王勇 張華莉

前列腺癌已成為我國老年男性最常見的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一。其中經(jīng)直腸超聲(TRUS)和磁共振顯像技術(shù)(MRI)是診斷前列腺腫瘤的常用診斷方法。但經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的前列腺穿刺活檢是目前臨床確定診斷早期前列腺癌的主要診斷方法［1］，有著重要地位。盡管有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)不需麻醉鎮(zhèn)痛，患者多可耐受，但臨床研究與實際中仍有15%～25%的患者因感劇烈疼痛無法完成穿刺取材［2］。2008～2010年，我們應(yīng)用了經(jīng)直腸塞入2%利多卡因浸泡的消毒棉紗進(jìn)行直腸表面麻醉方法，對穿刺患者進(jìn)行前列腺周圍麻醉下的穿刺術(shù)，取得了很好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究中我們將經(jīng)直腸超聲(TRUS)引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢的適應(yīng)證界定為:(1)患者直腸指診和(或)經(jīng)直腸超聲發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)或可疑結(jié)節(jié);(2)患者血清前列腺特異抗原(PSA)檢測結(jié)果為:血清總PSA(tPSA)連續(xù)監(jiān)測3次均＞20 ng/ml;或游離PSA(fPSA)/血清總PSA(tPSA)＞0.19;(3)其他臨床懷疑前列腺癌(如骨轉(zhuǎn)移)需進(jìn)行活檢明確的患者。入選者均來自我院就診的門診及住院患者計109例，年齡63～88歲，平均(74±5.91)歲，所有患者于術(shù)前均需除外嚴(yán)重凝血功能及心肺功能障礙后，按隨機表法隨機分為 A、B組。A組55例，年齡65～88歲，平均(70.32±7.43)歲;B組54例，年齡63～84歲，平均(73.09±6.77)歲。所有109例患者均進(jìn)行了經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下的6+X多點穿刺。2組在平均年齡、PSA檢測結(jié)果及前列腺體積測定3項研究指標(biāo)對比中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與方法 血清tPSA、fPSA檢測方法為電化學(xué)發(fā)光免疫分析法，由我院方面與核醫(yī)學(xué)中心完成。超聲引導(dǎo)設(shè)備應(yīng)用PHILIP HDI5000彩超儀及其單平面直腸探頭(頻率7.5～10 Hz變頻探頭)，活檢針為日本八光公司18 G一次性穿刺活檢針。所有患者術(shù)前30～50 min行保留清潔灌腸術(shù)，患者取左側(cè)胸膝臥位，術(shù)前應(yīng)用直腸探頭置入直腸觀察前列腺，常規(guī)測量前列腺徑線并計算體積(V=0.52×左右徑×上下徑×前后徑)，仔細(xì)觀察病變(可疑結(jié)節(jié))形態(tài)、位置并確定穿刺方案后取出探頭。再以碘伏棉紗常規(guī)行會陰部、肛周及直腸內(nèi)消毒，消毒后A組患者取臥位以2%鹽酸利多卡因20 ml浸泡的消毒棉紗(40 cm×20 cm方形棉紗折為4層后卷為長約10 cm，直徑約2 cm的柱形)塞入直腸后保留5 min取出，B組患者以生理鹽水20 ml浸泡的消毒棉紗塞入直腸后保留5 min取出。直腸探頭安裝穿刺引導(dǎo)支架后置入直腸，活檢針在TRUS實時引導(dǎo)進(jìn)行前列腺6+X多點穿刺活檢。穿刺結(jié)束后由專人用10 cm視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)尺對每位穿刺患者進(jìn)行疼痛程度評分，0～3.0分為無或輕微痛感，3.1～6.0分為中度痛感，＞6.1分為明顯痛感。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 10.0軟件包。計量樣本資料用±s表示，組間比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組在年齡、前列腺體積和PSA數(shù)值間的差異均無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但在VAS評分中，A組患者較B組明顯減低，2組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組術(shù)后均未有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

表1 2組患者的臨床資料及VAS評分比較(±s)

表1 2組患者的臨床資料及VAS評分比較(±s)

注:與B組比較，*P＜0.05

組別 年齡(歲) 前列腺體積(ml) PSA(μg/L) VAS評分(分)A組(n=55) 70.32±7.43 63.23±16.31 28.51±13.20 2.27±1.31*07 B組(n=54) 73.09±6.77 65.01±13.92 26.97±11.89 4.76±2.

3 討論

盡管TRUS和MRI為診斷前列腺腫瘤提供了較為有效的方法，但經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)被認(rèn)為是前列腺癌診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法，尤其對于前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)及病理免疫組化分型，具有重要意義。

通常認(rèn)為TRUS引導(dǎo)的前列腺穿刺活檢術(shù)的疼痛的主要原因有以下幾個方面:直腸探頭及引導(dǎo)裝置引起的肛門括約肌痙攣的酸痛不適、穿刺針刺穿直腸黏膜的刺痛、穿刺針進(jìn)入前列腺表面及實質(zhì)的鈍性疼痛［4-5］。這些累加的疼痛是患者術(shù)前恐懼與術(shù)中緊張心理的主要因素，有時甚至?xí)Υ┐虦?zhǔn)確性產(chǎn)生影響。因此，有學(xué)者采用骶椎麻醉與前列腺神經(jīng)阻滯術(shù)后行TRUS引導(dǎo)的前列腺穿刺活檢術(shù)，取得很好效果［5-6］。誠然，隨著超聲醫(yī)師診療水平的不斷提高，由超聲醫(yī)師獨立完成TRUS引導(dǎo)的前列腺穿刺活檢術(shù)已能完全勝任，且更利于提高微小病灶活檢的準(zhǔn)確性。術(shù)前采用骶椎麻醉與前列腺神經(jīng)阻滯術(shù)等麻醉技術(shù)，必須要在專業(yè)的麻醉科或泌尿科醫(yī)師的協(xié)助下才能進(jìn)行，在繁忙的臨床實際工作中這常常很難做到。此外，這類麻醉術(shù)過程本身也因為會給患者帶來額外的穿刺痛苦，常使得很多老年患者不易接受，不利于其有效配合。因此，探索一種適合超聲醫(yī)師能夠獨立實施的操作簡單、方便有效的局麻方法進(jìn)而成為順理成章的選擇。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，患者取臥位，應(yīng)用2%鹽酸利多卡因20 ml浸泡的消毒棉紗塞入直腸后保留5 min，首先保證了對直腸黏膜表面的有效麻醉，同時由于利多卡因在體內(nèi)具有很強的彌散性，使其通過藥物本身的滲透作用進(jìn)入直腸前列腺間隙，進(jìn)而也對前列腺包膜在一定程度上起到浸潤麻醉作用。重要的是:該方法對目前主要從事該術(shù)的超聲醫(yī)師而言，簡單方便而且安全有效，無需再行相關(guān)麻醉技術(shù)培訓(xùn)，無需相關(guān)監(jiān)護(hù)措施。對接受穿刺術(shù)的患者來講，不需要再經(jīng)歷與前列腺活檢穿刺本身無關(guān)的穿刺治療，使之更容易接受該麻醉方法與TRUS引導(dǎo)的前列腺穿刺活檢術(shù)。因此，利用該法行直腸表面及前列腺周圍麻醉，方法簡單易行，無明顯不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果明顯，對緩解患者術(shù)前恐懼與術(shù)中緊張心理作用明顯，使患者術(shù)前更容易接受TRUS引導(dǎo)的前列腺穿刺活檢術(shù)，術(shù)中配合好，更好保證了取材的準(zhǔn)確性，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］李鳴.前列腺癌診斷治療指南［M］//那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:30-93.

［2］Soloway MS，Obek C.Periprostaic local anesthesia before ultrasound guided prostate biopsy［J］.J Urolo，2002，167(2 Pt 1):563-565.

［3］葉定偉，李長嶺.前列腺癌發(fā)病趨勢的回顧和展望［J］.中國癌癥雜志，2007，17(3):177-180.

［4］Song SH，Kim JK，Song K，et al.Effectiveness of local anaesthesia techniques in patients undergoing transrectal ultrasound-guided prostate biopsy:a prospective randomized study［J］.Int J Urol，2006，13(6):707-710.

［5］區(qū)向新，吳國定，利慶文，等.骶麻下經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(5):394-395.

［6］楊進(jìn)益，劉建光，胡小奇，等.前列腺周圍神經(jīng)阻滯對前列腺活檢的止痛效果［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23(4):258-259.