒。因此筆者在本研究中未采用氯胺酮麻醉。異丙酚和依托咪脂均是短效的靜脈麻醉藥，起效快，恢復(fù)迅速，適合于短效手術(shù)的麻醉[5]，但異丙酚對(duì)循環(huán)的抑制作用較強(qiáng)，異丙酚使用后患兒的血壓和心率都有明顯的下降，麻醉醫(yī)生應(yīng)注意觀察并及時(shí)處理。依托咪脂對(duì)循環(huán)的影響較小，靜脈注射后有些患兒有肌陣攣現(xiàn)象，但筆者在研究中發(fā)現(xiàn)緩慢推注依托咪脂后并未發(fā)生肌陣攣現(xiàn)象，推測(cè)肌陣攣可能跟推注速度有關(guān)。另有報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)間使用依托咪脂會(huì)抑制腎上腺皮質(zhì)功能，但短時(shí)間應(yīng)用則沒(méi)有此作用[6]。異丙酚和依托咪脂對(duì)呼吸均有抑制作用，患兒在使用這兩種藥物后SPO2均會(huì)下降。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，推注異丙酚后，患兒SPO2下降顯著，而推注依托咪脂后，患兒SPO2雖有下降但不顯著，分析可能與緩慢推注依托咪脂有關(guān)。由于異丙酚和依托咪脂均無(wú)鎮(zhèn)痛作用，因此必須復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物才能更利于腰椎穿刺的完成，小劑量芬太尼單次靜脈注射適合于該手術(shù)操作。

總之，對(duì)于孤獨(dú)癥患兒行干細(xì)胞移植的麻醉處理應(yīng)做到充分的麻醉前準(zhǔn)備、麻醉藥物的合理選擇及搭配，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)可能出現(xiàn)及已經(jīng)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)處理，以確?；純喊踩冗^(guò)圍術(shù)期。從研究來(lái)看，依托咪脂復(fù)合小量芬太尼比較適合此類(lèi)患兒的麻醉。

[1] 宋秀軍，何蕊，江其生.干細(xì)胞治療小兒自閉癥研究進(jìn)展[J].放射學(xué)雜志，2011，24（1）：55-57.

[2] Dantzer R，Kelley KW.Autistic childrens：A neuroimmune perspective[J].Brain，Behavior and Immunity，2008，22（6）：804-805.

[3] Huqhes JR.Update on autism：A review of 1300 reports published in 2008[J].Epilepsy Behav，2009，16（4）：569-589.

[4] Mcvey JD，Tobias JD.Dexmedetomidine and ketamine for sedation during spinal anesthesia in children[J].J Clin Anesth，2010，22（7）：538-545.

[5] Pandit JJ.Intravenous anaesthetic agents[J].Anaesthesia&intensive care medicine，2011，12（4）：144-150.

[6] Forman SA.Clinical and Molecular Pharmacology of Etomidate[J].Anesthesiology，2011，114（3）：695-707.