黃海 史冬梅 于曉峰 趙尚敏 陳潔

中國屬胃癌高發(fā)區(qū)，胃癌的死亡率居惡性腫瘤之首。胃癌死亡隨年齡增加呈現(xiàn)逐步上升的特征，＞55歲者占80%，對老年人的生命造成巨大威脅，胃癌的臨床早期表現(xiàn)常較隱匿、復(fù)雜多樣、無特殊性，臨床確診時多屬晚期［1］。因此早期診斷和早期治療是目前提高胃癌存活率的惟一有效措施，對胃癌癌前變化進(jìn)行胃鏡監(jiān)測隨訪是目前發(fā)現(xiàn)早期胃癌切實可行的重要手段。萎縮性胃炎(AG)、腸化生(IM)和上皮內(nèi)瘤變等胃癌癌前變化在老年人中有很高的發(fā)病率。迄今為止，國際上對胃癌癌前變化的內(nèi)鏡監(jiān)測隨訪尚無統(tǒng)一的指南與標(biāo)準(zhǔn)。

我們對老年人的胃癌癌前變化定期隨訪胃鏡，研究老年人的胃癌癌前變化與胃癌的相關(guān)性，確定老年人發(fā)生胃癌的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用回顧和前瞻性的研究方法，回顧性收集1980年1月至2009年6月期間華東醫(yī)院老年科病史資料，對入選病例發(fā)生胃癌的情況進(jìn)行前瞻性研究。隨訪起點為1980年1月，隨訪終點為2010年6月。

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)首次于華東醫(yī)院老年科行胃鏡檢查;(2)年齡≥60歲;(3)入選時首次胃鏡活檢病理診斷為胃癌癌前變化［AG、IM和低級別上皮內(nèi)瘤變(LGD)］。(4)根據(jù)每位對象入選時胃鏡活檢標(biāo)本的快速尿素酶試驗、活檢標(biāo)本Giemsa染色及13C-呼氣試驗(2001年之后入選對象)檢測幽門螺桿菌(Hp)，其中任何一項陽性即定為Hp陽性。入選前未行抗Hp治療。(5)記錄研究對象的胃癌家族史、吸煙史、飲酒史。(6)排除既往或首次胃鏡診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變或胃癌。

1.2 研究方法

1.2.1 病理:研究對象的胃癌癌前變化包括AG、IM和LGD。根據(jù)2006年中國慢性胃炎共識意見為診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，病理活檢顯示固有腺體萎縮即診斷為AG;根據(jù)AB-PAS和HID-AB黏膜染色將IM分為Ⅰ型(完全型)、Ⅱ型(不完全小腸型)和Ⅲ型(不完全大腸型)［3］;根據(jù)維也納分類診斷 LGD［4］。

1.2.2 隨訪:研究對象入選后每隔1～3年隨訪胃鏡及活檢，期間如有報警癥狀出現(xiàn)，如吞咽困難、嘔吐、腹痛、黑便、貧血等，隨時復(fù)查胃鏡。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法:采用STATA 8.0統(tǒng)計軟件，對發(fā)生胃癌的危險因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸多因素分析，計算OR值及其95%可信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線結(jié)果 本研究共入選研究對象316例。在隨訪期間，非胃癌疾病導(dǎo)致死亡21例，8例因無法配合或病情嚴(yán)重未能隨訪胃鏡，共失訪29例，失訪率9.2%。

完成隨訪的287例對象入選時年齡60～94歲，平均(79.44±11.69歲)，男204例，女83例。入選對象胃鏡病理診斷AG 177例，IM 75例(其中Ⅰ型36例，Ⅱ型20例，Ⅲ型19例)，LGD 35例。Hp陽性195例，陰性92例，Hp感染率為67.9%。見表1。

表1 入選對象基線調(diào)查(n)

2.2 隨訪結(jié)果 287例入選對象隨訪時間為3～29年，平均(9.72±5.17)年。隨訪中發(fā)現(xiàn)胃癌21例，胃癌發(fā)生率為7.32%，年平均發(fā)生率為0.75%。其中繼發(fā)于AG 4例，胃癌發(fā)生率為2.26%，年平均發(fā)生率為0.23%;Ⅰ型IM 1例，胃癌發(fā)生率為2.78%，年平均發(fā)生率為0.29%;Ⅱ型IM 1例，胃癌發(fā)生率為5.00%，年平均發(fā)生率為0.51%;Ⅲ型IM 6例，胃癌發(fā)生率為31.58%，年平均發(fā)生率3.25%;LGD 9例，胃癌發(fā)生率為25.71%，年平均發(fā)生率為2.65%。見表2。

表2 入選對象的隨訪結(jié)果(n)

經(jīng)logistic回歸多因素分析，有吸煙史、LGD和Ⅲ型IM分別是老年人發(fā)生胃癌的危險因素。有吸煙史的對象發(fā)生胃癌的危險性是不吸煙對象的2.27倍(OR=2.27，95%CI:1.33～8.27)，LGD 發(fā)生胃癌的危險性是沒有 LGD的6.53倍(OR=6.53，95%CI:2.31～17.84)，Ⅲ型IM發(fā)生胃癌的危險性是沒有Ⅲ型IM的7.17倍(OR=7.17，95%CI:2.26～21.41)，而性別、飲酒史、胃癌家族史、Hp感染、Ⅰ型和Ⅱ型IM等不是老年人發(fā)生胃癌的危險因素。

3 討論

胃癌的發(fā)生是一個多因素和多階段的過程，1992年Correa提出的“淺表性胃炎-AG-IM-異型增生-(腸型)胃癌”的癌變序列假說已被廣泛接受。胃癌的癌前變化包括癌前病變和癌前狀態(tài)，前者指IM和異型增生/上皮內(nèi)瘤變，后者包括AG、慢性胃潰瘍、胃息肉和殘胃。不重視癌前變化的隨訪可能延誤胃癌的診治，過分夸大癌前變化的惡變率可能增加患者的思想與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來對胃癌癌前變化開展了一系列長期、大規(guī)模的流行病學(xué)研究。de Vries等［5］對22365例胃癌癌前變化進(jìn)行了5年隨訪，發(fā)現(xiàn)AG的胃癌年平均發(fā)生率為0.1%，IM 為 0.25%，LGD 為 0.6%。Vannella等［6］對300例AG平均隨訪4.3年，發(fā)現(xiàn)胃癌年平均發(fā)生率為0.2%。Whiting等［7］對IM和AG隨訪10年，發(fā)現(xiàn)胃癌年平均發(fā)生率為1.1%。Gonzalez等［8］報道 AG隨訪12.8年后，胃癌年平均發(fā)生率為0.18%，不完全性IM的胃癌年平均發(fā)生率為1.42%。陳孝等［9］對110例LGD進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)其中8.18%發(fā)生胃癌。

我們對老年人的胃癌癌前變化進(jìn)行了長期的隨訪(平均9.72年)，發(fā)現(xiàn)胃癌的癌前變化有較高的癌變率，7.32%的對象發(fā)生胃癌，年平均發(fā)生率為0.75%，而Ⅲ型IM和LGD的年平均發(fā)生率高達(dá)3.25%和2.65%。與以上的報道相比，本組對象有更高的胃癌發(fā)生率，這可能與研究對象的差異有關(guān):我國是胃癌的高發(fā)區(qū);我們的研究對象為老年人，年齡明顯高于以上各項報道的對象。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，年齡是胃癌發(fā)生的危險因素，年齡越大，胃癌發(fā)生率越高［6-7］。

多項流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)吸煙會導(dǎo)致胃癌的癌前變化(如AG和IM)發(fā)生發(fā)展，與胃癌密切相關(guān)［10-11］，本組資料也證實吸煙是胃癌發(fā)生的危險因素。本組資料顯示LGD和Ⅲ型IM也是老年人發(fā)生胃癌的危險因素，這與多數(shù)學(xué)者的觀點相同［6-8，12-14］。

本組資料顯示性別、飲酒史、胃癌家族史、Hp感染、Ⅰ型和Ⅱ型IM與老年人發(fā)生胃癌無關(guān)。全世界的流行病學(xué)調(diào)查證實男性的胃癌發(fā)生率是女性的兩倍，Sipponen等［15］認(rèn)為這是因為雌激素能夠保護(hù)女性免患胃癌。而本組對象為老年人，由于絕經(jīng)期后的女性不能繼續(xù)得到雌激素保護(hù)，所以本組資料顯示性別與老年人發(fā)生胃癌無關(guān)。有學(xué)者［7］報道胃癌家族史與胃癌發(fā)生相關(guān)，由于本組對象為老年人，可能因為早期的醫(yī)療檢查條件欠缺造成胃癌家族史資料不完備，所以未能證實相關(guān)聯(lián)系。目前公認(rèn)Hp能夠引起AG，是胃癌發(fā)生的危險因素［16］，然而本組資料顯示Hp與胃癌沒有相關(guān)性，這可能是因為發(fā)生萎縮和IM的胃黏膜不適于Hp定植，導(dǎo)致AG和IM的Hp陽性率下降。

本組資料對老年人的胃癌癌前變化進(jìn)行了長期的隨訪，雖然樣本量不大，但隨訪資料完備，失訪率較低，具有一定的可信度。我們的研究提示胃癌的癌前變化有較高的癌變率(年平均發(fā)生率為0.75%)，吸煙、LGD和Ⅲ型IM是胃癌發(fā)生的危險因素。有學(xué)者應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法對胃癌癌前變化進(jìn)行研究，Islami等［17］應(yīng)用meta分析發(fā)現(xiàn)AG病人發(fā)生胃賁門腺癌和食管鱗癌的危險性增加2～3倍。Hassan等［18］應(yīng)用成本-效益分析，亦支持對IM進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測，因此，應(yīng)該加強(qiáng)對老年人胃癌癌前變化的胃鏡監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)胃癌。

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