張 潔 沈默宇 成金羅 (南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 常州 213001)

本研究采用雙能X線技術(shù)對正常和2型糖尿病(T2DM)患者進(jìn)行了多部位骨密度(BMD)測定，比較兩組BMD差異，并分析T2DM患者BMD變化與體重、病程、胰島功能等因素的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 糖尿病(DM)組 選擇2010年5月至2011年5月我院內(nèi)分泌科住院患者，所有患者均符合1999年WHODM診斷標(biāo)準(zhǔn)，男26例，女28例，年齡45～73〔平均(59.33±9.58)〕歲。按BMD測定結(jié)果又分為DM非骨質(zhì)疏松(OP)組(DM-NOP)與DMOP組(DM-OP)。OP診斷采用中華醫(yī)學(xué)會OP和骨礦鹽疾病分會2005年9月原發(fā)性O(shè)P診治指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 對照組 正常對照組均為我院同期健康體檢者，男性25例，女性25例，年齡45～71歲，平均(57.98±8.63)歲，所有對象均排除影響骨質(zhì)代謝的其他疾病，明確排除DM。所有對象均未合并其他嚴(yán)重身體性疾病，無肝、腎、骨關(guān)節(jié)或其他內(nèi)分泌疾病，無長期服用激素或其他各種影響骨代謝藥物史。對照組與DM組在年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)上無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 BMD測定 應(yīng)用美國HOLOGIC公司生產(chǎn)的EXPLORER雙能X線吸收測定儀測定全部受試者正位腰椎(L1～L4)，左側(cè)股骨的BMD，BMD以g/cm2為單位。一般及生化指標(biāo)測定:記錄全部受試者的姓名、性別、年齡，DM組的病程、身高、體重，并計算BMI。采用葡萄糖氧化酶法測定DM組患者測定空腹、餐后2h血糖;采用電化學(xué)發(fā)光法測定空腹、餐后2h胰島素(Ins)和C肽(CP);采用高效液相法(G7儀)測定糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 DM-OP患者與DM-NOP患者臨床資料的比較 DM-OP組病程長于DM-NOP組，餐后2 h血糖高于DM-NOP組，空腹血清CP低于DM-NOP組，兩組比較均有顯著差異(P＜0.05)。見表1，表2。

表1 糖尿病組臨床資料的比較(±s)

表1 糖尿病組臨床資料的比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 病程(年) 體重(kg) BMI(kg/m2) HbA1c(%) FBG(mmol/L) PBG(mmol/L)DM-OP 28 60.31±8.80 9.81±6.52 65.36±12.88 25.31±3.72 8.68±1.69 11.51±4.62 19.89±6.24 DM-NOP 26 58.32±10.25 5.42±4.21 71.89±11.69 25.92±3.59 9.52±2.48 10.84±3.78 15.60±5.07 t值 0.634 2.438 1.735 0.639 1.295 0.528 2.235 P值0.529 0.020 0.097 0.532 0.212 0.215 0.036

2.2 DM組與對照組BMD比較 DM-OP組腰椎L1～L4BMD明顯低于健康對照組(P＜0.05);而DM-OP組左側(cè)股骨BMD與健康對照組無明顯差異(P＞0.05)。DM-NOP組腰椎L1～L4及左側(cè)股骨BMD均高于健康對照組(P＜0.05)。見表3。

表2 糖尿病組血清胰島素、C肽水平的比較(±s)

表2 糖尿病組血清胰島素、C肽水平的比較(±s)

組別 n Fins(μU/ml)2 h Ins(μU/ml)FCP(ng/ml)2 h CP(ng/ml)DM-OP 28 4.94±1.85 18.02±1.82 1.78±1.34 3.94±1.61 DM-NOP 26 6.71±2.59 21.84±2.48 2.39±1.57 4.85±1.66 z值 1.217 0.797 2.540 1.367 P值0.231 0.430 0.015 0.179

表3 DM組與對照組BMD的比較(±s，g/cm2)

表3 DM組與對照組BMD的比較(±s，g/cm2)

組別 n L1 L2 L3 L4平均值 股骨頸 平均值DM-OP 28 0.700±0.156 0.724±0.147 0.731±0.143 0.757±0.105 0.726±0.125 0.764±0.141 0.851±0.162 NC 50 0.816±0.167 0.856±0.167 0.876±0.176 0.909±0.174 0.868±0.165 0.817±0.138 0.920±0.133 t1值 2.658 3.063 3.258 3.665 3.445 1.434 1.812 P1值 0.010 0.003 0.002 0.001 0.001 0.157 0.075 DM-NOP 26 0.924±0.113 0.985±0.113 1.004±0.117 1.051±0.136 1.009±0.126 0.907±0.145 1.031±0.131 t2值 2.675 3.194 2.995 3.262 3.449 2.422 3.147 P2值0.010 0.002 0.004 0.002 0.001 0.018 0.003

2.3 T2DM組臨床資料的直線相關(guān)分析 通過BMD與DM組臨床資料的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn):T2DM患者腰椎BMD與病程呈負(fù)相關(guān)，而與體重、空腹血清CP呈正相關(guān);T2DM患者左側(cè)股骨BMD與年齡、病程呈負(fù)相關(guān)，而與體重、體重指數(shù)、空腹血清胰島素、空腹血清CP呈正相關(guān)。見表4。

表4 腰椎、股骨BMD與各臨床指標(biāo)的相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

DM-DP發(fā)病率世界各地的報道不一，約為9.8% ～72%，但多數(shù)研究為50%左右。本研究中54例T2DM患者中有28例患者診斷為OP，DM-OP的發(fā)病率為51.8%，與國內(nèi)外報道基本一致〔1〕。T2DM患者BMD的變化是一個復(fù)雜的過程，是多因素綜合作用的結(jié)果。

隨著年齡的增長，骨重建功能衰退，性激素缺乏導(dǎo)致骨吸收加速，蛋白質(zhì)攝入不足等，均可導(dǎo)致骨量減少。更年期后，男性BMD的下降速率一般慢于女性，女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平明顯降低，使破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)，骨丟失加速〔2〕。本研究提示T2DM患者年齡與左側(cè)股骨BMD呈負(fù)相關(guān)。

體重也是影響T2DM患者BMD的一個重要指標(biāo)。本研究顯示T2DM患者腰椎、左側(cè)股骨BMD均與體重呈正相關(guān)。與肥胖者外周脂肪組織中睪酮向雌二醇轉(zhuǎn)化及雄烯二酮向雌酮轉(zhuǎn)化較多有關(guān)，雌二醇和雌酮可刺激成骨細(xì)胞分泌胰島素樣生長因子-1(IGF-1)，IGF-1可刺激成骨細(xì)胞活性，增加BMD。另外，高體重時使骨所承受的機(jī)械負(fù)荷增加，減少了骨吸收，從而降低了 OP 的發(fā)生〔3，4〕。

T2DM患者BMD除了與宏觀體重改變有關(guān)，還與體質(zhì)成分的改變有一定關(guān)系。臨床研究顯示低肌肉含量，高脂肪含量患者BMD水平低下〔5〕。本研究發(fā)現(xiàn)DM-OP組腰椎L1-L4BMD明顯低于健康對照組，而左側(cè)股骨BMD與健康對照組無明顯差異，是否與軀干較腿部肌肉含量低有關(guān)有待進(jìn)一步探討。

體內(nèi)胰島素對于維持骨量、防止骨量丟失也有重要作用〔6〕。T2DM患者胰島功能的下降即體內(nèi)胰島素不足可使成骨細(xì)胞數(shù)目減少、活性降低，鈣鹽丟失，骨形成減少，并可加速膠原組織代謝，使骨吸收增強(qiáng)，骨吸收大于骨形成，骨更新率下降，從而導(dǎo)致OP的發(fā)生。在臨床工作中，由于部分患者既往使用或不規(guī)則使用動物胰島素或各種劑型(主要為預(yù)混或中長效)胰島素治療，血清胰島素測定可能受到外源性胰島素及血中胰島素抗體影響，但與胰島素?fù)碛型磺绑w的CP作為胰島β細(xì)胞的分泌產(chǎn)物，不受外源性胰島素及血中胰島素抗體影響，能更好地反映胰島分泌功能。我科患者同樣存在以上臨床問題，所以本研究中雖然空腹及餐后2 h血清胰島素測定值DMOP組低于DM-NOP組，但兩組無顯著差異，而DM-OP組空腹血清CP明顯低于DM-NOP組。且空腹CP水平與BMD呈正相關(guān)。也提示T2DM患者胰島功能下降是引起DM－OP的危險因素之一。

T2DM患者是否容易發(fā)生OP因研究對象選擇標(biāo)準(zhǔn)不同和BMD檢測檢測方法和部位不同而結(jié)果不一致。有報道T2DM患者OP發(fā)生率增高，但近年來有文獻(xiàn)報道其骨量并不減低甚至增高〔7〕。由于T2DM患者同時存在胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，疾病早期以胰島素抵抗為主，胰島素水平一般較高，故高胰島素血癥促使成骨速度大于破骨速度，從而導(dǎo)致BMD升高。而隨著病情的發(fā)展，胰島素分泌減少，表現(xiàn)為胰島素分泌缺陷為主，破骨速度大于成骨速度，最終導(dǎo)致BMD降低。本研究顯示DM-NOP組腰椎及左側(cè)股骨BMD高于健康對照組，而DM-OP組腰椎BMD明顯低于健康對照組，從另一個側(cè)面反映了T2DM患者胰島功能對BMD的影響。

DM病程的延長及長期高血糖，可加速骨量丟失。Kwon DJ等報道DM病程每增加15年，BMD將減少10%〔8〕。本文研究中發(fā)現(xiàn)T2DM患者BMD與年齡、性別、體重、病程、胰島功能、血糖等因素有關(guān)。

1 王 彬，李玉坤.2型糖尿病胰島功能與骨密度關(guān)系初步探討〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009;38(11):1455-7.

2 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:835-40.

3 Gensens PP，Boonen S.Osteoporosis and growth hormone-insulin-like growth factor axis〔J〕.Horm Res，2002;589(3):49-55.

4 Heaney RP，Baeger-Lux MJ，Davies KM，et al.Bone dimensional change with age:interactions of genetic，hormonal and body size variable〔J〕.Osteoporosis Int，1997;7(5):426-31.

5 馮 波，倪亞芳，孫 勤，等.肥胖的2型糖尿病患者體質(zhì)成分變化及對骨密度的影響〔J〕.中國臨床康復(fù)，2002;6(5):702-3.

6 Barret-Connor E，Kritz-Silverstein D.Does hyperinsulinemia preserve bone〔J〕?Diabetes Care，1996;19(12):1388-92.

7 Rishaug U，Birkeland KI，F(xiàn)alch JA，et al.Bone mass in non-dependent diabetes mellitus〔J〕.Scand J Clin Lab Invest，1995;62(3):257.

8 Kwon DJ，Kim JH，Chung KW，et al.Bone mineral density of the spine using dual energy X-ray absorptiometry in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus〔J〕.J Obstet Gynaecol Res，1996;22(1):157-62.