趙春曉，周愛云，蔣麗萍

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，江西 南昌 330006）

肝內(nèi)低回聲病變由于缺乏特異性的聲像圖表現(xiàn)，常規(guī)超聲難以判斷其性質(zhì)。據(jù)統(tǒng)計，常規(guī)超聲對肝內(nèi)占位性病變的不確診率高達43%～59%[1]。早期正確診斷其病變可以為臨床及時選擇治療方案提供依據(jù)。近年來，由于超聲造影的廣泛應(yīng)用，顯著地提高了超聲對肝局灶性占位病變的定性診斷率，本文采用超聲造影對53例61個常規(guī)超聲不能確診的肝內(nèi)低回聲病變檢查分析，探討其診斷與鑒別診斷的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

對我院2008年10月—2011年10月經(jīng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)但不能確診的53例61個直徑范圍為17～68 mm肝內(nèi)低回聲病灶行超聲造影檢查。男37例，女16例，年齡23～71歲，平均（57±12.6）歲。惡性病變24個，其中肝細胞肝癌14個，膽管細胞癌3個，轉(zhuǎn)移性肝癌7個；良性病變37個，其中血管瘤25個，局灶性脂肪缺失5個，腺瘤2個，局灶性結(jié)節(jié)狀增生2個，壞死結(jié)節(jié)2個，術(shù)后疤痕1個。所有病灶均經(jīng)手術(shù)病理或增強CT/MRI證實。

1.2 儀器與方法

儀器：Philips IU22 超聲檢查儀，探頭 C5-1，頻率 3～5MHz，超聲造影低機械指數(shù)<0.06。

檢查步驟：造影前先行肝臟常規(guī)掃查，記錄低回聲病灶的位置、大小、數(shù)目、邊界、血供情況。造影劑選用Sono Vue（意大利，Bracco），肘靜脈團注，劑量 2.4 mL，存儲造影動態(tài)影像，造影結(jié)束后二維全肝掃查并由經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生對造影影像分析，作出造影診斷。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲協(xié)會聯(lián)盟（EFSUMB）標(biāo)準(zhǔn)[2]，觀察病灶在動脈期（10～30 s）、門脈期（31～120 s）及實質(zhì)期（121～300 s）的增強特點，以判斷病灶的良惡性。

2 結(jié)果

本組61個低回聲病灶超聲造影結(jié)果定性診斷率為92.5%，其中良性診斷率為94.6%，惡性診斷率為 87.5%，不明確3.3%，誤診4.9%。結(jié)果見表1。

表1 肝臟低回聲病灶超聲造影與增強CT、MRI或手術(shù)病理對照

2.1 本組肝臟低回聲病變超聲造影表現(xiàn)

2.1.1 良性病變

①肝血管瘤：本組23個病灶動脈期環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強，漸進性向心性造影劑充填。18個直徑≤3 cm的病灶門脈期全部填充，呈整體高回聲改變，實質(zhì)期慢慢退出，表現(xiàn)為“快進慢出”，5個直徑>3 cm的病灶門脈期部分填充呈“棉絮”狀等回聲增強。

②腺瘤：本組2個低回聲病灶動脈期均整體快速向心性增強，門靜脈期仍保持高增強，實質(zhì)期為等增強。

③壞死結(jié)節(jié)及術(shù)后疤痕：3個低回聲病灶在各期無增強，其中1例有肝臟手術(shù)病史。

④增生結(jié)節(jié)：動脈期呈中心向周邊放射狀增強（圖1），整個造影過程中3例一直是較高水平的增強，2例病灶中央無增強。

⑤脂肪缺失：各期與周圍肝組織同步強化。

2.1.2 惡性病變

①肝細胞性肝癌：本組有13個病灶表現(xiàn)為動脈期均勻或不均勻快速增強，3個病灶內(nèi)出現(xiàn)不同程度的造影未增強區(qū)，13個病灶造影劑均于門脈期快速退出。

②膽管細胞癌：2個病灶表現(xiàn)為動脈期以周邊不規(guī)則增強為主，門脈期及實質(zhì)期表現(xiàn)為低回聲（圖2）。

③轉(zhuǎn)移性肝癌：本組超聲造影明確診斷7個，另發(fā)現(xiàn)3個常規(guī)超聲檢查未顯示的病灶。超聲造影共診斷10個病灶，動脈期表現(xiàn)為彌漫性或環(huán)狀增強，門脈期及實質(zhì)期均回聲減退顯著，表現(xiàn)為黑洞征。

2.2 誤診病例

1例血管瘤動脈期結(jié)節(jié)樣增強，門脈期及實質(zhì)期低增強誤診為肝癌；1例肝癌動脈期快進，門脈期及實質(zhì)期表現(xiàn)慢退為等回聲增強誤診為腺瘤（圖3）；1例膽管細胞癌動脈期網(wǎng)格狀不均勻增強，中央較少造影劑進入，呈無增強誤診為炎癥。

2.3 不能明確病例

1例轉(zhuǎn)移性肝癌，造影后病灶未見明顯增強，延遲相內(nèi)病灶回聲略低于周圍肝臟組織，未能明確診斷；1例血管瘤病灶較小靠近膈頂，受呼吸影響大，難以觀察。

3 討論

低回聲病變是肝臟常見的局灶性病變之一，對于低回聲病變的鑒別診斷，單靠普通二維超聲明確診斷存在一定難度，以往多依賴增強CT。超聲造影在肝臟應(yīng)用效果良好，漸趨成熟。甚至有研究[3]表明超聲造影對肝臟占位性病變的診斷率與增強CT和MRI有很高的一致性。本研究61個肝內(nèi)低回聲病灶中，超聲造影診斷56個，診斷率為92.5%，其中良性病變包括肝血管瘤、腺瘤、壞死結(jié)節(jié)、增生結(jié)節(jié)、脂肪缺失及術(shù)后疤痕，診斷率為94.6%，惡性病變包括肝癌、膽管細胞癌及轉(zhuǎn)移癌，診斷率為87.5%，另外造影還發(fā)現(xiàn)3個常規(guī)二維超聲漏診的惡性病灶。

本研究發(fā)現(xiàn)，各種病理類型的肝臟低回聲腫塊在超聲造影中都有著各自的特點。動脈期周邊呈結(jié)節(jié)狀增強并逐漸向內(nèi)部填充，實質(zhì)期及延遲期呈高回聲或等回聲的增強方式在診斷肝血管瘤方面有很高的特異性，這一特征表現(xiàn)敏感性和特異性分別為92.9%，100%[4]；供應(yīng)增生結(jié)節(jié)的動脈在星狀疤痕組織內(nèi)由中心向周邊呈放射狀伸展[5]，因而動脈期呈輪輻狀、離心性增強；由于脂肪缺失是非腫瘤性占位，內(nèi)部無明顯異常血管，超聲造影對鑒別此類病變診斷價值極高[6]。肝細胞性肝癌腫瘤新生血管增生雜亂，扭曲擴張，血供直接來源于肝動脈分支，有明顯的動靜脈瘺形成，這種病理基礎(chǔ)決定了超聲造影“快進快退”增強模式，對診斷肝細胞肝癌有較高的敏感性（84%～96%）和特異性（86%）[7]。本研究中的14個肝癌中13個呈現(xiàn)明顯的“快進快出”增強模式，病理類型為低分化肝癌。但是高分化肝癌常有門靜脈和肝動脈雙重血供，造影劑微泡會從門靜脈脈持續(xù)的再注入腫瘤，這可能造成造影劑“慢出”[8]，因此本研究中增強模式為“快進慢退”的1例高分化肝細胞癌被誤診為良性病變；肝轉(zhuǎn)移癌的腫瘤血管多數(shù)繞行于瘤體外周，病灶動脈期多環(huán)狀強化似面圈樣，“面圈征”及“黑洞征”是特有表現(xiàn)[9]。本研究中1例少血供型轉(zhuǎn)移性肝癌由于病灶時相變化快，增強時間短，較難觀察，發(fā)生疏漏。本研究中1例血管瘤瘤體內(nèi)有較大血栓，超聲造影劑無法完全填充血栓區(qū)域，使得門脈期和延遲期呈低增強，造成誤診；1例膽管細胞癌因具有肝膿腫的一些造影特征，而患者有發(fā)熱病史，最后被誤診為肝膿腫。

綜上所述，相對于常規(guī)超聲，超聲造影對肝臟低回聲病變的診斷及鑒別診斷價值很高，不同病理類型的腫塊有其各自的增強及消退特點。通過本組研究，我們發(fā)現(xiàn)肝臟超聲造影尚存不足之處，如病灶位置較深（距離體表8 cm以上），聲束衰減或病灶被肺氣或腸氣干擾，超聲造影效果下降；或者靠近膈頂病灶較小，受呼吸影響太大，難以觀察；肝內(nèi)同時存在多個病灶觀察時較困難。這些均要求檢查醫(yī)生首先要對不同病灶的不同灌注模式有正確理解，加強超聲造影的經(jīng)驗積累，例如造影前快速培訓(xùn)患者屏氣及平靜呼吸，顯示最佳切面后探頭固定；造影時最好多名醫(yī)師同時觀察，將造影過程先錄像后進行分析，以避免遺漏，提高診斷的準(zhǔn)確性。

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