田愛萍

(河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 河南洛陽 471000)

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是指留置血管內(nèi)裝置的病人出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌［1］。

河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院于2008年開展此項(xiàng)技術(shù)，并廣泛應(yīng)用于臨床;主要應(yīng)用于腫瘤化療，為中、長期輸液患者提供靜脈通道。但隨著廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥也逐漸凸顯，發(fā)現(xiàn)這些患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床表現(xiàn)并不典型，臨床上需要及時(shí)與感冒、輸液反應(yīng)等進(jìn)行鑒別。高度重視攜帶PICC的腫瘤患者每一個(gè)感染征兆，正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本，及時(shí)采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，熟練掌握不同類型PICC導(dǎo)管的維護(hù)技巧，加強(qiáng)輸液護(hù)理中的無菌操作和環(huán)節(jié)管理，是預(yù)防和治療PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的關(guān)健。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2008年起，共成功置管248例，使用德國貝朗和美國巴德管，均采用盲插，中心靜脈穿刺成功后，均常規(guī)X光透視導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈。主要應(yīng)用于腫瘤化療，為中、長期輸液患者提供靜脈通道。

1.2 采樣、培養(yǎng)方法 首先從外周靜脈和PICC導(dǎo)管處各抽血1套，兩者抽血時(shí)間小于5 min，2套陽性血培養(yǎng)是同一菌，提示為CRSBI;然后給予拔管取導(dǎo)管尖端5 cm置于無菌空盒內(nèi)送檢，采用Maki半定量培養(yǎng)法對(duì)導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 感染情況 成功置管248例，導(dǎo)管留置時(shí)間6 d～10個(gè)月，平均帶管時(shí)間90 d，出現(xiàn)癥狀確診血行感染6例，感染率2.4%。

感染者均在帶管1～6月或以上出現(xiàn)血行感染癥狀，患者出現(xiàn)輸液后寒戰(zhàn)、高熱，體溫達(dá)38.5～39.5℃或持續(xù)高熱。需與輸液反應(yīng)鑒別。

2.2 臨床處理 本組病例均為腫瘤化療患者，考慮后期治療、重新置管風(fēng)險(xiǎn)較大，為避免盲目拔管，首先對(duì)患者發(fā)熱癥狀進(jìn)行分析，l例白血病患者在大劑量化療后表現(xiàn)為持續(xù)高熱，外周靜脈血培養(yǎng)出真菌感染，考慮已帶管6月以上，給予拔管培養(yǎng)。1例院外家庭維護(hù)時(shí)出現(xiàn)高熱速返院就診，其余4例均臨床表現(xiàn)為沖管30 min后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、體溫38～39.6℃，給予退熱治療后2～4 h后自行緩解。排除其他感染病灶后，次日輸液改用另建通道，無上述癥狀。決定拔管后行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，其結(jié)果與血培養(yǎng)結(jié)果一致可確診。

2.3 細(xì)菌培養(yǎng) 對(duì)出現(xiàn)臨床癥狀的6例患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果5例導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)同一菌，確認(rèn)為CRSBI感染。1例導(dǎo)管培養(yǎng)陰性，但2套陽性血培養(yǎng)是同一菌仍提示CRSBI感染。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果見表1。

表1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

3 討論

3.1 影響因素

3.1.1 易感人群:病人年齡、長期抗菌藥物使用史、靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用、長期置管史、病人自身免疫力為導(dǎo)管感染危險(xiǎn)因素［2］，此組病例均為腫瘤化療病人，長期置管并使用化療藥物導(dǎo)致免疫力低下，本身就存在感染危險(xiǎn)因素。

3.1.2 無菌技術(shù)控制:PICC技術(shù)對(duì)無菌技術(shù)要求嚴(yán)格，在PICC穿刺時(shí)操作者較易實(shí)施有效的防護(hù)措施防止微生物侵入。但導(dǎo)管的使用和維護(hù)是一個(gè)較長時(shí)間的過程，每次換藥、封管維護(hù)人員、無菌技術(shù)控制不一，有較多的感染機(jī)會(huì)。此組病例感染均在1月以上，也證實(shí)PICC長期維護(hù)中無菌技術(shù)控制是關(guān)鍵。而醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性、無菌技術(shù)控制、以及帶管患者的認(rèn)知程度和導(dǎo)管感染有著直接關(guān)系。病人皮膚表面及操作者雙手上的微生物，被污染的輸液導(dǎo)管連接口，被污染的藥液，自身其他部位感染均可導(dǎo)致血緣性播散。

3.1.3 留置時(shí)間:導(dǎo)管留置時(shí)間越長，皮膚細(xì)菌沿導(dǎo)管侵入血流的幾率越高，導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率也增高。導(dǎo)管進(jìn)入血管后，導(dǎo)管表面會(huì)形成一層疏松的纖維蛋白鞘，穿刺部位的細(xì)菌可沿導(dǎo)管表面繁殖、遷移，并粘附在導(dǎo)管上，且不易受到宿主吞噬細(xì)胞和抗生素的作用。隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長，細(xì)菌繁殖也增多并不斷釋放進(jìn)入血液，引起全身性感染［3］。為避免CRBSI發(fā)生，在治療結(jié)束時(shí)要盡早拔管，避免不必要的長期留置。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)過程監(jiān)測與質(zhì)量管理:隨著PICC導(dǎo)管在臨床的廣泛使用，越來越多的帶管患者需要護(hù)理人員提供專業(yè)維護(hù)，所以在導(dǎo)管穿刺開始，同時(shí)必須要培養(yǎng)專業(yè)的導(dǎo)管維護(hù)人員，制定詳細(xì)的操作流程，來規(guī)范導(dǎo)管的維護(hù)，如日常換藥、封管時(shí)嚴(yán)格控制無菌技術(shù)、絕對(duì)禁止共用封管液等現(xiàn)象。定期更換穿刺點(diǎn)敷料，根據(jù)患者個(gè)體情況選擇敷料種類，無菌紗布和透明膜。每次換藥要求先用75%乙醇棉球以穿刺點(diǎn)為圓心，由內(nèi)向外螺旋方式進(jìn)行穿刺處皮膚脫脂，再用碘伏棉球消毒，消毒面積以穿刺點(diǎn)為中心，上下直徑20 cm，兩側(cè)至臂緣。如用無菌透明敷料覆蓋穿刺部位，其消毒面積應(yīng)大于無菌透明敷料面積［4］。

3.2.2 提高導(dǎo)管維護(hù)技術(shù):美國疾病控制中心發(fā)布的《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染》(2006版)認(rèn)為導(dǎo)管接口是導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)微生物定植的一個(gè)重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在導(dǎo)管留置時(shí)間超過一周后，由于輸液接口導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)血流感染占51%，這與不規(guī)范的操作有很大關(guān)系［4］。要求肝素帽3～5 d更換1次，可來福接頭7～10 d更換1次，每日輸液時(shí)，用酒精嚴(yán)格消毒，用力擦拭，范圍包括肝素帽和可來福接頭的頂端及周邊，然后再連接輸液器，液體輸完封管后，用無菌紗布包扎并固定［5］。

3.2.3 規(guī)范化洗手:由于污染的手造成微生物的傳播，會(huì)給病人造成嚴(yán)重的后果。因此護(hù)理操作前后必須堅(jiān)持洗手制度，而現(xiàn)實(shí)緊張、高強(qiáng)度的護(hù)理工作中，往往護(hù)士在拔液體，封留置針甚至換藥時(shí)顧不上進(jìn)行洗手或快速手消，所以必須不斷加強(qiáng)培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員洗手依從性，要求:①靜脈導(dǎo)管穿刺前后;②穿刺部位護(hù)理及敷料更換前后;③輸液管道更換及輸液管道與靜脈導(dǎo)管連接前后;④靜脈推藥、靜脈封管前后。

3.2.4 置管后隨訪:加強(qiáng)患者教育，在置管前后應(yīng)將置管的相關(guān)事項(xiàng)詳細(xì)告知患者及其家屬，使其盡可能了解相關(guān)護(hù)理知識(shí)，如并發(fā)癥的預(yù)防方法，注意保持穿刺部位干燥、清潔等，預(yù)防感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生［6］。加強(qiáng)帶管回家患者的出院宣教及指導(dǎo)工作，要求定期到?？漆t(yī)院或社區(qū)門診維護(hù)，提高帶管患者依從性。一旦出現(xiàn)癥狀盡快就診。

3.2.5 置管記錄與監(jiān)測:從2008年開始在院內(nèi)感染科指導(dǎo)下開展導(dǎo)管監(jiān)測工作，每例PICC置管患者直到拔管均有詳細(xì)的記錄，以便分析發(fā)生局部、血行感染的患者臨床癥狀，及時(shí)上報(bào)院感部門，有利于分析和控制導(dǎo)管感染等并發(fā)癥。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)［J］.中華內(nèi)科雜志，2008，47(8):691-699.

［2］ 同俏靜，莊一渝，王文元.ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(2):177-178.

［3］ 李新萍.外周導(dǎo)入中心靜脈置管的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(11):860.

［4］ 王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則［M］.人民軍醫(yī)出版社，2009:86，37.

［5］ 薛巧香，郝立新.2例PICC導(dǎo)管感染的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理研究，2008，17(1):41.

［6］ 繆景篷，周小平，張?zhí)m英.留置PlCC帶管出院病人的家庭健康教育［J］.護(hù)理研究，2003，17(88):104.