駱瀟潔

在我國用宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)避孕者較多，絕經(jīng)后尤其是部分老年婦女因各種原因(陰道不規(guī)則流血、白帶增多、下腹疼痛)要求取環(huán)的很多。絕經(jīng)后老年婦女由于卵巢功能減退，子宮萎縮、宮頸縮小變硬，彈性差，宮腔變小，以至節(jié)育環(huán)相對增大，導(dǎo)致節(jié)育環(huán)變形或斷裂，取出困難，增加了患者痛苦及產(chǎn)生出血、子宮穿孔、宮腔感染等并發(fā)癥。臨床上常用米索前列醇軟化宮頸，但運用米索前列醇后有陰道流血、宮頸充血，甚至低熱、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉等不良反應(yīng)，并且使高血壓患者血壓增高等，不適合老年患者使用。我們選擇間苯三酚為術(shù)前用藥，探討其改善宮頸的作用，并觀察對老年患者的不良反應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2009年1月至2011年12月，來我院取節(jié)育環(huán)(宮內(nèi)帶無尾絲節(jié)育環(huán))絕經(jīng)后老年婦女180例，隨機選擇90例做為觀察組，年齡60～70歲，平均(62.8±1.74)歲，絕經(jīng)時間4～20年，平均(12.5±2.94)年，帶環(huán)時間25～45年，平均(35.2±4.12)年，術(shù)前15 min肌肉注射間苯三酚40 mg(每支4 ml，含間苯三酚 40 mg，南京恒生制藥廠:國藥準字H20046766)。另外90例為對照組，常規(guī)方式取環(huán)，年齡60～72歲，平均(63.0±1.91)歲，絕經(jīng)時間5～23年，平均(12.3±3.02)年，帶環(huán)時間22～48年，平均(34.5±4.65)年。取環(huán)原因:下腹部疼痛23例，曾有陰道不規(guī)則出血史28例，白帶增多16例，絕經(jīng)后正常取環(huán)113例，均為自愿要求取環(huán)。術(shù)前均行彩色B超、盆腔攝片檢查及婦科檢查，排除盆腔占位性病變，確定有無環(huán)及環(huán)移位，證實IUD在宮腔內(nèi)。所有患者均排除嚴重心、肝、腎疾患及急性生殖器炎癥。2組年齡、絕經(jīng)時間、帶環(huán)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 具體操作方法 觀察組術(shù)前檢查白帶，測體溫、脈搏和血壓，術(shù)前15 min肌肉注射間苯三酚40 mg。排空膀胱，取截石位，行婦科雙合診檢查，然后常規(guī)消毒鋪無菌巾，暴露陰道宮頸并消毒，放置陰道窺器，再次碘伏消毒宮頸、陰道，先用子宮探針探查節(jié)育環(huán)位置后，再用宮頸擴張器擴至5～6號用取環(huán)鉤鉤住環(huán)下緣牽引取出宮頸口外。如牽引取出困難，懷疑節(jié)育環(huán)部分嵌頓者，則用取環(huán)鉤鉤住環(huán)下緣，輕輕牽引拖至宮口外，將螺旋絲拉直，用兩把長彎鉗鉗夾宮頸口外的鋼絲，兩側(cè)交替抽拉緩慢將環(huán)絲取出，取出過程中若環(huán)斷裂，取出后要將環(huán)絲對合，并常規(guī)于術(shù)后行盆腔攝片檢查了解環(huán)是否完整取出［1］。對照組術(shù)前不給任何麻醉、鎮(zhèn)痛藥，按常規(guī)方法取環(huán)。

1.3 臨床觀察指標評價

1.3.1 疼痛評分:按世界衛(wèi)生組織疼痛分級標準判斷鎮(zhèn)痛效果。0級:腰腹酸脹，稍有不適;Ⅰ級:輕痛，腰腹酸脹可忍受，微汗或不出汗;Ⅱ級:酸痛伴出汗，呼吸急促，仍可忍受;Ⅲ級:劇烈疼痛，不能忍受，喊叫、煩躁不安。0級和Ⅰ級為鎮(zhèn)痛有效，Ⅱ級和Ⅲ級無效。

1.3.2 宮口松弛度:優(yōu):可進6號擴宮器。良:可進5號擴宮器。差:需從3號開始擴宮。

1.3.3 評價手術(shù)操作成功率(節(jié)育環(huán)完整從宮腔取出為成功)，手術(shù)操作滿意率(鎮(zhèn)痛有效并且宮口松弛度優(yōu)良)及手術(shù)時間(從開始擴張宮頸至手術(shù)結(jié)束)。

1.3.4 不良反應(yīng)評價:有頭暈、惡心、嘔吐、出汗、胸悶，血壓下降到90/60 mmHg以下者，有過敏反應(yīng)，例如蕁麻疹等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組鎮(zhèn)痛效果的比較 觀察組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組鎮(zhèn)痛效果的比較(n，%，n=90)

2.2 2組宮口松弛度的比較 觀察組宮口松弛度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 手術(shù)操作成功率、手術(shù)操作滿意度和手術(shù)時間的比較 2組間手術(shù)操作成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組手術(shù)操作滿意率優(yōu)于對照組，且手術(shù)時間明顯少于對照組(P均＜0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表2 2組宮口松弛度的比較(n，%，n=90)

表3 2組手術(shù)操作成功率、滿意率和手術(shù)時間的比較(n=90)

2.4 不良反應(yīng)評價 2組不良反應(yīng)均少。間苯三酚組術(shù)中心率減慢至55次/min 1例，經(jīng)靜脈注射阿托品0.5 mg后心率恢復(fù)正常。2組各出現(xiàn)術(shù)中血壓升高2例(2.22%)，未予特殊處理好轉(zhuǎn);2組均未出現(xiàn)血壓下降病例。間苯三酚組除2例出現(xiàn)惡心嘔吐外，無其他不良反應(yīng)。本組未出現(xiàn)過敏反應(yīng)病例。

3 討論

絕經(jīng)后婦女卵巢功能減退，雌性激素水平低落，宮頸堅硬萎縮，難以擴張，常用器械如不能通過宮頸而致取環(huán)失敗。加之絕經(jīng)婦女子宮萎縮，宮頸狹窄，環(huán)易嵌入子宮基層壁，也增加了取環(huán)的難度，易致子宮損傷。絕經(jīng)時間越長，子宮萎縮越嚴重，取環(huán)越困難。因此臨床一般建議在絕經(jīng)一年內(nèi)取環(huán)為好［2］。許多醫(yī)院均建議絕經(jīng)后老年婦女采用住院手術(shù)。我院病人多，住院床位緊張，我們針對一般情況好的病人，采取門診手術(shù)的方法，配合留觀，同樣取得良好效果。

子宮頸由結(jié)締組織、平滑肌、血管及彈力纖維組成，子宮頸管感覺神經(jīng)纖維豐富，特別是壓力感受器。臨床上常用米索前列醇來軟化宮頸［3］。米索前列醇為前列腺素E1(PGE1)衍生物，對宮頸的軟化是通過刺激宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，從而降解膠原纖維，軟化宮頸，使宮頸富有彈性，順應(yīng)性增高，使之易于機械性擴張［4］。但因其對子宮平滑肌和胃腸道平滑肌都有興奮作用，可引起子宮平滑肌及胃腸道平滑肌的收縮［5］，因此用藥后可出現(xiàn)下腹脹痛、惡心、嘔吐及陰道流血等不良反應(yīng)，且青光眼、哮喘患者禁用，因此一般在老年患者中不建議使用。

間苯三酚能直接作用于胃腸道和泌尿生殖道平滑肌，是親肌性、非阿托品、非罌粟堿類的純平滑肌解痙藥。與其他平滑肌解痙藥相比，間苯三酚的特點是不具有抗膽堿作用，在解除平滑肌痙攣的同時，不會產(chǎn)生一系列抗膽堿樣作用，間苯三酚不會引起低血壓、心律加快、心律失常等癥狀，對心血管功能沒有影響［6-7］。藥理試驗顯示，它只作用于痙攣平滑肌，對正常平滑肌影響極小［8-9］，因此特別適用于老年患者。少部分患者應(yīng)用間苯三酚后宮頸松弛變軟，宮口擴張，不擴宮口即可取環(huán)。大部分需要擴張宮口者，也因其宮頸已變軟，宮口已輕度自然放松，故擴宮時阻力減輕，因此手術(shù)操作滿意率高和手術(shù)時間縮短。觀察組鎮(zhèn)痛效果好也說明間苯三酚不僅僅對宮頸口有松弛作用，同時產(chǎn)生調(diào)節(jié)子宮平滑肌痙攣性收縮，而有效減輕疼痛的作用［10］。

間苯三酚(1，3，5- 三羥基苯，分子式:C6H6O3，分子量:126)亞急性毒性和慢性長期毒性實驗表明間苯三酚對動物生長、重要器官的宏觀和微觀組織學(xué)、血液和生化指數(shù)沒有不良影響;特殊毒性試驗研究表明間苯三酚沒有致畸、致突變(致癌)性。靜脈注射本藥，血藥濃度半衰期(T1/2)約為15 min，給藥后4 h內(nèi)，血藥濃度降低很快，之后緩慢降低。給藥15 min后，在肝、腎和小腸組織分布濃度最高，腦組織內(nèi)極低，48 h后體內(nèi)僅有少量的藥物殘留。該藥在體內(nèi)的代謝主要通過肝臟的葡萄糖耦合作用，經(jīng)尿路和糞便排泄，藥物經(jīng)尿路排泄全部以葡萄糖耦合物的形式排出。藥理研究發(fā)現(xiàn)間苯三酚不良反應(yīng)少、起效快、排泄快，也因此適用于老年患者。

間苯三酚使用的優(yōu)點在于:首先，手術(shù)醫(yī)生在軟化宮頸后的手術(shù)操作滿意度高，手術(shù)操作難度減低，并發(fā)癥減少;其次，老年病人減少了因?qū)m頸擴張牽拉引起的心腦血管疾病的發(fā)生率;第三，目前沒有應(yīng)用間苯三酚的重大不良反應(yīng)報道;再者，間苯三酚可于術(shù)前15 min肌注，應(yīng)用方便，易為病人接受，表現(xiàn)為很高的藥物耐受性和依從性。

間苯三酚可用于老年絕經(jīng)后婦女取環(huán)手術(shù)，且鎮(zhèn)痛效果滿意，安全性高，不良反應(yīng)少，有利于提高取環(huán)成功率，值得臨床推廣。

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