程 靜，董鐵立，李 姍

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 河南鄭州 450014)

結(jié)腸鏡檢作為一項診斷和治療大腸疾病的重要方法，現(xiàn)已普及至各級醫(yī)院。但該項檢查為侵入性操作，這給患者帶來不同程度的身心痛苦，有的患者甚至因而拒絕檢查或復(fù)查，以致延誤病情，嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系。因此，近年來無痛檢查成為多數(shù)醫(yī)生和患者的首選。丙泊酚因其代謝快成為目前麻醉中最常使用的靜脈麻醉藥物。但是，單獨使用丙泊酚鎮(zhèn)痛效果并不完善，較大劑量又會影響血液動力學(xué)穩(wěn)定，所以目前大多用芬太尼類復(fù)合丙泊酚。芬太尼雖然鎮(zhèn)痛效果強，但其具有明顯的呼吸抑制，影響通氣，在門診患者應(yīng)用時有較大的風(fēng)險。地佐辛作為一種混合型阿片受體激動拮抗藥，鎮(zhèn)痛效果強，而呼吸抑制和藥物依賴發(fā)生率卻明顯低于芬太尼類。本研究擬通過臨床觀察對比地佐辛聯(lián)合丙泊酚用于門診無痛腸鏡檢查的安全性，有效性和優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，選取門診行無痛腸鏡檢查患者80例，年齡23～69歲，無心、腦、肝、腎等重要臟器相關(guān)疾病，無地佐辛及相關(guān)藥物過敏史，無阿片類藥物過敏史及濫用史，能自愿有效參與術(shù)后鎮(zhèn)痛評分。隨機分為地佐辛復(fù)合丙泊酚組(A組)40例和芬太尼復(fù)合丙泊酚組(B組)40例。兩組患者年齡、體重、性別方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者檢查前均常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，禁食8 h，禁水4 h。開放上肢靜脈通路并靜脈滴注乳酸林格納注射液，取左側(cè)臥位，持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)、呼吸頻率(RR)。鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量3L/min)。備急救藥品、氣管插管用具及麻醉機等。所有患者建立靜脈通道后均靜脈滴注山莨菪堿5 mg，A組患者靜脈注射地佐辛5 mg，10 min后靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。B組患者術(shù)前靜脈注射芬太尼0.5 μg/kg，后同A組靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg。兩組均待患者意識消失，睫毛反射消失后開始行腸鏡檢查，術(shù)中如有體動或痛苦表情適當(dāng)追加丙泊酚0.5 mg/kg，鏡檢達(dá)回盲部時停止追加。術(shù)中脈率＜60次/min時，靜脈注射阿托品0.35 mg/kg;若收縮壓低于90 mmHg或檢查前30%時，給予麻黃堿10～15 mg;當(dāng)SpO2＜90%時，立即托下頜或行面罩給氧。兩組檢查操作者為同一內(nèi)鏡檢查醫(yī)師，麻醉操作者為同一麻醉醫(yī)師，使用同一臺心電監(jiān)護(hù)儀。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者給藥前，注藥后檢查開始前，腸鏡開始置入，腸鏡過結(jié)腸脾曲，腸鏡退出體外時的MAP、SpO2、HR、RR。記錄兩組患者意識消失時間、術(shù)中丙泊酚總用量、術(shù)中體動次數(shù)、術(shù)中呼吸抑制次數(shù)、停藥后蘇醒時間、蘇醒后有無惡心嘔吐頭暈等不適、術(shù)后視覺模擬評分、詢問患者對麻醉的滿意度、留觀時間(從患者可喚醒至可離院)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)(x±s)表示，組間比較用成組t檢驗，組內(nèi)用配對t檢驗，計數(shù)比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 兩組患者均鏡檢成功，患者及檢查醫(yī)生均表示對麻醉滿意。監(jiān)測生命體征組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者意識消失時間、丙泊酚總用量、術(shù)后VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組的可喚醒時間和留觀時間與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者丙泊酚用量，術(shù)后可喚醒時間，留觀時間的比較

2.2 不良反應(yīng) B組合和A組的術(shù)中肢體活動無統(tǒng)計學(xué)意義，而呼吸暫停以及術(shù)后惡心嘔吐頭暈差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中體動，呼吸暫停，術(shù)后惡心嘔吐頭暈的比較(n)

3 討論

近年來，隨著人們對身體健康的重視和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者和社會對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者有了更高的要求，迫切希望醫(yī)務(wù)人員能解決他們在就醫(yī)過程中的各種疼痛和不適。門診內(nèi)鏡檢查要求使用無痛技術(shù)的患者日益增多，無痛纖維結(jié)腸鏡檢查在臨床已廣泛開展。目前因起效迅速、作用短暫等特點使丙泊酚成為門診檢查和門診手術(shù)麻醉運用最多的藥物，但其鎮(zhèn)痛效果不完善，所需劑量偏大，明顯的不良反應(yīng)是呼吸與循環(huán)抑制［1］，故臨床上常需配合其他藥物使用。小劑量芬太尼和丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用，克服了丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱的缺點，同時減少了丙泊酚的用量。但芬太尼本身也具有一定的呼吸抑制、頭暈嗜睡等不利于門診手術(shù)的缺點，并可導(dǎo)致胸壁僵直，尤其在與丙泊酚配伍時，往往有更加明顯的血壓下降和呼吸抑制，這對于門診檢查和門診手術(shù)極為不利，尤其是對于老年人或者合并嚴(yán)重呼吸循環(huán)疾病者。

地佐辛作為一種混合受體型激動拮抗劑，主要激動κ受體，κ受體主要分布于大腦皮質(zhì)層，鎮(zhèn)痛效果好，呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)較少［2］。有研究顯示［3］，地佐辛5～10 mg鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于哌替啶50～100 mg，同時還具有良好的鎮(zhèn)靜作用，且不易產(chǎn)生耐受性，地佐辛對μ受體的部分拮抗作用，使其較少產(chǎn)生呼吸抑制作用，基本不會產(chǎn)生藥物依賴。故臨床上經(jīng)常用于替代嗎啡等強阿片類藥物治療中重度疼痛。地佐辛對δ受體幾乎無活性，臨床上很少產(chǎn)生煩躁不安、焦慮等不適感。同時地佐辛不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可以使胃腸道平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生［4］，更有利于進(jìn)行胃腸道操作。傳統(tǒng)使用的芬太尼類靜脈注射可引起刺激性嗆咳，容易給病人帶來心理上的恐慌，同時也有可能影響術(shù)者的操作。地佐辛不僅不引起嗆咳，術(shù)前使用地佐辛還可以有效抑制芬太尼引起的嗆咳［5］，這一方面明顯優(yōu)于芬太尼。地佐辛的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)能使患者在術(shù)后蘇醒期間保持一定的鎮(zhèn)痛效能［6］，從而在檢查結(jié)束后仍然使患者感到較舒適。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合丙泊酚用于門診無痛腸鏡檢查具有其安全性、有效性及優(yōu)越性。尤其對于呼吸循環(huán)功能欠佳的病人，不失為一種安全有效的麻醉方法，值得在臨床工作中普遍開展。

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［2］ Shoichi U，Takahisa G，Katsuo T，et al.Emergence agitation after sevoflurane versus propofol in pediatric patients［J］.Anesth Analg，2000，91(8):563-566.

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［4］ 陳紅，朱越坤.丙泊酚復(fù)合地佐辛在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(21):123-124.

［5］ Sun Z T，Yang C Y，Cui Z，et al.Effect of intravenous dezocine on fentanyl-induced vcough during general anesthesia induction:a5doubleblinded，prospective，randomized，controlled trial［J］.Anesth，2011，25(6):860-863.

［6］ 劉俊，徐越峰.地佐辛應(yīng)用于瑞芬太尼靜脈麻醉術(shù)后痛覺過敏觀察［J］.中國醫(yī)療前沿，2009，4(24):15-16.