朱 紅 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院 安徽省六安市人民醫(yī)院心血管科 237005

心臟冠脈介入治療是診斷和治療冠心病的重要手段，由于老年人全身器官功能減退，多合并血管硬化、高血壓、糖尿病等，這些因素給冠脈介入診療帶來諸多不利，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也高，尤其是高齡（＞75歲）患者。近年來選經(jīng)橈動脈為穿刺途徑已成趨勢，優(yōu)點是術(shù)后不需要臥床，尤其老年男性有前列腺增生者，可下床排便，減少尿潴留發(fā)生，減少動靜脈瘺及抗凝藥引起的穿刺部位出血危險?，F(xiàn)將我科對210例經(jīng)橈動脈穿刺行冠脈介入治療的老年冠心病患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組210例，男143例，女67例；平均年齡（77±5.6）歲。入選條件：（1）60歲以上冠心病患者；（2）全部符合WHO制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）橈動脈搏動好且Allen實驗陽性。其中單純行冠狀動脈造影術(shù)（CAG）127例，冠狀動脈球囊擴張加支架植入術(shù)（PTCA＋stents）83例（最多1例一次植入5個支架）。

1.2 橈動脈的評估 術(shù)前做Allen實驗是關(guān)鍵，目的檢查橈尺動脈側(cè)支血供是否通暢。若Allen實驗陽性，一旦橈動脈術(shù)后閉塞則手掌血供不受影響。本組1例患者有上肢外傷史，右側(cè)手橈動脈Allen實驗陰性，手術(shù)途徑選擇左手橈動脈。

1.3 結(jié)果 本組發(fā)生各種并發(fā)癥15例，發(fā)生率6%，見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（n）

2 并發(fā)癥的護理

2.1 橈動脈痙攣 最常見的并發(fā)癥。橈動脈血管較細(xì)，血管壁α1腎上腺素能受體分布多，操作過程中刺激血管而釋放兒茶酚胺，極易造成血管痙攣。據(jù)文獻(xiàn)報道術(shù)后即刻發(fā)生率5%左右[2］。引起痙攣的主要原因包括：患者情緒緊張、對疼痛敏感、血管嚴(yán)重迂曲或鈣化、多次穿刺、送入導(dǎo)管時動作粗暴等。本組患者出現(xiàn)8例，5例經(jīng)導(dǎo)管鞘注入解痙劑后數(shù)分鐘緩解。1例女性，農(nóng)村患者，因過度緊張難以配合導(dǎo)致左右手橈動脈穿刺后血管嚴(yán)重痙攣使置管失敗，手術(shù)改為股動脈途徑。1例右手橈動脈痙攣經(jīng)處理后不能緩解，改為左側(cè)橈動脈途徑。1例合并高血壓、糖尿病患者，因右肱動脈嚴(yán)重扭曲及右鎖骨下動脈狹窄改為股動脈途徑。護理措施包括：（1）橈動脈護理，術(shù)前避免術(shù)側(cè)穿刺血管或皮膚的破壞。（2）加強溝通與交流，消除恐懼，保持情緒穩(wěn)定，必要時給鎮(zhèn)靜劑。（3）盡量避免反復(fù)穿刺，減少導(dǎo)管或?qū)Ыz反復(fù)操作過程。（4）常規(guī)配制“雞尾酒”（肝素5 000～10 000U、硝酸甘油100～200μg、Verapamil 1～2mg）[3］備用，血管痙攣時可鞘管內(nèi)注入。若痙攣不能緩解，需耐心等待，切忌強行拔管，以免血管內(nèi)膜發(fā)生剝脫。

2.2 穿刺部位出血 老年冠心病患者常伴有糖尿病、高血壓、術(shù)中用大劑量的肝素、支架術(shù)后用抗凝藥物等因素，增加了穿刺點出血的可能。引起的主要原因包括：穿刺點壓迫不充分、壓迫的壓力突然釋放、腕部制動欠佳、血管直徑與導(dǎo)管不匹配或上肢動脈穿孔（橈動脈、前臂動脈）大劑量造影劑注入后致微血管破裂、術(shù)中的反復(fù)穿刺等。本組穿刺部位出血共3例，2例出血是術(shù)后活動導(dǎo)致壓迫點移位，發(fā)現(xiàn)后立即重新包扎止血，未再出現(xiàn)；1例因置管中出現(xiàn)前臂動脈破裂形成血腫，局部加壓包扎，改期手術(shù)。早期冷敷，3～4d后熱敷及理療后血腫逐漸吸收，前臂出現(xiàn)大面積的皮下淤血約1個月才愈，未發(fā)生不良后果。護理措施包括：（1）穿刺點壓迫。我科現(xiàn)采用橈動脈止血器（泰爾茂公司），止血器壓迫墊的設(shè)計符合前臂橈動脈穿刺處的血管解剖生理，尺動脈無明顯受壓。外觀呈透明狀，操作簡單，便于穿刺點的觀察與護理。比既往使用的彈力繃帶（法國優(yōu)格醫(yī)療用品公司）的包扎方法節(jié)約了護理工作量，減少了穿刺點滲血、手部腫脹、局部血腫等發(fā)生。（2）拔鞘管后傷口要包扎穩(wěn)固，保證有效止血。注意皮膚顏色、溫度和彈性、感覺或疼痛及活動情況。（3）嚴(yán)密觀察局部滲血及血腫情況，如出現(xiàn)血腫應(yīng)觀察其搏動、硬度、皮膚顏色及血管雜音，標(biāo)注其范圍的大小并用皮尺沿標(biāo)記處測量周長，發(fā)現(xiàn)活動性出血征象及時報告醫(yī)師。若前臂因血腫引起擠壓綜合征應(yīng)立即手術(shù)切開減壓。（4）手腕部活動指導(dǎo)：術(shù)后腕部制動4～6h，放1個軟墊抬高肢體或?qū)⑹肿匀环庞谛夭?。坐位時讓患者自行抬高患肢或用繃帶懸吊保證患肢高于心臟水平。（5）3d內(nèi)避免在術(shù)側(cè)肢體輸液、測血壓等增加肢體壓力的操作；1周內(nèi)勿揉搓穿刺點，保持清潔干燥；6個月內(nèi)術(shù)側(cè)肢體勿提重物。

2.3 心律失常 心室顫動是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不及時搶救常引起死亡[4］?？赡茉颍海?）導(dǎo)管或?qū)Ыz對血管的機械刺激，引起心肌興奮性增高；（2）導(dǎo)管嵌頓病變主干，特別是病變血管不明確易人為造成“雙主干”阻塞，引起后果嚴(yán)重的室顫。（3）支架植入后冠脈再狹窄，發(fā)生冠脈血管急性閉塞。（4）其他原因的室性心律失常處理不當(dāng)、病情嚴(yán)重等。本組發(fā)生室顫2例，發(fā)生率0.9%，略高于文獻(xiàn)報道[5］，可能與術(shù)者的經(jīng)驗及老年患者有關(guān)。1例行右冠脈介入治療時發(fā)生冠脈壓力波形顯著降低，圖形心室化，監(jiān)護示室早、室速至室顫。立即撤出導(dǎo)管囑患者進(jìn)行用力連續(xù)咳嗽動作，迅速以200J電擊除顫，復(fù)律成功。1例診斷為廣泛前壁AMI（支架植入術(shù)后8h）患者，監(jiān)護示頻發(fā)室早，由于性格固執(zhí)，拒絕床上排便。擅自偷偷下床排便后發(fā)生室顫，搶救無效而死亡，給筆者留下沉痛的教訓(xùn)。醫(yī)護在冠脈介入診療中預(yù)防和發(fā)現(xiàn)心律失常很重要，尤其對有退化性心臟病存在、心功能差的老年人。護理措施包括：（1）介入治療過程中，嚴(yán)密監(jiān)測冠脈壓力，壓力圖形的改變提示冠脈循環(huán)受累的嚴(yán)重程度，如壓力表現(xiàn)為壓力的衰減和壓力的“心室化”，需暫停手術(shù)操作或立即將導(dǎo)管撤出冠脈口，同時令患者用力咳嗽，促進(jìn)造影劑從冠脈內(nèi)盡快排除，改善冠脈血流灌注。冠脈壓力圖形的改變常在嚴(yán)重心律失常出現(xiàn)之前，過程迅速，而此時醫(yī)生正在忙于術(shù)中操作及觀看影像結(jié)果，護士應(yīng)密切觀察壓力變化，發(fā)現(xiàn)異常即刻告訴術(shù)者，及時處理。（2）熟練掌握心臟復(fù)蘇技術(shù)是關(guān)鍵。術(shù)前做好搶救藥品與物品的準(zhǔn)備，了解血電解質(zhì)的變化，低鉀血癥是室顫主要誘因之一。（3）護士應(yīng)強化業(yè)務(wù)訓(xùn)練，正確識別各種心律失常圖形。高度警惕“室顫先兆”，包括多源室早、成對室早、室早R落在心動周期易損期（CRonT）、短陣室速及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。（4）常規(guī)術(shù)后24h持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律的變化。有的老年患者夜尿多、反應(yīng)遲鈍。夜間護士更要有強烈的責(zé)任心，加強巡視。防止患者活動時電極片脫落，確保連續(xù)心電監(jiān)護的質(zhì)量。

2.4 迷走神經(jīng)反射 較少見且較危險的并發(fā)癥[6］。發(fā)生突然，進(jìn)展迅速。迷走反射的指標(biāo)：拔除鞘管后突然出現(xiàn)血壓下降、心率減慢、出冷汗、脈搏細(xì)弱、面色蒼白、四肢發(fā)冷、嘔吐等，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈厥或心跳驟停。可能原因：（1）情緒緊張。老年人畏懼死亡，恐懼使交感神經(jīng)興奮過度，反射性增強迷走神經(jīng)活性。（2）血容量不足。術(shù)前、術(shù)后補液不足及造影劑的高滲作用，血管擴張劑的應(yīng)用等有關(guān)。（3）疼痛刺激。由于動脈鞘拔除局部加壓，麻醉不到位或穿刺不到位、留置動脈鞘遠(yuǎn)端機械觸及血管壁等。本組1例患者因凝血功能障礙，壓迫時間延長，拔鞘管時出冷汗、面色蒼白、血壓65／45mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、心率54次／min，嘔吐出胃內(nèi)容物，立即給予多巴胺10mg，阿托品1mg，5～10min后癥狀逐漸緩解，血壓110／65mmHg，心率76次／min。護理措施包括：（1）拔管護理。保持靜脈通道；給予有效的浸潤麻醉；切忌大面積猛力壓迫止血部位；備好升壓、解痙、擴血管及抗心律失常等急救藥品。（2）術(shù)前加強交流溝通，解除恐懼與焦慮。（3）拔除鞘管時切勿去掉患者身上的監(jiān)護電極，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸及精神狀態(tài)。（4）搶救措施。迷走神經(jīng)反射出現(xiàn)立即平臥，吸氧，建立靜脈通道，短時間內(nèi)快速補液維持有效血容量[7］。遵醫(yī)囑血壓低可靜推多巴胺5～10mg，心率慢者給予阿托品0.5～1mg，有胃腸道反應(yīng)者可肌肉注射甲氧氯普胺。

2.5 消化道出血 老年冠心病患者接受溶栓與常規(guī)劑量的抗凝劑治療仍然存在出血的風(fēng)險[8］。本組1例患者，82歲，冠脈支架術(shù)后用阿司匹林、波立維、低分子肝素鈉抗凝，術(shù)后13h患者先出現(xiàn)上腹部不適，繼而惡心，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，第2天解柏油樣黑色稀便，估計出血量在800ml以上，考慮為應(yīng)急性潰瘍并消化道出血。防止支架內(nèi)血栓形成又顧忌波立維有可能進(jìn)一步損傷胃黏膜無法口服，依據(jù)波立維主要由肝臟代謝成活性代謝物（一種硫醇衍生物）而發(fā)揮抑制血小板的藥理作用，為了避免藥物口服后加重潰瘍創(chuàng)面出血，筆者將波立維藥片碾碎后用38～40℃生理鹽水30ml稀釋，潤滑吸痰管作為肛管插入肛門15～20cm，用注射器吸取藥液后緩慢注入。保證了藥物能通過直腸上靜脈進(jìn)入肝臟，經(jīng)肝臟內(nèi)代謝后進(jìn)入大循環(huán)。由于吸痰管徑較肛管細(xì)，并有側(cè)孔，刺激性小且不易被糞便堵塞，灌注后囑患者左側(cè)臥位0.5h，無便意后改為舒適臥位。該患者住院28d后治愈。對于老年冠心病患者護士應(yīng)提高認(rèn)識，術(shù)前充分詢問有無消化性潰瘍、高血壓病史，嚴(yán)密觀察病情，提高警惕及早識別出血表現(xiàn)，做好相應(yīng)的急救護理。

3 小結(jié)

由于老年患者記憶力、理解力、自理能力降低，全身器官功能減退，老年患者基礎(chǔ)疾病多，老年冠心病患者介入治療過程中病情有易變、突變、多變特點。護士應(yīng)加強病情觀察，要有很強的責(zé)任心及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，加強預(yù)見性意識，采取預(yù)見性護理措施，提高救護質(zhì)量改善患者預(yù)后，及時有序的整體護理方能得到最大的獲益。

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