鄧龍剛 楊寅秋 李美娟 何烈純 侯旭東

1.廣東省深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東深圳 518110；2.廣東省深圳市寶安區(qū)觀瀾預(yù)防保健所職業(yè)衛(wèi)生科，廣東深圳 518110；3.廣東省深圳市職業(yè)病防治院耳鼻喉科，廣東深圳 518100

隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，從事高分貝音量工作的人越來越多，機械噪聲導致職業(yè)性噪聲聾也逐漸增多，已成為塵肺后另一種高發(fā)病率的職業(yè)病。目前，我國對職業(yè)性噪聲聾的診斷主要依賴于GBZ 49-2007《職業(yè)性噪聲聾診斷標準》有關(guān)語言頻率純音測聽的閾值，臨床中采用往往會受到受檢測者主觀意識影響，影響診斷結(jié)果。鄭倩玲等[1]報道職業(yè)性噪聲聾中有66.67%的患者為擴大聾或偽聾。而聽覺誘發(fā)電位是目前文獻報道較多的客觀聽力測試檢查方法，避免主觀意志對診斷的影響。本文通過觀察語言頻率純音測聽閾值與聽覺誘發(fā)電位對職業(yè)性噪聲聾的測試結(jié)果，探討聽覺誘發(fā)電位與職業(yè)性噪聲聾的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：選擇只接觸生產(chǎn)性噪聲而未接觸其他有毒有害因素、工齡3年以上、有聽力損失且配合檢查的申請職業(yè)性噪聲聾鑒定的人員為研究對象，男女不限。排除標準：經(jīng)聲導抗檢查中耳功能異常者；有化膿性中耳炎、藥物性聾、先天性聾、突發(fā)性聾等耳部疾病史者；伴有其他全身疾病，如腎炎、高血壓、糖尿病等；近期使用過耳毒性藥物者。

1.2 研究對象

根據(jù)納入和排除標準，以高頻聽力損傷≥50 dB和語頻聽力損傷≥25dB為診斷標準，選擇2009年2月～2011年9月在廣東省深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院行職業(yè)健康檢查中發(fā)現(xiàn)職業(yè)性噪聲聾患者45例，其中，輕度噪聲聾24例（輕度聾組），中度噪聲聾21例（中度聾組）；男37例，女8例；年齡31～55歲，平均（35.5±3.47）歲；工齡 2～17 年，平均（9.4±3.46）年。選擇同期在我院行聽力檢查的25例正常受檢者為對照組，男 19例，女 6例；年齡 35～59 歲，平均（36.5±3.29）歲，工齡2～15年，平均（9.1±3.27）年。三組年齡、性別、工齡、工種等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 檢查方法

所有聽力檢查項目均在工人脫離噪聲作業(yè)7 d后進行。①純音聽閾測聽（PTA）檢查：采用丹麥產(chǎn)OB922 型純音聽力計，在本底噪聲＜30 dB的隔音室內(nèi)測定，測試雙耳的氣、骨導聽閾， 測試頻率為 500、1 000、2 000、3 000、4 000、6 000 Hz，測試方法嚴格按照國家《純音氣導和骨導聽閾基本測聽法》（GB/T16403-1996）規(guī)定進行操作。②多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（ASSR）測試：采用美國智聽公司ASSR儀，于隔音的電屏蔽室內(nèi)受檢者平靜臥于檢查床上，前額發(fā)際前0.5cm處接記錄電極，同側(cè)耳垂接參考電極，眉間置接地電極，各電極間阻抗大于 5kΩ。按照 500、1 000、2 000、3 000、4 000、6 000 Hz進行穩(wěn)態(tài)聽閾測試，得出反應(yīng)值。③腦干誘發(fā)電位（BAEP）測試：于隔音的電屏蔽室內(nèi)受檢者平靜臥于檢查床上，采用美國智聽公司的腦干聽覺誘發(fā)電位儀，將引導電極的正極放在前額發(fā)際前0.5cm處，一側(cè)乳突部接負極，另一側(cè)乳突部放置接地線。采用4 000 Hz短聲波刺激，從80 dB測試強度開始，每次下降5dB。測量結(jié)果包括：BAEP反應(yīng)閾值，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的出現(xiàn)率、潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ的峰間潛伏期等指標。④40 Hz聽覺誘發(fā)電位（40 Hz AEP）測試：于隔音的電屏蔽室內(nèi)受檢者平靜臥于檢查床上，采用美國Smart EP誘發(fā)電位儀，電極放置方法同ASSR測試，以短純音刺激，每秒 9.9次，刺激持續(xù)時間100 μs，帶通濾波為 5～40 Hz，持續(xù)掃描 100 ms，疊加 512 次，刺激頻率為 500、1 000、2 000、3 000、4 000、6 000 Hz。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較，采用LSD-t檢驗；兩組間比較采用t檢驗；采用Pearson檢驗進行相關(guān)性分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組患者PTA與ASSR值比較及相關(guān)性分析

對照組受檢者PTA與ASSR測聽值均低于輕度聾和中度聾組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組內(nèi)PTA值與ASSR測聽值差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。不同組間PTA與ASSR值變化趨勢一致。Pearson相關(guān)性分析顯示，PTA閾值與ASSR反應(yīng)值存在正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)（r）為0.722（P<0.05）。 見表1。

表1 三組患者PTA及ASSR值比較（±s，dBHL）

表1 三組患者PTA及ASSR值比較（±s，dBHL）

注：與對照組比較，*P<0.05

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2.2 不同組患者BAEP反應(yīng)值比較及其與PTA的相關(guān)性分析

對照組BAEP反應(yīng)值低于輕度聾和中度聾組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示，PTA閾值與BAEP反應(yīng)值存在正相關(guān)關(guān)系，r=0.670（P<0.05）。見表2。三組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；三組Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ峰間潛伏期差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表2 三組患者PTA測聽平均閾值及BAEP反應(yīng)值比較（±s，dBHL）

表2 三組患者PTA測聽平均閾值及BAEP反應(yīng)值比較（±s，dBHL）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別例數(shù) PTA BAEP對照組輕度聾組中度聾組2524 21 21.3±2.57 35.5±4.86*42.5±7.98*34.6±3.1544.6±7.71*61.3±8.65*

表3 三組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期比較（±s，ms）

表3 三組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期比較（±s，ms）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別例數(shù) Ⅰ波潛伏期 Ⅲ波潛伏期 Ⅴ波潛伏期 Ⅰ～Ⅲ峰間潛伏期 Ⅲ～Ⅴ峰間潛伏期 Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期對照組輕度聾組中度聾組2524 21 1.5±0.1 1.6±0.1*1.8±0.2*3.1±0.53.7±0.2*3.9±0.3*5.5±0.1 5.8±0.4*6.1±0.3*2.1±0.1 2.1±0.2 2.1±0.2 4.1±0.3 4.1±0.6 4.5±0.8 1.8±0.2 1.9±0.2*2.1±0.7*

2.3 不同組患者40 Hz AEP測聽值比較及其與PTA的相關(guān)性分析

對照組40 Hz AEP測量值與輕度聾和中度聾組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。組內(nèi)PTA值與40 Hz AEP測聽值差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示，PTA閾值與40 Hz AEP測聽值存在正相關(guān)關(guān)系，r=0.835（P<0.05）。 見表4。

表4 三組患者PTA及40 Hz AEP測聽值比較（±s，dBHL）

表4 三組患者PTA及40 Hz AEP測聽值比較（±s，dBHL）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別例數(shù) PTA 40 Hz AEP對照組輕度聾組中度聾組2524 21 21.3±2.57 35.5±4.86*42.5±7.98*22.4±3.48 34.1±5.45*43.4±8.12*

3 討論

職業(yè)性噪聲聾是指長期處于生產(chǎn)性噪聲環(huán)境中的人們逐漸產(chǎn)生的一種進行性感音性聽覺功能障礙。眾所周知，超過140 dB的噪聲容易導致急性聽力損傷，而長期處于90 dB以上噪聲者會出現(xiàn)慢性聽力損傷，稱為慢性噪聲聾。此種患者臨床中多出現(xiàn)耳內(nèi)出血、鼓膜破裂、耳鳴等癥狀，重癥患者還可出現(xiàn)消化系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀[2]。目前對職業(yè)性噪聲聾診斷依據(jù)是GBZ 49-2007《職業(yè)性噪聲聾診斷標準》，其規(guī)定純音測聽閾值反應(yīng)患者是否可判定為職業(yè)性噪聲聾。但此種方法不能避免受檢者主觀因素對診斷結(jié)果的影響，導致出現(xiàn)偽聾或擴大聾。

ASSR是一種客觀性檢查方法，檢查過程中患者處于平靜狀態(tài)，采用不同聲頻輸入刺激量，通過對輸出量掃描得到ASSR反應(yīng)值，其與PTA聽力測試一樣可以描述患者的聽力曲線，因其避免了患者主觀因素對測量結(jié)果的影響，其測量結(jié)果比較可靠。王濤等[3]通過多頻聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)評估聽力正常青年人純音聽閾，發(fā)現(xiàn)多頻聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)與純音測聽聽閾呈正相關(guān)，可以用于對噪聲聾的評估。周峰等[4]對偽聾和擴大聾患者采用ASSR檢查，其聽力損傷程度均有減輕，其認為ASSR可作為偽聾和擴大聾的鑒別診斷依據(jù)，對職業(yè)性聽力損傷的聽力評估具有重要的臨床意義。2008年鄭倩玲等[5]通過回歸模型評價ASSR與PTA檢測職業(yè)性噪聲聾的相關(guān)性，認為ASSR可真實的評估受檢測者聽閾值，并對如何利用ASSR鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾提出了設(shè)想。本研究顯示，ASSR檢測對照組、輕度和中度聾組患者聽閾差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且PTA和ASSR具有正相關(guān)性，與王濤等[3]研究結(jié)果相似，說明ASSR可用于評估職業(yè)性噪聲聾。

BAEP是聲音刺激后產(chǎn)生的神經(jīng)電位，也是腦干損傷后產(chǎn)生的一種比較多見的神經(jīng)電位，對BAEP檢測可客觀地反映耳蝸至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。當聲音刺激后可產(chǎn)生BAEP神經(jīng)電位，隨著聲音刺激逐漸降低，BAEP神經(jīng)電位波峰逐漸降低直至消失，諸波中Ⅴ波最后消失。臨床中通常以能引出Ⅴ波的最小聲音刺激為反應(yīng)值。本研究對照組受檢者BAEP測聽值低于輕度和中度聾組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；通過Pearson相關(guān)性分析顯示，PTA閾值與BAEP存在正相關(guān)關(guān)系，r=0.670（P<0.05），與孫杰等[6]研究結(jié)果相似，說明臨床中檢測BAEP可用于職業(yè)性噪聲聾的輔助診斷。眾所周知，BEAPⅠ波可以反映耳蝸的神經(jīng)功能，本研究三組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ峰間潛伏期差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明Ⅰ波為引起差異的主要原因，即耳蝸功能受到損傷。

40 Hz AEP是腦干潛伏期的聽覺穩(wěn)態(tài)反應(yīng)電位。韓德民等[7]認為，40 Hz AEP可客觀地較好地反映語頻率的聽閾值。方新[8]通過對比研究，于國內(nèi)首次提出將40 Hz AEP作為臨床中職業(yè)性噪聲聾的診斷指標。梁曉陽等[9]采用40 Hz AEP評估72 名噪聲工作工人，結(jié)果顯示500 Hz和1 000 Hz的純音聽閾正常時，其40 Hz AEP值差異有顯著性（P<0.01）；當純音聽閾提高時，兩種測試方法所得聽閾值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），因此，梁曉陽等[9]認為 40 Hz AEP 能夠客觀地、更準確地評估言語頻率的真實聽閾。本研究顯示，對照組40 Hz AEP測量值與輕度聾和中度聾組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；組內(nèi)PTA值與40 Hz AEP測聽值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；PTA閾值與40 Hz AEP測量值存在正相關(guān)關(guān)系。說明40 Hz AEP可以準確、客觀地反映言語頻率閾值。

總之，我國目前職業(yè)性噪聲聾診斷主要依據(jù)言語頻率的純音測聽閾值，其結(jié)果多受受檢者主觀因素影響。筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，ASSR、BAEP和40 Hz AEP可更客觀和準確地評估受檢者真實聽閾，可避免主觀因素對診斷結(jié)果的影響。

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