王 瑜，韓玉芬，張晨靜，王志勇

(濮陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科 河南濮陽 457000)

卵巢儲備功能下降是指隨著年齡的增長，卵巢內(nèi)庫存卵泡數(shù)量減少及卵子質(zhì)量下降引起的生育能力下降，故卵巢的儲備功能決定于卵巢內(nèi)存留的卵泡的數(shù)量和質(zhì)量。由于卵巢儲備功能下降有可能發(fā)展為卵巢功能衰竭，因此，評估卵巢儲備功能對預(yù)測生育潛能具有重要的臨床意義，通過早期診斷卵巢儲備功能下降并給予合理的性激素治療可使卵巢排卵功能恢復(fù)，從而可以延緩卵巢早衰。隨著輔助生育技術(shù)的開展，抗苗勒氏管激素被證明可以更準確、更早地評估卵巢的儲備功能，目前逐漸被應(yīng)用于臨床。為此，自2007年12月至2011年12月對生殖中心就診的不孕癥患者通過檢測血清抗苗勒氏管激素水平早期預(yù)測卵巢儲備功能下降，并對卵巢儲備功能下降者給予相應(yīng)的干預(yù)治療以觀察對其妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2007年12月至2011年12月對濮陽市婦幼保健院生殖中心就診的不孕癥患者，通過檢測血清AMH水平篩查出202例卵巢儲備功能下降導(dǎo)致不孕的患者，年齡 25～37歲，平均(32.40±3.12)歲，原發(fā)不孕94例，繼發(fā)不孕108例，不孕年限2～6 a，均排除輸卵管、子宮因素及男方因素。

1.2 檢測方法 采用試劑盒AMH Beckman Coulter ELISA，AMH＜1.26 ng/ml。以上標本采集均于患者月經(jīng)周期2～4 d，若已閉經(jīng)者于就診時抽晨空腹血5 ml，在室溫下靜置60 min后，3 000 r/min離心10 min，取血清，于－20℃冷凍保存至檢測。

1.3 干預(yù)治療

1.3.1 干預(yù)措施:將篩查出的202例患者隨機分為2組(每組均為101例):A組:未治療直接促排卵組。B組:人工周期治療后促排卵組。人工周期治療為:于月經(jīng)周期或撤退出血第5天給予口服戊酸雌二醇1 mg/d，連服21 d，并于服藥的第17天開始肌注黃體酮，20 mg/d，共5 d，同時停用以上兩種藥物即發(fā)生撤退性出血，用藥治療3個人工周期。同時B組測定治療后的激素水平。

1.3.2 促排卵治療方案(CC/HCG或CC/HMG/HCG方案):患者于月經(jīng)周期第5天開始口服CC，每日50 mg，連服5d，并于月經(jīng)周期第8天開始B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，優(yōu)勢卵泡直徑達到18～20 mm時，當(dāng)日肌肉注射HCG10000 IU誘發(fā)排卵，并指導(dǎo)患者排卵期性生活。如果應(yīng)用CC卵巢反應(yīng)不良(用CC 5 d后沒有募集出優(yōu)勢卵泡)，即于月經(jīng)周期第10天開始每日肌注HMG75 IU，陰道B超繼續(xù)監(jiān)測卵泡發(fā)育，卵泡發(fā)育成熟日肌肉注射HCG10000 IU誘發(fā)排卵，同時指導(dǎo)性生活。

1.3.3 妊娠判定:排卵后 16 d測血 β-HCG＞5 mIU/ml。

1.4 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，檢驗方法為χ2檢驗、t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況的關(guān)系 將篩查出的202例患者隨機分為A、B兩組，A、B組年齡的分別是(31.90±3.31)歲和(32.10 ±3.46)歲，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t= －24.032，P ＞0.05);不孕年限分別是(3.90 ±0.35)年和(4.10 ±0.37)年，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t= －19.471，P ＞0.05);AMH 測得值的分別是(1.15 ±0.19)ng/ml和(1.02 ±0.11)ng/ml，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=40.491，P ＞0.05)。見表1 。

表1 兩組基本情況比較表(±s)

表1 兩組基本情況比較表(±s)

組別 年齡(歲) 不孕年限(年) AMH(ng/ml)A組32.10 ±3.46 4.10 ±0.37 1.02 ±0.11 31.90 ±3.31 3.90 ±0.35 1.15 ±0.19 B組

2.2 兩組妊娠的關(guān)系 在A、B兩組患者中，A組周期妊娠率和臨床妊娠率分別為9.1%和12.9%，B組周期妊娠率和臨床妊娠率分別為20.5%和34.7%，發(fā)現(xiàn)A組周期妊娠率和臨床妊娠率均低于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(=7.784，=13.226，均 P ＜0.05)見表2。

表2 兩組妊娠情況比較表(n，%)

2.3 B組治療前后激素水平的變化情況 在B組患者中，治療前 AMH 測量值為(1.02 ±0.11)ng/ml，治療后 AMH 測量值為(2.92 ±0.39)ng/ml，發(fā)現(xiàn) AMH水平治療后較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=－48.016，P ＜0.05)。見表3。

表3 B組治療前后激素水平的變化情況表(±s)

表3 B組治療前后激素水平的變化情況表(±s)

組別 AMH(ng/ml)治療前1.02 ±0.11治療后2.92 ±0.39

3 討論

3.1 卵巢儲備功能下降的預(yù)測 卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量可反映女性的生育潛能，而女性絕經(jīng)的年齡則取決于卵泡質(zhì)量，故卵巢儲備功能反映女性配子發(fā)生及甾體激素生成的能力。卵巢儲備功能下降可導(dǎo)致生育能力降低。目前對于卵巢儲備功能下降尚無統(tǒng)一診斷標準，有多種方法可以預(yù)測卵巢儲備功能，如年齡，基礎(chǔ)激素測定，克羅米芬刺激試驗，GnRH-a刺激試驗，外源性FSH刺激試驗，竇卵泡計數(shù)，血清抗苗勒管激素水平測定，血清抑制素B水平測定等［1］。

研究表明，AMH在竇前卵泡及小竇卵泡中表達最強(直徑≤4 mm)，隨著卵泡的不斷增大，AMH表達不斷減少，當(dāng)卵泡直徑＞8 mm時，AMH表達幾乎完全消失。這種表達方式顯示，AMH在人類卵泡生長過程中發(fā)揮著重要的作用［2］。LaMarca 等［3］及 Tsepelidis等［4］研究證明，AMH在整個月經(jīng)周期的波動極小，呈相對穩(wěn)定狀態(tài)。這表明在月經(jīng)周期的任一階段均可檢測AMH水平。故AMH可以運用于輔助生殖技術(shù)，更能真實有效地反映卵巢的儲備功能。Gnoth等［5］最新的研究表明，將AMH 1.26 ng/ml作為臨界值，其對卵巢儲備功能低下的預(yù)測敏感度為97%，當(dāng)AMH＜0.5 ng/ml時，存在嚴重卵巢儲備功能低下的可能性高達88%。另外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在AMH，INHB及AFC等指標中，AMH是唯一可預(yù)測妊娠結(jié)局的一項指標［6］。本研究是根據(jù)AMH＜1.26 ng/ml的診斷標準篩查出卵巢儲備功能下降的不孕患者，并盡早給予干預(yù)治療，從而使卵巢功能得到改善，妊娠率得到提高。由于患者例數(shù)較少，應(yīng)用時間短，且不同報道測定標準有差異，所以需要進一步確定具有臨床意義的診斷標準。

3.2 卵巢儲備功能下降及早干預(yù)可提高妊娠率 從卵巢儲備功能下降到卵巢功能衰竭的時間大概需要1～6 a，因此卵巢功能衰退屬于一種漸進性過程，故早期診斷卵巢儲備功能下降并給予合理的性激素治療可使卵巢排卵功能恢復(fù)。通過人工周期的治療可以消除高水平的FSH對卵泡無排卵消耗過程的促進作用和降調(diào)節(jié)卵泡FSH的自身受體，達到保護殘存卵泡的目的［7］。同時增加小劑量雌激素，可以通過聯(lián)合體內(nèi)產(chǎn)生的FSH的作用，誘導(dǎo)顆粒細胞上的FSH受體及芳香化酶，使卵泡對促性腺激素的敏感性增強，從而使卵巢排卵功能恢復(fù)。本研究對A、B兩組周期妊娠率及B組治療前后血清抗苗勒氏管激素水平進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果表明對卵巢儲備功能下降患者早期干預(yù)可改善卵巢儲備功能，提高妊娠率。

綜上所述，AMH可作為今后臨床常用的早期預(yù)測卵巢儲備功能下降的指標，但是還需要大樣本的臨床研究來尋找合理的正常值的標準;同時盡早對卵巢儲備功能下降患者給予合理的性激素治療可使卵巢功能得到改善，妊娠率得到提高。

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