馬 菲，趙玉林，程慧娟，劉 蕾

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院鼻科 河南鄭州 450002)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠時上氣道發(fā)生反復塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，包括鼻腔、鼻咽、口咽、喉腔等任何一個或多個部位的阻塞，都可以增加上氣道阻力而誘發(fā)OSAHS。在兒童期，以腺樣體肥大引起的阻塞最為常見。鼻聲反射通過聲波(Click)傳導技術對鼻腔進行快速、客觀準確、無侵入的檢查，由鼻腔內(nèi)不同橫截面產(chǎn)生的聲波反射，通過計算機進行采集處理，形成一條鼻腔內(nèi)不同距離與橫斷面面積曲線圖;定位、定量的表示出鼻腔內(nèi)的開放程度及阻塞部位情況。本文就鼻聲反射在兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者行鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子切除術中的臨床療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年9月至2012年10月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院診治的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者60例，男38例，女22例;年齡2.6～12.2歲，平均4.84歲。受試者經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查均有不同程度的腺樣體肥大，伴有鼻塞、流涕、夜間睡眠時打鼾、張口呼吸及憋氣，部分患者有分泌性中耳炎、鼻竇炎，病史均大于2 a;經(jīng)前鼻鏡或鼻內(nèi)窺鏡檢查應排除如下疾?。?］:①患有急性鼻-鼻竇炎、過敏性鼻炎等炎性疾病;②先天性發(fā)育異常如前后鼻孔閉鎖等;③后鼻孔占位性病變?nèi)绾蟊强紫⑷狻⒈茄什坷w維血管瘤等。

1.2 檢測方法 全部患者均采用英國吉姆(GM)公司Rhinospirometer鼻聲反射儀進行測試，測試均在安靜的室內(nèi)進行，室溫20～25℃，并有經(jīng)驗豐富的同一位技師完成，測試前指導受試者熟悉測試過程并取得其配合。受試者坐位，由計算機完成整個測試過程，對同一受試者重復測試4～5次，并取其平均值;為了排除鼻周期的影響［1］，對兩側鼻腔總的鼻氣道阻力(NAR)、雙側鼻咽腔容積(NPV)及雙側鼻腔最小橫截面積(NMCA)觀察，分別記錄術前及術后1月等相關數(shù)據(jù)，并進行統(tǒng)計學分析得出結果。相關文獻及研究報道顯示［2］，兒童以距前鼻孔4.5 cm處作為鼻腔和鼻咽部的分界點，故本研究將鼻聲反射圖形中0～4.5 cm處所對應的橫截面代表鼻腔容積，4.5～8.0 cm處對應的橫截面代表鼻咽腔容積(NPV)。

1.3 術前及術后癥狀記錄方法 術前詳細詢問病史，患者均有不同程度的鼻塞、流涕、夜間睡眠時打鼾、張口呼吸及憋氣，術后1月請患者家長仔細填寫問卷，分別對上述癥狀進行描述，分為癥狀較術前消失、明顯緩解、輕度緩解、無變化，達到前3者為有效并計算有效率。

1.4 手術方法 所有患者均為氣管內(nèi)插管全麻，開口器撐開口腔，兩根細導尿管提拉懸雍垂及軟腭，此時后鼻孔下緣和側緣、腺樣體以及鼻咽側壁結構如咽鼓管圓枕及咽鼓管咽口均清楚暴露在視野中，鼻內(nèi)鏡下直視操作，腺樣體予以低溫等離子切除術。鼻內(nèi)鏡下操作術區(qū)視野充分暴露，一方面大大降低損傷咽鼓管及周圍正常組織的風險，另一方面可將突入后鼻孔的腺樣體組織徹底切除。低溫等離子切除術是最新的先進的手術方式，它不僅可以徹底切除肥大腺樣體，而且術中出血量較傳統(tǒng)術式明顯減少，術后再出血的風險也大大降低，已被我科廣泛應用于臨床。所有患者術后予以抗生素、滴鼻藥物等應用，并同時治療分泌性中耳炎、鼻竇炎等疾病，出院后均定期隨訪。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0軟件系統(tǒng)，將術前及術后結果進行SNK方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后有效率 所有患者術前有不同程度的鼻塞、流涕、夜間睡眠時打鼾、張口呼吸及憋氣，術后有效率分別為90%、85%、98%、96%和92%，即說明對兒童OSAHS患者行鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子切除術有效。

2.2 鼻聲反射測定結果 與術前比較，NAR及NPV有統(tǒng)計學意義，NMCA無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 患者術前術后鼻聲反射檢測結果

3 討論

腺樣體肥大是引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的重要病因，且腺樣體切除術是治療的主要手段，我科采用低溫等離子切除術較傳統(tǒng)術式具有出血少、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，已被廣泛應用于臨床。術前正確評估腺樣體大小是非常重要的，雖然目前有許多方法已用于腺樣體大小的評估，如鼻內(nèi)窺鏡、CT檢查等，但各有其優(yōu)缺點。鼻聲反射操作方便、無侵入性，可敏感的探查到鼻腔各部位的阻塞情況，彌補了現(xiàn)有鼻內(nèi)鏡診斷的不足，特別是該設備有術前術后等療效對比功能，可客觀反映手術效果。該儀器在臨床和科研中得到了廣泛應用。

鼻聲反射技術能對鼻腔功能進行客觀評價，它利用聲波反射信號來描述鼻腔及鼻咽腔幾何形態(tài)。它通過測定反射波的振幅和反射回來所用的時間，描述鼻腔及鼻咽部形態(tài)，如截面積、NPV、NAR及NMCA，直接反映出氣道的開放情況。由于此系統(tǒng)在測量時不受氣流影響，即使鼻腔完全阻塞，也能進行測試，故所有受試者可很好的配合，該測試具有快速、重復性好、無侵入性等特點，兒童亦可接受。

本研究應用鼻聲反射技術對NAR、NPV、NMCA進行了測量。鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子切除術前與術后比較，NAR、NPV比較差異有統(tǒng)計學意義，與患者術后癥狀明顯好轉相一致，說明NAR、NPV可以用于評價鼻氣道通氣度，是相對敏感的指標，并可以作為評價腺樣體低溫等離子切除術的一項客觀的指標，對于術后隨訪及評價手術療效是一項簡便、無侵入性、重復性好的手段，易于被患者及其家長所接受，并已廣泛的應用于臨床工作中。

本文所測的NMCA術后較術前有所改善，但差異無統(tǒng)計學意義，術后復查間隔時間較短可能是原因之一，腺樣體長期阻塞和導致的病灶效應使鼻腔粘膜腫脹，特別是下鼻甲的腫脹，還未得到充分好轉，這與Tuncer［3］等報道結果一致。

整體來講，患者術后較術前相比，不適癥狀基本消失，故鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子切除術對兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征有明顯的臨床療效;兒童對鼻聲反射測量依從性好，均可很好的配合檢查，鼻聲反射系統(tǒng)可應用于兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(主要是腺樣體肥大所致)的手術療效評估，所以鼻聲反射可為腺樣體手術術后隨訪和手術療效評價提供參考。

［1］ 張虹，李曉明，肖淑芬，等.兒童腺樣體肥大所致鼻氣道阻塞的客觀評估［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(27):1057-1059.

［2］ 鄭軍，王軼鵬，孫文，等.聲反射鼻測量計對嬰幼兒進行鼻腔測量［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2001，12(15):553-554.

［3］ Tuncer，Aydogan ，Soylu，et al.Chronic rhinosinusitis and adenoid hypertrophy in children［J］.Am J Otolaryngol，2004，(25):5-10.