李 寶 樊 莉 駱 悠 劉鈺斌 鄧改玲 (廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院傳統(tǒng)療法科，廣東 廣州 510006)

穴位埋線是對傳統(tǒng)針灸治療方法的一種改進，可對穴位產生溫和、持久的作用，彌補毫針針刺治療次數多、作用時間短、療效不穩(wěn)定等缺點，提高了患者對治療的依從性。總結近年已發(fā)表的文獻發(fā)現(xiàn)，各文獻的質量參差不齊。本課題通過多個中英文醫(yī)學數據庫的檢索，獲取穴位埋線治療肥胖癥的臨床文獻，依照既定的納入標準與排除標準篩選相關文獻，對其進行文獻質量評價，探討穴位埋線治療肥胖癥的有效性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 檢索式 中文檢索詞:穴位埋線、埋線、穴位植線、植線、肥胖、單純性肥胖、肥胖癥、肥胖病;英文檢索詞:catgut implantation at acupuncture point、catgut implantation at acupoint、simple obesity、obesity、fat。檢索方式:第一組檢索詞，穴位埋線、埋線、穴位植線、植線組內各關鍵詞間使用“或(or)”關系式;第二組檢索詞，肥胖、單純性肥胖、肥胖癥、肥胖病，組內各關鍵詞間使用“或(or)”關系式，兩組檢索詞間使用“和(and)”關系式。英文檢索詞間使用關系式與對應的中文檢索詞相同。對已經入選的文獻查閱其參考文獻，進一步提高文獻檢出率。

1.1.2 文獻檢索數據庫 (1)外文數據庫:PubMed。(2)中文數據庫:中國生物醫(yī)學文獻數據庫 (CBM)、中國期刊全文數據庫 (CNKI)、維普期刊數據庫 (VIP)、萬方數據庫。未進行手工檢索。所有數據庫檢索年限為1990年1月至2009年12月。

1.2 評價對象的確定

1.2.1 納入標準 (1)原始文獻必須是隨機對照試驗(randomized controlled trial，Rct)或者臨床對照試驗(controlled clinical trial，ccT);(2)原始文獻內容中治療組為穴位埋線治療，并且設有非穴位埋線治療的對照組;(3)有明確的公認病例診斷/納入標準，文獻中明確診斷為肥胖癥/單純性肥胖，患者性別、年齡、病程、病例來源不限。

1.2.2 排除標準 (1)其他基礎疾病伴隨肥胖癥的針灸治療研究;(2)治療組除穴位埋線外還應用其他治療;(3)重復發(fā)表的文獻;(4)原始文獻報道不清楚，如未交待具體的樣本例數;(5)綜述性文獻。

1.3 文獻篩選及數據提取 數據采集表的內容分4部分，內容涉及文獻的一般情況、研究目的、對象選擇、干預措施、隨機分組、盲法實施及隨訪、失訪記錄、療效及安全性評價、統(tǒng)計學方法等。

1.4 測評方法 兩位評價者獨立閱讀文獻題目及摘要，在排除明顯的不符合納入標準的研究后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準。對有分歧的文獻通過討論或由第3位研究者決定是否納入，無法獲得全文者盡可能與原作者聯(lián)系。然后根據采集表對納入研究進行數據提取，包括研究對象、病例數、干預措施等一般情況及研究的隨機方法、盲法實施及隨訪、失訪記錄等方法學特征。

1.5 文獻質量評價 文獻質量評價根據Cochrane協(xié)作組織推薦的Jadad評分量表進行評分。該量表從四方面對溫針灸治療頸椎病的臨床隨機對照文獻進行質量評價:①隨機序列的產生方法;②隨機化隱藏是否恰當;③盲法使用情況;④退出與失訪的描述情況。Jadad評分1～3分為低質量文獻，4～7分為高質量文獻。

1.6 統(tǒng)計學分析 納入研究有足夠相似性時，使用統(tǒng)計分析軟件包Revman5.0對提取資料進行Meta分析，否則采用描述性分析。計數資料采用相對危險度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示，連續(xù)資料采用權重均數差(WMD)及其95%CI表示。對異質性檢驗采用P≤0.10和I2≥50% 作為顯著性判斷標準，當P＞0.1和I2＜50%時，采用固定效應模型(fix effects model);當P≤0.10和I2≥50%時，采用隨機效應模型(random effects model)。此外，采用敏感性分析檢測Meta分析結果的穩(wěn)定性能，采用漏斗圖(funnel plot)分析納入文獻是否存在發(fā)表性偏移。

2 結果

2.1 檢索結果 兩位評價者根據檢索策略、文獻篩選方法，共檢索到正式學術期刊發(fā)表的穴位埋線治療單純性肥胖的臨床對照文獻61篇，經閱讀標題、摘要及全文，符合本次納入標準的臨床隨機對照文獻14篇，病例數量25～200例，其中治療組751例，對照組574例。

2.2 納入研究特征 見表1。

2.3 文獻質量評價

2.3.1 基線特征均衡性 14項研究中除3項研究〔2，8，12〕基線均衡性未描述外，其余研究基線均衡性一致。治療組與對照組在年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義，治療組與對照組的干預措施有可比性。

2.3.2 隨機及隱匿 5項研究分別使用隨機數字表法〔1，9，12～14〕，但未進行分配方法的具體描述，可靠性不高。14項研究均為信封等措施隱匿，均隨機序列。

2.3.3 盲法 所有研究均未使用盲法。

2.3.4 脫落以及不良反應 所有研究均無與脫落及不良反應的記錄。

2.3.5 隨訪及失訪 1項研究〔7〕對失訪進行記錄;2項研究〔6，7〕進行隨訪。

2.3.6 樣本含量估計 所有研究均未對樣本含量進行估計。

2.4 結局指標分析 穴位埋線治療單純性肥胖有效率分析:異質性檢驗P=0.35，采用固定效應模型。合并效應量RR=1.06，95%CI(1.02，1.11)，Z=2.95，P ＜0.000 01，差異有統(tǒng)計學意義，提示穴位埋線組可能優(yōu)于對照組。兩組有效率的漏斗圖示研究對象分布不對稱，提示可能存在發(fā)表性偏倚。見圖1，圖2。

圖1 穴位埋線治單純性肥胖有效率的Meta分析森林圖

表1 納入研究特征

圖2 穴位埋線治療單純性肥胖有效率納入資料的漏斗圖

3 討論

符合本次納入標準的隨機對照文獻14篇，共計1 325例患者。對這14篇文獻進行Jadad評分，Jadad評分的內容涉及隨機、隱匿、盲法、退出與失訪記錄4方面內容。結果 提示，所有文獻質量評分為1～3分，均為低質量文獻。由于文獻質量不高，使得本研究的研究結果可信度降低。近年來隨著穴位埋線的特點與優(yōu)勢為廣大醫(yī)務工作者與患者所認識，穴位埋線廣泛用于治療單純性肥胖，相關文獻日益增多，但以臨床報道較多，缺乏科學嚴謹的大樣本隨機對照臨床試驗。本研究對現(xiàn)發(fā)表的臨床試驗的文獻進行分析，得出的初步結論對醫(yī)務工作者的臨床決策可起一定的作用，但更準確的穴位埋線治療單純性肥胖病的循證依據仍需期待越來越多的高質量的隨機對照試驗。

高質量的文獻仍是進行臨床決策所必須倚重的，故而在穴位埋線治療肥胖病的研究中，應進行更多的設計嚴謹、合理的隨機對照試驗。積極思考盲法在針灸類治療中運用的難點如何解決，正確的使用隨機方法與詳細記錄失訪脫落病例，是提高臨床試驗質量的重要方面。由于Meta分析對計量資料的分析需要得到臨床試驗的原始數據，而文獻報到的數據多為二次數據，故而無法對體重、腹圍、臀圍等計量資料的研究結果進行相關的評價分析。另外，由于陽性結果的文獻大多更易于發(fā)表，盡管對文獻數據情況的統(tǒng)計學分析提示發(fā)表偏倚已經得到一定的控制，但發(fā)表偏倚仍是無法避免的。

穴位埋線在治療肥胖病中的益處非常明顯，目前的證據傾向于支持穴位埋線為肥胖病的有利治療方式，但仍期待出現(xiàn)更多的有關穴位埋線治療肥胖病方面的高質量文獻。在缺乏高質量隨機對照試驗的情況下，大樣本量、多中心的隨機對照試驗比系統(tǒng)評價或者Meta分析具有更大的意義。

1 柯 巖，陳 華穴位埋線治療獲得性肥胖療效觀察〔J〕.中國美容醫(yī)學，2008;17(9):1369-71.

2 劉延明，蘇和平.穴位埋線治療單純性肥胖癥臨床療效觀察〔J〕.遼寧中醫(yī)雜志，2008;35(4):599-600.

3 王國明，李麗霞，溫峰云，等.穴位埋線治療單純性肥胖癥臨床觀察〔J〕.中國中醫(yī)藥信息雜志，2005;12(11):75-6.

4 劉遠珍，徐琳蘭.穴位埋線治療單純性肥胖癥療效觀察〔J〕.護理學雜志，2007;22(17):34-5.

5 閆繼紅.穴位埋線治療單純性肥胖癥療效觀察〔J〕.針灸臨床雜志，2007;23(7):58-9.

6 張德彥.穴位埋線治療單純性肥胖癥78例〔J〕.中醫(yī)外治雜志，2007;16(4):49-50.

7 丁 敏，馬彥平，王艷君，等.穴位埋線治療單純性肥胖癥65例臨床觀察〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2006;24(15):3337-8.

8 許 婧.穴位埋線治療單純性肥胖癥36例〔J〕.江西中醫(yī)藥，2008;39(7):59-61.

9 張中成，符文彬.穴位埋線治療單純性肥胖30例〔J〕.陜西中醫(yī)，2006;26(9):1122-4.

10 熊 健，左珊珊.穴位埋線治療單純性肥胖25例臨床觀察〔J〕.中醫(yī)藥導報，2006;12(9):34-5.

11 李雪瑩.葛寶和穴位埋線療法治療肥胖癥的臨床研究中國中醫(yī)藥科技，2006;13(2):70-2.

12 蒙 珊，陳 文.穴位埋線減肥臨床療效觀察〔J〕.四川中醫(yī)，2005;23(8):107-8.

13 聶 莉.穴位埋線法治療單純性肥胖癥〔J〕.中國美容醫(yī)學，2007;16(2):255-7.

14 陳 鋒，吳 松，張 艷.穴位埋線對單純性肥胖癥患者腫瘤壞死因子-α和胰島素抵抗的影響〔J〕.針刺研究，2007;32(1):49-52.