范 濤，曹 乾，蔣露露，許珍子

隨著人口年齡結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變、社會(huì)的變遷和生活方式的改變，人類(lèi)疾病譜由以傳染病為主轉(zhuǎn)向以慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)慢性病)為主。近些年來(lái)對(duì)慢性病的研究不斷有證據(jù)證明，慢性病的發(fā)生與個(gè)人因素、行為和生活方式因素、環(huán)境因素等眾多因素有著密切的聯(lián)系。這一區(qū)別使得慢性病的預(yù)防和治療不能完全依賴(lài)于傳統(tǒng)的預(yù)防和治療措施。針對(duì)慢性病，目前研究其預(yù)防和控制的理論主要有:健康信念模式、計(jì)劃行為理論、價(jià)值期望、決策理論以及跨理論模型等。這些模式主要關(guān)注于個(gè)體水平的行為改變，即已經(jīng)產(chǎn)生了不利于健康的行為，研究如何改變不健康的行為。健康生態(tài)學(xué)模型是一個(gè)新興的研究領(lǐng)域，將生態(tài)學(xué)的理論用于研究健康，與上述其他研究理論相比，這一理論更強(qiáng)調(diào)從上游策略來(lái)促進(jìn)整個(gè)人群的健康［1］。生態(tài)學(xué)是闡述有機(jī)體與它所處環(huán)境相互關(guān)系的一門(mén)學(xué)科，認(rèn)為個(gè)體和環(huán)境的融合對(duì)個(gè)體行為的影響已超越了個(gè)體自身因素［2］。生態(tài)學(xué)模型應(yīng)用于健康領(lǐng)域較為成熟的有行為生態(tài)學(xué)模型、鍛煉生態(tài)學(xué)模型等。健康生態(tài)學(xué)模型指出了影響健康的多層次因素問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)所有層次的因素都是縱橫交錯(cuò)、相互作用于個(gè)人、人與人之間、社區(qū)、組織、政府等。這種模式假設(shè)目標(biāo)是創(chuàng)造一個(gè)健康的大社區(qū)環(huán)境，提供促進(jìn)健康的信息和社會(huì)支持，使人們有更健康的生活方式［3］。

健康生態(tài)學(xué)模型結(jié)構(gòu)分為5層:核心層是先天的個(gè)人特質(zhì)，包括性別、年齡、疾病的易感性等;核心層外是個(gè)體的行為特點(diǎn);再外一層是社會(huì)、家庭和社區(qū)的人際網(wǎng)絡(luò);第四層是生活和工作的條件，包括心理社會(huì)因素、是否有工作、職業(yè)因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、自然環(huán)境和人造環(huán)境等;最外一層是當(dāng)?shù)?、?guó)家乃至全球水平的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治、文化及有關(guān)政策等［4］，具體見(jiàn)圖1。本研究將可能影響老年人慢性病發(fā)生的因素按照健康生態(tài)學(xué)模型進(jìn)行分類(lèi)，建立回歸模型，檢驗(yàn)影響因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過(guò)分析得出老年人慢性病患病的影響因素，為改善老年人健康提出建議，也為老年人健康管理提供實(shí)證基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2009年中國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查 (China Health and Nutrition Survey，CHNS)，數(shù)據(jù)內(nèi)容主要包括成人的人口學(xué)特征、健康狀況和行為習(xí)慣等。本研究對(duì)象為60歲以上的老年人，刪除重要字段缺失或存在邏輯錯(cuò)誤的條目后，得到有效條目2 487條。

1.2 變量選擇 健康生態(tài)學(xué)模型包括先天的個(gè)人特質(zhì)，個(gè)體的行為特點(diǎn)，社會(huì)、家庭和社區(qū)的人際網(wǎng)絡(luò)，生活和工作的條件，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治、文化及有關(guān)政策等。前四項(xiàng)屬于近端社會(huì)因素，而最后一項(xiàng)為遠(yuǎn)端社會(huì)因素，遠(yuǎn)端因素中大部分因素只能用于估計(jì)對(duì)整體人群健康的影響，無(wú)法在個(gè)人層面定義。因此以前四項(xiàng)內(nèi)容為分類(lèi)依據(jù)，每一類(lèi)分別選取合適的變量指標(biāo)，具體選取變量情況見(jiàn)表1。因變量為是否患有慢性病(否=0，是=1)，本研究中所指的慢性病是指慢性非傳染性疾病。

圖1 健康生態(tài)學(xué)模型Figure 1 Health ecological model

表1 自變量設(shè)置、賦值及統(tǒng)計(jì)描述Table 1 Categories and descriptions of the independent variables

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0和SAS軟件整理數(shù)據(jù)，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 描述性結(jié)果 研究對(duì)象的平均年齡為 (69.75±7.06)歲;其中男1 169人 (47.0%)，女1 318人 (53.0%);家庭平均人口為 (3.32±1.87)人。婚姻狀況:未婚15人(0.6%)，在婚 1 863人 (74.9%)，離異/喪偶 577人(23.2%)，缺失32人 (1.3%)。研究對(duì)象的慢性病患病率為61.9%(1 539/2 487)，具體的慢性病患病情況見(jiàn)表2。

2.2 Logistic回歸分析 按分類(lèi)的因素建立四個(gè)模型，第一個(gè)模型包含了第一類(lèi)的因素，第二個(gè)模型包含了第一類(lèi)和第二類(lèi)的因素，第三個(gè)模型包含了第一類(lèi)、第二類(lèi)和第三類(lèi)的因素，第四個(gè)模型包含了所有的四類(lèi)因素，回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 慢性病患病種類(lèi)及男女患病構(gòu)成比［n(%)］Table 2 Types of chronic diseases and the composition between men and women

表3 Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Logistic regression analysis results

由回歸結(jié)果可以看出，每加入一類(lèi)影響因素，對(duì)結(jié)果的解釋程度也在不斷增加，其中人際網(wǎng)絡(luò)、生活和工作條件兩大分類(lèi)因素增加后對(duì)結(jié)果解釋的程度提高最明顯。慢性病的影響因素有:年齡、對(duì)疾病的感知、BMI、飲水習(xí)慣、家庭人口、是否在職、飲用水獲得方式和人均收入。年齡越大，疾病的感知性越強(qiáng)，BMI越高，家庭人口越少，收入越高，慢性病患病率越高;在職人員、擁有飲水習(xí)慣和獲取飲用水來(lái)自自來(lái)水的這部分人群慢性病患病率更低。

3 討論

3.1 個(gè)人特質(zhì) 個(gè)人特質(zhì)主要指年齡、性別、基因的遺傳性、自我感知等因素。年齡是慢性病的一個(gè)重要獨(dú)立影響因素。由于慢性病的發(fā)生往往是很多因素綜合作用并且持續(xù)作用達(dá)到一定時(shí)間才引起的，所以老年群體的慢性病患病率一般遠(yuǎn)高于其他群體。同時(shí)大多數(shù)慢性病是不可治愈的，醫(yī)學(xué)的發(fā)展又使得人的壽命不斷延長(zhǎng)，所以一般情況下，隨著年齡的增加，慢性病的患病率不斷升高。本研究中，性別對(duì)慢性病沒(méi)有影響，可能是由于采用的是整體的慢性病患病情況指標(biāo)。將性別與具體的某種慢性病指標(biāo)做相關(guān)分析得出:不同性別的骨折 (χ2=6.295，P=0.012)、中風(fēng) (χ2=15.177，P=0.000) 和肥胖(χ2=22.745，P=0.000)患病率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。疾病的自我感知性也是一個(gè)重要的因素，它是指?jìng)€(gè)體對(duì)疾病狀態(tài)的主觀體驗(yàn)［5］，主要反映了個(gè)人的心理特征。BMI與高血壓(χ2=30.688，P=0.000)、糖尿病 (χ2=20.105，P=0.000)和老年性骨折 (χ2=2.643，P=0.048)都密切相關(guān)。BMI超標(biāo)主要是由于一方面高熱量食物攝取過(guò)多，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，另一方面運(yùn)動(dòng)量不足引起的。BMI超標(biāo)的主要危害體現(xiàn)在:肥胖和超重引起的骨關(guān)節(jié)炎是成人殘疾的主要原因，大約58%的糖尿病、21%的缺血性心臟病和8%～42%的某些癌癥歸因于BMI超過(guò) 21 kg/m2［6］。

個(gè)人特質(zhì)是最直接作用于健康的因素，很多其他的因素例如環(huán)境因素、心理狀況等都是通過(guò)作用于個(gè)人特質(zhì)，最終影響疾病的發(fā)生。

3.2 個(gè)體的行為特點(diǎn) 本研究結(jié)果顯示，飲水習(xí)慣對(duì)慢性病發(fā)病有影響。以往調(diào)查中顯示60種疾病和傷害與飲酒相關(guān)［7］，這些關(guān)系大多是有害的;而本研究中，吸煙、飲酒并無(wú)明顯影響，但不能忽略這兩個(gè)因素。合理控制吸煙以及飲酒習(xí)慣，時(shí)刻警惕因此可能造成的健康危害十分必要。另外保持飲水習(xí)慣的人群比平時(shí)不喝水的人群慢性病發(fā)病率更低 (OR=0.769)。衛(wèi)生部公布的《中國(guó)居民膳食指南 (2007)》中建議:在溫和氣候條件下生活的輕體力活動(dòng)成年人每日至少飲水1 200 g。飲水可有效降低血液黏稠度，特別對(duì)預(yù)防老年性疾病、心腦血管疾病、腦出血等有益處［7］。

3.3 人際網(wǎng)絡(luò) 未納入生活和工作條件大類(lèi)的模型3中，結(jié)果顯示，戶(hù)口類(lèi)型和家庭人口數(shù)與慢性病的患病情況相關(guān)。生活在城市的老年人中慢性病患者比例比農(nóng)村居民更高，這可能由于城市生活壓力大，缺乏晚輩的關(guān)心，同時(shí)物質(zhì)生活富足又缺乏必要的鍛煉等原因造成;另外家庭人口越少，患慢性病的幾率更高，可能由于家庭人口多，老年人在經(jīng)濟(jì)和生活上能夠得到家庭的支持，從而保障健康。這就顯示社會(huì)功能對(duì)慢性病的影響，主要體現(xiàn)在社會(huì)功能差的群體慢性病患病率越高。社會(huì)功能反映了一個(gè)人的人際網(wǎng)絡(luò)情況和社會(huì)支持狀況，與個(gè)人的心理狀況和情緒特征是相互作用的關(guān)系，間接影響個(gè)人的健康。

3.4 生活和工作的條件 生活條件可以通過(guò)多種機(jī)制對(duì)健康產(chǎn)生影響。本研究中，是否在職、飲用水獲得方式和家庭人均收入都對(duì)慢性病有顯著影響。對(duì)老年人，工作是慢性病的保護(hù)因素，即工作的老年人更不容易患慢性病，這與有些研究不同［8－10］，這可能是由于老年人適當(dāng)?shù)墓ぷ饔欣阱憻捝眢w，溝通情感，為生活提供了更為舒適的環(huán)境。飲用水獲得方式對(duì)慢性病也有一定的影響，其中自來(lái)水和井水有顯著性差異，說(shuō)明自來(lái)水經(jīng)過(guò)凈化處理，對(duì)于人們的健康有一定的促進(jìn)作用。另外經(jīng)濟(jì)水平一直是影響健康的重要因素，雖然有研究表明收入水平越低的健康狀況越差，但本研究中生活水平越高，更容易罹患慢性病，這可能是因?yàn)楦哔|(zhì)量的生活水平易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)過(guò)剩及缺乏必要的鍛煉造成。因此，在生活和工作的環(huán)境中有利于健康、有利于形成健康行為方式的舉措尤為重要。

4 結(jié)論

根據(jù)健康生態(tài)學(xué)模型分析老年人慢性病的影響途徑，主要包括的內(nèi)容見(jiàn)圖2。

圖2 老年人慢性病的影響途徑Figure 2 Routes of influencing factors on the elderly chronic disease

根據(jù)本研究結(jié)果，年齡、對(duì)疾病的感知、BMI、飲水習(xí)慣、家庭人口、是否在職、飲用水獲得方式和人均收入均對(duì)慢性病有顯著影響。針對(duì)老年人慢性病的影響因素和途徑，慢性病預(yù)防和管理的內(nèi)容應(yīng)主要包括以下方面，見(jiàn)圖3。

圖3 慢性病預(yù)防和管理包含的內(nèi)容Figure 3 Contents of chronic disease prevention and management

對(duì)老年人加強(qiáng)健康教育同時(shí)指導(dǎo)其行為方式，對(duì)幫助老年人養(yǎng)成良好生活習(xí)慣大有裨益;根據(jù)結(jié)果可知，社會(huì)功能弱會(huì)提高慢性病患病率，鼓勵(lì)家庭的參與和支持、重視心理輔導(dǎo)和社會(huì)服務(wù)、盡可能提供途徑以促進(jìn)社會(huì)功能，可降低慢性病患病率;良好的生活環(huán)境是保證健康的重要因素，創(chuàng)造健康和諧的工作和生活環(huán)境對(duì)慢性病具有改善作用;在醫(yī)療保健方面，建立老年人健康檔案對(duì)后期慢性病管理十分重要;在政府的政策保障和社會(huì)關(guān)心下，預(yù)防和管理慢性病工作應(yīng)內(nèi)容全面并協(xié)同合作。

隨著社會(huì)的發(fā)展和變遷，健康的影響因素越來(lái)越多，并且由于相互的作用而越來(lái)越復(fù)雜，這在慢性病的發(fā)病機(jī)制中體現(xiàn)的尤為明顯。健康生態(tài)學(xué)模型既考慮到了健康的近端影響因素，也考慮到了健康的遠(yuǎn)端影響因素，是一個(gè)相對(duì)比較全面的分析模型。但是對(duì)于影響因素間的相互作用以及遠(yuǎn)端因素如何通過(guò)近端因素作用于健康還有待于進(jìn)一步的研究。

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