徐 丹，張智峰，宗盛華，楊 波

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 河南鄭州 450052)

垂體瘤為第3大常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10% ～15%［1］。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，相當(dāng)一部分垂體瘤都能通過(guò)單鼻孔經(jīng)鼻蝶切除，因其創(chuàng)傷小、死亡率低、治愈率高，已成為首選術(shù)式［2］，總體治療效果令人滿(mǎn)意。同時(shí)垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥多見(jiàn)，準(zhǔn)確判斷、及時(shí)處理可以得到滿(mǎn)意效果。本文就2006年6月至2012年4月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的126例垂體瘤及其并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。

1 對(duì)象

1.1 一般資料 126例均是在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行的首次手術(shù)，根據(jù)腫瘤大小分為垂體微腺瘤(24例，瘤體直徑小于1 cm)，大腺瘤(67例，瘤體直徑大于1 cm小于3 cm)，巨大腺瘤(35例，瘤體直徑大于3 cm)，術(shù)后病理診斷明確。其中男54例，女72例，年齡16～78歲，平均48歲。臨床表現(xiàn)頭痛76例，閉經(jīng)泌乳41例，指端肥大36例，視力視野障礙55例，多飲多尿7例，性功能障礙1例。

1.2 影像資料 所有資料均行鞍區(qū)冠位CT薄層掃描和MRI平掃加增強(qiáng)檢查，鞍區(qū)冠位薄層掃描主要用于了解蝶竇氣化程度，明確蝶竇內(nèi)有無(wú)骨性分割。其中囊性21例，實(shí)性60例。混合性45例。根據(jù)腫瘤向鞍隔上方擴(kuò)展的情況將126例垂體瘤分為5種類(lèi)型［3］，其中鞍隔下型21例，突破鞍隔第三腦室下型68例，第三腦室受壓型，侵犯顱前窩、顱中窩或顱后窩型33例，侵犯海綿竇型38例。

1.3 內(nèi)分泌學(xué)檢查 PRL升高者61例，GH升高者44例，TSH升高者8例，ACTH升高者3例，無(wú)功能者10例。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 通過(guò)術(shù)前CT、MRI對(duì)腫瘤大小、位置、生長(zhǎng)方式、周?chē)M織侵潤(rùn)侵犯情況、蝶竇發(fā)育情況的詳細(xì)評(píng)估，明確手術(shù)適應(yīng)癥，排除手術(shù)禁忌癥。術(shù)前抗生素滴鼻3 d，術(shù)前1 d常規(guī)剪鼻毛。術(shù)中患者取仰臥位，頭后仰20°，肩部墊高。常規(guī)消毒鋪巾，右鼻孔入路。單鼻孔鼻窺器置于鼻中隔與中鼻甲撐開(kāi)，1∶1 000付腎生理鹽水緩慢注入鼻中隔粘膜以利于分離和減少出血。尖刀切開(kāi)鼻中隔部粘膜約1 cm，翻向右側(cè)，擴(kuò)大鼻窺器使鼻中隔骨折將骨性鼻中隔及對(duì)側(cè)鼻中隔粘膜推向左側(cè)，離斷篩骨垂直板及犁狀骨骺可見(jiàn)中線骨性隆起結(jié)構(gòu)骨嵴及兩側(cè)蝶竇開(kāi)口。充分暴露骨性蝶竇開(kāi)口及前壁，一旦確定蝶竇開(kāi)口，就可以順利進(jìn)入蝶竇確定鞍底，進(jìn)行手術(shù)［4］。咬除蝶竇前壁顯露蝶竇腔。分別用雙氧水、替硝唑、生理鹽水沖洗蝶竇腔。骨鑿鑿開(kāi)鞍底骨質(zhì)形成一約1 cm2骨窗，顯露鞍底硬膜，穿刺鞍底硬膜無(wú)血后“十”字切開(kāi)硬膜。檢查鞍內(nèi)硬膜，不同角度刮匙小心分塊刮除腫瘤。腫瘤切除的標(biāo)志是鞍隔或蛛網(wǎng)膜塌入鞍內(nèi)并出現(xiàn)搏動(dòng)。檢查無(wú)腦脊液漏，術(shù)野嚴(yán)密止血，鞍窩內(nèi)填塞少量明膠海綿，人工硬腦膜貼覆鞍底硬腦膜切開(kāi)處，蝶竇腔內(nèi)填塞少量明膠海綿，鼻中隔及粘膜復(fù)位兩側(cè)鼻腔填塞凡士林紗條。

2.2 評(píng)估腫瘤切除程度 依據(jù)術(shù)后CT、MRI，結(jié)合術(shù)者操作描述評(píng)估腫瘤切除程度。術(shù)后CT可清楚顯示殘留鈣化，術(shù)后MRI可清楚顯示垂體柄、殘留腫瘤、第三腦室、視神經(jīng)、視交叉。腫瘤大片原位殘留為部分切除;僅留與周?chē)M織粘連的腫瘤囊壁為次全切除;腫瘤及囊壁完全清除為全切除。

3 結(jié)果

腫瘤全切除89例，次全切31例，部分切除6例，手術(shù)切除程度與部位的關(guān)系見(jiàn)表1。未能達(dá)到全切除的37例中，囊壁與頸內(nèi)動(dòng)脈粘連者18例，侵犯海綿竇嚴(yán)重者15例，大片鈣化不宜刮除者4例。術(shù)后患者頭痛、閉經(jīng)泌乳、肢端肥大癥、視力視野障礙、多飲多尿等癥狀改善或消失者118例(93.65%)。6例指端肥大癥狀未進(jìn)一步發(fā)展，2例視野缺損未進(jìn)一步加重。

術(shù)后出現(xiàn)尿崩30例，水電解質(zhì)紊亂91例，腦脊液鼻漏31例，并發(fā)感染12例，高熱26例，垂體功能低下8例，眼肌麻痹5例，給予相應(yīng)處理措施后，12例長(zhǎng)期服用藥物，1例死亡。

表1 手術(shù)中腫瘤部位與切除程度的關(guān)系［n，(%)］

4 討論

由本組126例單鼻孔經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)的療效，我們體會(huì)到，把握手術(shù)適應(yīng)癥和正確認(rèn)識(shí)、及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥是決定療效的關(guān)鍵。

適應(yīng)癥和禁忌癥把握［5］:由于垂體功能復(fù)雜，而單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路操作空間狹小，Cappabianca［6］等認(rèn)為對(duì)難以直視、瘤體太大或者質(zhì)地堅(jiān)硬的垂體瘤此入路手術(shù)切除效果不滿(mǎn)意。而對(duì)于各種類(lèi)型的垂體微腺瘤、垂體大腺瘤，除非有禁忌癥，經(jīng)鼻蝶入路是首選。對(duì)于巨大垂體腺瘤，鞍上瘤體生長(zhǎng)少或者輕度向鞍上兩側(cè)生長(zhǎng)，也可采用經(jīng)鼻蝶入路。對(duì)于腫瘤前置視交叉、瘤體侵犯蝶竇或者向后侵犯鞍背及斜坡者，開(kāi)顱手術(shù)難以完全切除病變，也應(yīng)采用經(jīng)鼻蝶入路。伴有腦脊液鼻漏的病人，采用經(jīng)鼻蝶入路，相對(duì)于開(kāi)顱減少了感染機(jī)會(huì)，同時(shí)修補(bǔ)腦脊液鼻漏。巨大垂體腺瘤侵犯海綿竇甚至廣泛侵犯的病人，如有垂體瘤卒中，視力急劇下降，可采用經(jīng)鼻蝶挽救視力，為開(kāi)顱手術(shù)做準(zhǔn)備。巨大垂體瘤偏向額底、明顯向鞍背后方或兩側(cè)發(fā)展者，經(jīng)鼻蝶無(wú)法完全切除腫瘤，為經(jīng)鼻蝶手術(shù)禁忌癥。有鼻部感染、蝶竇炎癥的病人，經(jīng)鼻蝶增加了顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，也不能采用此術(shù)式。有其他大外科手術(shù)禁忌癥病人如凝血功能障礙、惡質(zhì)病等身體條件極差病人同樣為經(jīng)鼻蝶手術(shù)禁忌癥。

術(shù)后并發(fā)癥的處理:①尿崩。陳明振［7］報(bào)道，尿崩發(fā)生率為45%，其中永久性尿崩占2%。腫瘤全切、次全切的病人，垂體柄均會(huì)受到不同程度損傷導(dǎo)致抗利尿激素分泌減少。因此術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量和24 h尿量，未用利尿劑情況下，每小時(shí)尿量大于300 ml或者連續(xù)2小時(shí)每小時(shí)尿量大于200 ml，應(yīng)視為尿崩，給予口服彌凝片或者垂體后葉素肌肉注射。②電解質(zhì)紊亂。常與尿崩相伴存在。抗利尿激素分泌不當(dāng)和腦性鹽耗綜合癥是導(dǎo)致鞍區(qū)術(shù)后電解質(zhì)紊亂的主要兩大原因［8］。故垂體瘤切除病人應(yīng)術(shù)后密切查血電解質(zhì)，給予及時(shí)對(duì)癥支持處理。③高熱。為術(shù)中牽拉到下丘腦或者下丘腦受損所致，可給予物理降溫、少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素改善癥狀。④腦脊液鼻漏。經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術(shù)中、術(shù)后腦脊液鼻漏各家報(bào)道不一，約為20%［9］。應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，給與抗生素應(yīng)用預(yù)防感染，必要時(shí)采用腰穿行蛛網(wǎng)膜下腔引流，促進(jìn)漏口早日愈合［10］。⑤垂體功能低下。為腫瘤壓迫正常垂體組織及術(shù)中損傷正常垂體組織所致，應(yīng)于垂體瘤手術(shù)后1周后復(fù)查垂體功能，補(bǔ)充相應(yīng)激素。部分患者經(jīng)一段時(shí)間治療后，隨著垂體功能的恢復(fù)可停用藥，如術(shù)中切除正常垂體過(guò)多，則可能導(dǎo)致長(zhǎng)期垂體功能低下［11］。不管是全切、次全切還是部分切除的病人，均要求至少在術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1 a分別復(fù)查鞍區(qū)磁共振和垂體功能，結(jié)合臨床癥狀決定進(jìn)一步處理。

垂體瘤的治療方式多種多樣，除了開(kāi)顱手術(shù)，單就經(jīng)鼻蝶入路而言，有經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路、經(jīng)鼻前庭-鼻中隔-鼻竇入路、經(jīng)唇下-鼻中隔-蝶竇入路［12］，然而后兩者粘膜剝離范圍大，出血多而且易損傷鼻腭神經(jīng)，術(shù)后易并發(fā)鼻中隔穿孔，術(shù)后病人無(wú)法進(jìn)食等缺點(diǎn)，我科均采用經(jīng)單鼻孔鼻蝶入路。具體到每個(gè)病人要個(gè)體化治療，根據(jù)切除程度及術(shù)后病理，有時(shí)還需要輔以放療。經(jīng)鼻蝶手術(shù)是一種創(chuàng)傷小、療效好、住院周期短的手術(shù)方式，然而由于其視野小、術(shù)者操作空間狹窄，術(shù)后并發(fā)癥多，因此在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，需要術(shù)者熟悉鞍區(qū)局部解剖，手術(shù)操作中精確熟練，術(shù)后能夠做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確處理相關(guān)并發(fā)癥。

［1］ 劉毅，侯彩蘭，史耀亭，等.垂體腺瘤的綜合治療［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11(1):125-127.

［2］ 蔣文武，劉洪，陳江宏.單鼻孔鼻碟入路垂體瘤切除術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(18):34-35.

［3］ 段國(guó)升，朱誠(chéng).神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:138-140.

［4］ Inagawa H，Ishizawa K，Mitsuhashi T，et al.Giant invasive pituitary adenoma extending into the sphenoid sinus and nasopharynx:report of case with intraoperative cytologic diagnosis［J］.Acta Cytol，2005，49(4):452.

［5］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:633-635.

［6］ Cappabianca P，Cavallo L M，Colao A，et al.Surgical complications associated with the endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas［J］.J Neurosurg，2002，97(2):293-298.

［7］ 陳明振，何東升.經(jīng)蝶竇切除垂體瘤手術(shù)并發(fā)癥的防治［J］.臨床外科雜志，2004，12(4):203-204.

［8］ Verbalis J G.Management disorders of water metabolismin patients with pituitary tumors［J］.Pituitary，2002，5(4):119-132.

［9］ Wang Y Y，Kearney T，Gnanalingham K K.Low-grade CSF leaks after trans-sphenoidal pituitary surgery:efficacy of a simple and fully synthetic repair with a hydrogel sealant［J］.Acta Neurochir，2011，153(4):815-822.

［10］ 鄭紅，楊衛(wèi)芳，尹劍，等.經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11(5):429-430.

［11］ 代秀勤.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)并發(fā)癥的防治［J］.中華損傷與修復(fù)雜志，2009，4(2):194-197.

［12］ 黎介壽.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.人民軍醫(yī)出版社，2004:138-151.