杜 薇，王 洪，劉建偉

（河北省承德市中心醫(yī)院超聲科，河北 承德 067000）

新生兒時(shí)期是血流動(dòng)力學(xué)由胎兒型循環(huán)過(guò)渡到成人型循環(huán)的重要時(shí)期，其特征之一是肺動(dòng)脈壓力的變化，由于多種病因引起新生兒出生后肺循環(huán)壓力和阻力持續(xù)增高，使胎兒型循環(huán)過(guò)渡到正常成人型循環(huán)發(fā)生障礙，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥和青紫，甚至死亡。有資料顯示，肺動(dòng)脈高壓的超聲心動(dòng)圖的改變比臨床癥狀出現(xiàn)早1～4 h，能較準(zhǔn)確地反映肺動(dòng)脈高壓，成為無(wú)創(chuàng)估測(cè)肺動(dòng)脈高壓最有前途的檢查方法。本研究就是利用多普勒超聲心動(dòng)圖這一無(wú)創(chuàng)的檢查手段，評(píng)價(jià)窒息新生兒及早產(chǎn)兒出生后24～48 h內(nèi)的肺動(dòng)脈壓力，對(duì)肺動(dòng)脈高壓發(fā)生比例及程度進(jìn)行比較，為臨床早期診斷肺動(dòng)脈高壓提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取正常新生兒254例，其中非窒息早產(chǎn)兒108例，窒息新生兒146例（包括早產(chǎn)兒窒息72例，足月兒窒息29例，過(guò)期兒窒息45例）。

1.2 儀器與方法

采用Philips-HD11XE彩色超聲診斷儀，經(jīng)胸探頭頻率為3～8 MHz，兒科模式，肺動(dòng)脈壓測(cè)定方法：一般采取心尖四腔心切面，將取樣容積放置于右心房側(cè)三尖瓣瓣上1 cm處，利用連續(xù)多普勒測(cè)量三尖瓣的反流最高速度，根據(jù)簡(jiǎn)化Bernoulli方程（ΔP=4V2，V為最大反流速度）可測(cè)得右心室與右房之間的壓差，若無(wú)右室流出道狹窄，肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）與右室收縮壓相等（RVSP），即 PASP=RVSP=右房壓（RAP）+三尖瓣反流壓差（ΔP）。根據(jù)右房的大小分輕度、中度、重度，估測(cè)右房壓分別為 8、10、15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。若無(wú)三尖瓣反流，但有肺動(dòng)脈瓣反流，由于右心室舒張壓接近0，因此肺動(dòng)脈瓣反流壓差可以反映肺動(dòng)脈平均壓，常用的公式為：肺動(dòng)脈平均壓=肺動(dòng)脈瓣反流壓差+右心房壓。若無(wú)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣反流，合并導(dǎo)管未閉可根據(jù)動(dòng)脈導(dǎo)管處的最大分流速度，計(jì)算出主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間收縮期最大壓差（ΔP），利用公式：肺動(dòng)脈收縮壓=主動(dòng)脈收縮壓-ΔP，主動(dòng)脈收縮壓一般用患兒肱動(dòng)脈血壓代替。肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓＞30 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）診斷為肺動(dòng)脈高壓，輕度肺動(dòng)脈高壓為 30～50 mmHg；中度肺動(dòng)脈高壓為 50～70 mmHg；重度肺動(dòng)脈高壓為>70 mmHg。診斷新生兒窒息的標(biāo)準(zhǔn)為有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生根據(jù)Apgar評(píng)分，分為：輕度窒息4～6分，重度窒息0～3分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)超聲心動(dòng)圖評(píng)估，108例早產(chǎn)兒中肺動(dòng)脈高壓者占26.8%，146例窒息新生兒中肺動(dòng)脈高壓者占100%，正常新生兒中肺動(dòng)脈高壓者為0，窒息新生兒肺動(dòng)脈高壓發(fā)生比例高于早產(chǎn)兒和正常新生兒。窒息新生兒發(fā)生重度肺動(dòng)脈高壓18例，早產(chǎn)兒中重度肺動(dòng)脈高壓為0例，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

胎齡42周以上的窒息過(guò)期兒中重度肺動(dòng)脈高壓9例，窒息足月兒和窒息早產(chǎn)兒中重度肺動(dòng)脈高壓分別為6例和3例（圖1，2），119例輕度窒息兒中重度肺動(dòng)脈高壓0例，27例重度窒息兒中重度肺動(dòng)脈高壓18例，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 非窒息早產(chǎn)兒、窒息新生兒與正常新生兒肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率的差異

表2 不同胎齡窒息新生兒肺動(dòng)脈高壓情況（例）

表3 不同窒息程度患兒肺動(dòng)脈高壓發(fā)生情況比較

3 討論

心導(dǎo)管是測(cè)定肺動(dòng)脈壓力最直接、最可靠的方法，但這種方法是創(chuàng)傷性的，對(duì)于病情危重的新生兒是無(wú)法承受的。超聲心動(dòng)圖具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、易重復(fù)及比較準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，已取代創(chuàng)傷性的心導(dǎo)管檢查被廣泛用來(lái)評(píng)估新生兒肺動(dòng)脈壓力。

早產(chǎn)兒肺的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、阻力和呼吸功能均低于正常足月兒，由于啼哭肺活量低于足月兒，呼吸肌無(wú)力，也可以造成呼吸困難、紫紺、低氧血癥等一系列臨床癥狀和體征。主要原因是由于早產(chǎn)兒缺乏表面活性物質(zhì)，維持呼吸所需的跨肺壓增大，易造成肺泡壁的損害，其裂孔增大，大量血漿蛋白進(jìn)入肺泡，易形成肺透明膜病變，表面活性物質(zhì)缺乏易造成小氣道塌陷，于是氧和功能降低，血氧下降。體內(nèi)代謝產(chǎn)物在缺氧情況下進(jìn)行，增加了酸性產(chǎn)物而發(fā)生酸中毒，缺乏肺表面活性物質(zhì)還可使肺血管滲透性增加而出現(xiàn)肺水腫，缺氧、酸中毒和肺水腫損傷了肺血管，使一氧化氮產(chǎn)生減少，血管不易擴(kuò)張，肺部血流阻力增大，易引發(fā)肺動(dòng)脈高壓[1]。本研究中非窒息早產(chǎn)兒出生后48～72 h內(nèi)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的比例為26.8%，高于正常新生兒，肺動(dòng)脈高壓的程度較輕，說(shuō)明早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)決定了出生后存在呼吸系統(tǒng)功能的不完善，可能會(huì)導(dǎo)致低氧、酸中毒的發(fā)生，造成出生后肺動(dòng)脈壓力持續(xù)增高。

對(duì)窒息是新生兒的主要死亡原因，病死率占活產(chǎn)新生兒死亡的30%[2]。對(duì)窒息兒肺動(dòng)脈高壓的超聲診斷有利于臨床早期綜合判斷患兒的危重程度，以便能采取積極合理的搶救措施。窒息絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開(kāi)始后，如缺氧嚴(yán)重且發(fā)生較早，則可死于宮內(nèi)。由于血液中的CO2刺激呼吸中樞，以致在早期發(fā)生強(qiáng)烈呼吸動(dòng)作，喉括約肌失去屏障功能而吸入大量羊水，則成為產(chǎn)時(shí)窒息或轉(zhuǎn)成為娩出后的新生兒窒息[3]。低氧血癥是新生兒窒息的必然結(jié)果，而持續(xù)肺動(dòng)脈高壓是新生兒窒息的重要病理生理變化。本研究中142例窒息兒出生后24～48 h內(nèi)均發(fā)生不同程度的肺動(dòng)脈高壓，發(fā)病率為100%，其發(fā)生率和嚴(yán)重程度高于非窒息早產(chǎn)兒。在窒息兒組中肺動(dòng)脈高壓程度最重的是窒息過(guò)期兒，均為重度肺動(dòng)脈高壓。分析其原因可能是因?yàn)檫^(guò)期兒胎盤(pán)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)新生絨毛簇，可互相之間緊密靠近，造成絨毛間隙狹窄甚至完全消失，使母體血液轉(zhuǎn)運(yùn)困難。由于氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的通過(guò)受影響，臍帶靜脈血的飽和度下降，使胎兒缺氧和發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙。過(guò)期兒尤其可引起胎糞吸入綜合征，其發(fā)生率較足月兒高8倍，胎糞吸入氣道后可形成活瓣樣栓塞，氣體不能呼出，引起局限性肺氣腫[4]。近些年來(lái)通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)證明胎糞及其自由脂肪酸可使肺表面張力增加和肺順應(yīng)性下降，胎糞可以致肺表面物質(zhì)的活性減低，肺表面活性物質(zhì)抑制后引起肺不張和肺氣腫，另外過(guò)期兒如在宮內(nèi)缺氧嚴(yán)重，時(shí)間長(zhǎng)，可使肺小動(dòng)脈平滑肌增厚，并伸入微小動(dòng)脈壁，使動(dòng)脈橫徑變窄，長(zhǎng)期缺氧，可引起酸中毒，發(fā)生血管痙攣，增加肺動(dòng)脈阻力，引發(fā)出生后重度肺動(dòng)脈高壓。

窒息新生兒和非窒息早產(chǎn)兒出生后24～48 h內(nèi)可發(fā)生不同比例和程度的肺動(dòng)脈高壓，窒息新生兒肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率和程度高于非窒息早產(chǎn)兒和正常新生兒，胎齡越大、窒息程度越重，肺動(dòng)脈高壓程度亦越重。

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[1]莫澤來(lái)，楊炳昂，符少清，等.超聲多普勒技術(shù)評(píng)價(jià)足月兒和早產(chǎn)兒早期肺動(dòng)脈壓力[J]. 臨床兒科雜志，2008，26（8）：696-723.

[2]梁武鳳，吳標(biāo)，朱鳳蓮.新生兒窒息252例及其相關(guān)因素分析[J].實(shí)用兒科學(xué)臨床雜志，2000，15（3）：131.

[3]金漢珍，黃德民，宮希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：392-393；401-402.

[4]陳秀香，蘇亞娟，錢(qián)影.新生兒窒息與羊水糞染的關(guān)系[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1999，15（5）：270.