聶艷萍 劉靜 彭驪蘇 林梅 肖麗英

（1.口腔疾病研究國家重點實驗室，四川大學，成都 610041；2.山西紅十字口腔醫(yī)院 牙周科，太原 030001；3.四川大學華西口腔醫(yī)院 黏膜病科，成都 610041）

萎縮性舌炎是一種多因素引發(fā)的口腔疾病，老年人患病率高達1.3%～9.0%[1]，這與老年人自身免疫力降低、系統(tǒng)性疾病發(fā)病率高、戴用義齒較多等因素有關(guān)。有研究[2]指出：口腔微生物失衡是舌背疾病的發(fā)病因素之一。目前萎縮性舌炎的治療方案中針對微生物的治療多數(shù)只涉及假絲酵母菌[3]，尚未將舌背菌群作為一個整體的影響因素予以考慮；此外，患者的牙體牙周狀況、唾液狀況、系統(tǒng)性疾病與舌背菌群的相關(guān)研究也較少。本研究對萎縮性舌炎患者的舌背菌群及其相關(guān)影響因素進行研究，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象的選擇

選擇就診于四川大學華西口腔醫(yī)院黏膜病科，并被確診為萎縮性舌炎的60例患者為舌炎組。納入標準：1）患者年齡≥65歲；2）長期存在舌乳頭萎縮的損害體征，時間超過2個月；3）伴有舌痛的主觀癥狀，疼痛部位在萎縮損害區(qū)內(nèi)。排除標準：1）伴有其他口腔黏膜疾病者；2）長期或近期（近2周）使用廣譜抗生素者，近期內(nèi)（近2周）使用抗真菌藥物者，3個月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者；3）患有腫瘤性疾病者。根據(jù)分布部位將舌炎分為兩型：1）完全型，舌乳頭萎縮范圍波及全舌背；2）局限型，舌乳頭萎縮面積超過舌背的50%但小于100%。另外選擇40例無口腔黏膜病的老年志愿者作為對照組。

1.2 主要試劑和儀器

BUGBOX型厭氧手套箱（上海嘉適科學儀器有限公司），SARTBRIUS型電子測量秤（德國沙多利斯公司），金鐘兼性厭氧培養(yǎng)箱（浙江義烏冷凍機總廠），DHP-9052型電熱恒溫培養(yǎng)箱（上海一恒科技有限公司），TGL-16B型離心機（上海安亭科學儀器廠），微型振蕩器（天津藥典標準儀器廠）；非選擇性需氧培養(yǎng)基Blood Agar（BA）、非選擇性微需氧培養(yǎng)基TPY（四川大學口腔疾病研究國家重點實驗室配置），CHROMagar假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基（鄭州博賽生物技術(shù)研究所）；精密pH值試紙（上海三愛思試劑有限公司）。

1.3 一般狀況檢查

一般狀況包括患者的性別、年齡、現(xiàn)病史、既往史等。所有患者的現(xiàn)病史、既往史情況以出示的三級甲等醫(yī)療機構(gòu)的病歷記錄或體檢報告單為準，若不確定者轉(zhuǎn)相關(guān)科室會診確認。

1.4 口腔健康狀況檢查

1.4.1 牙體和牙周檢查 檢查齲齒、牙髓炎、根尖周病變、牙齦炎、牙周炎（包括牙周袋深度、牙槽骨吸收等）的患病狀況。檢查結(jié)果用全牙指數(shù)（total dental index，TDI）表示，標準見下。1）齲齒：無齲齒記為0，1～3顆記為1，4～7顆或單頜無牙記為2，超過8顆（含8顆）或無牙記為3。2）牙周炎：無牙周炎記為0，牙周袋深度為4～5 mm記為1，牙周袋深度≥6 mm記為2，牙周溢膿記為3。3）根尖周病變：無根尖周病變記為0，有則記為1。上述3個分值相加即為TDI。1.4.2 口腔黏膜檢查 詳細檢查患者的口腔黏膜，記錄舌腹靜脈曲張情況（有/無）和舌背黏膜萎縮情況（完全型/局限型）。

1.5 唾液流量和pH值檢測

1.5.1 唾液流量測定 受試者先做1次吞咽，然后低頭、微張口，使唾液自然流出，通過漏斗收集唾液于帶刻度的試管中。用秒表計時，收集5 min，記錄該患者唾液總量（單位為mL）。

1.5.2 唾液pH值測定 將精密pH值試紙的一端放于患者口底的唾液池處30 s，測量唾液的pH值。

1.6 舌背黏膜細菌取樣、培養(yǎng)和鑒定

囑患者先用清水輕輕漱口2 min。對于完全型萎縮性舌炎患者，在舌背近人字界溝處1 cm×1 cm的區(qū)域取樣，用無菌棉拭子順時針擦拭10 s，將棉拭子置于放有1.0 mL轉(zhuǎn)送液的EP管中；對于局限型萎縮性舌炎患者，在舌背萎縮區(qū)后份1 cm×1 cm的區(qū)域取樣；對照組則在舌背近人字界溝處1 cm×1 cm的區(qū)域取樣。完全型和局限型萎縮性舌炎患者取樣部位不同，目的是為了使實驗具有良好的重復性。將裝有標本的EP管在微型振蕩器上振蕩5 min，此時的稀釋度為10-1，然后用PBS液連續(xù)10倍系列稀釋，稀釋度分別為10-2、10-3、10-4、10-5，各取10 μL接種于BA和TPY培養(yǎng)基上，將培養(yǎng)皿分別放入37℃恒溫需氧培養(yǎng)箱和充有10%CO2、90%N2的微需氧培養(yǎng)箱內(nèi)，培養(yǎng)48 h后用純化菌懸液進行生化鑒定。分離細菌的鑒定按Bergery’s系統(tǒng)細菌鑒定標準完成[4]，包括形態(tài)學、染色性和生化試驗。將分離出的細菌鑒定到屬，并計算其菌落檢出率和數(shù)量。菌落數(shù)量的計算方法：計數(shù)生長的菌落數(shù)，將每毫升所含的菌落數(shù)轉(zhuǎn)化為對數(shù)值，即每毫升菌落數(shù)的對數(shù)lg（CFU·mL-1）＝lg（平均菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)），計算出每種菌落的數(shù)量。

1.7 舌背假絲酵母菌采集、培養(yǎng)和鑒定

采用含漱法收集標本。囑患者用10 mL無菌PBS液（濃度0.1 mol·L-1，pH值為7.2）含漱5 min后，吐于無菌小燒杯中，4 000 r·min-1離心10 min后，棄上清液，取10 μL樣本接種于CHROMagar假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基上，37℃孵育48 h。觀察培養(yǎng)基上菌落形成情況，根據(jù)菌落特征進行鑒別。直徑約2 mm的綠色、翠綠色菌落為白色假絲酵母菌；直徑約1.5 mm的藍色、藍灰色菌落為熱帶假絲酵母菌；直徑為4～5 mm的粉紅色菌落，菌落邊緣模糊有微毛者為克魯斯假絲酵母菌；直徑約2 mm的紫色菌落為光滑假絲酵母菌；白色菌落為其他假絲酵母菌。

1.8 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計和處理。試驗組和對照組的TDI、菌落數(shù)量用Wilcoxon秩和檢驗進行統(tǒng)計分析，兩組細菌的檢出率、系統(tǒng)性疾病和舌下靜脈曲張的發(fā)生人數(shù)用卡方檢驗進行比較，兩組的年齡、性別、唾液流速、唾液pH值的差異采用t檢驗進行分析。因菌落數(shù)量呈明顯的偏態(tài)分布，各觀察值之間為倍數(shù)關(guān)系，經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布，故將菌落數(shù)量求取對數(shù)（以10為底），將菌落數(shù)量對數(shù)值及細菌組成進行比較，統(tǒng)計方法采用配對t檢驗。檢驗水準為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 舌炎組與對照組一般狀況的比較

舌炎組和對照組的性別和年齡見表1。經(jīng)t檢驗，兩組的年齡、性別之間的差異無統(tǒng)計學意義，說明基線情況相同，具有可比性。舌炎組中女性患者45例，占75.00%，提示萎縮性舌炎患者以女性多見。

表 1 舌炎組與對照組的性別及年齡Tab 1 The sex and age of glossitis group and control group

舌炎組和對照組的現(xiàn)病史情況見表2。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，兩組只有胃炎和貧血的患病率有差異（P＜0.05）。

表 2 舌炎組與對照組現(xiàn)病史的比較Tab 2 The comparison of present history between glossitis group and control group

2.2 口腔健康狀況檢查

2.2.1 牙體和牙周檢查 舌炎組和對照組的牙體和牙周狀況檢查結(jié)果和TDI分值見表3。因根尖周病和牙髓炎患病情況個體差異較大，故未進行統(tǒng)計。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，兩組TDI的差異有統(tǒng)計學意義，舌炎組大于對照組（P＜0.01）。

2.2.2 舌炎患者的主觀癥狀 舌炎組60例患者均有不同程度的舌痛主訴，自覺口干者37例（占61.67%），有味覺障礙者20例（占33.33%）。

表 3 舌炎組與對照組口腔情況的比較Tab 3 The comparison of oral condition between glossitis group and control group

2.2.3 舌腹靜脈曲張情況 舌炎組檢出舌腹靜脈曲張者20例，占33.33%；對照組檢出者6例，占15.00%；二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。舌炎組20例患者中，患有心血管疾病者有10例，患胃炎者有4例。

2.2.4 唾液流速與pH值 舌炎組和對照組唾液流速與pH值檢測情況見表4。2組的唾液流速與pH值的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），舌炎組均低于對照組。

表 4 舌炎組與對照組唾液流速與唾液pH值的比較Tab 4 The comparison of salivary flow rate and pH value between glossitis group and control group

2.3 舌背菌群檢測

2.3.1 菌落數(shù)量的比較 舌炎組血鏈球菌、口腔球菌、金黃色葡萄球菌、假絲酵母菌的菌落數(shù)量均多于對照組，而奈瑟菌數(shù)量少于對照組（P＜0.05，表5）。

表 5 舌炎組與對照組舌背菌落數(shù)量的比較Tab 5 The comparison of the quantity of bacteria of tongue dorsum between glossitis group and control group

2.3.2 菌落檢出率 舌炎組金黃色葡萄球菌和假絲酵母菌的檢出率高于對照組（P＜0.05）。對照組中有22例無系統(tǒng)性疾病者，選擇舌炎組中年齡、性別與其相近的22例患者進行比較，發(fā)現(xiàn)舌炎組血鏈球菌、口腔球菌、金黃色葡萄球菌的菌落數(shù)量，以及假絲酵母菌的菌落數(shù)量和檢出率均高于對照組（P＜0.05）。

2.3.3 舌炎組中患有胃炎、冠心病、貧血患者的舌背菌落數(shù)量和檢出率與對照組的比較 舌炎組中患有胃炎、冠心病、貧血患者的舌背菌落數(shù)量和檢出率情況見表6。

由表6可見：1）胃炎患者的金黃色葡萄球菌菌落數(shù)量高于對照組（P＜0.05）；2）冠心病患者的血鏈球菌、奈瑟菌、口腔球菌的菌落數(shù)量均高于對照組（P＜0.05），金黃色葡萄球菌及假絲酵母菌的菌落數(shù)量和檢出率均高于對照組（P＜0.05）；3）貧血患者的唾液鏈球菌落數(shù)量低于對照組（P＜0.05），而口腔球菌、金黃色葡萄球菌的菌落數(shù)量高于對照組，假絲酵母菌的菌落數(shù)量和檢出率均高于對照組（P＜0.01）。2.3.4 完全型與局限型萎縮性舌炎患者舌背菌落的比較 完全型萎縮性舌炎患者的血鏈球菌、口腔球菌、表皮葡萄球菌的菌落數(shù)量和檢出率均較局限型升高（P＜0.01，表7）。

表 6 舌炎組胃炎、冠心病、貧血患者與對照組舌背菌落的比較Tab 6 The comparison of the bacteria on tongue dorsum between glossitis patients with gastritis,coronary disease or anemia and control group

表 7 完全型與局限型萎縮性舌炎患者舌背菌落的比較Tab 7 The comparison of the bacteria of tongue dorsum between complete and partial type of the patients with atrophic glossitis

3 討論

3.1 萎縮性舌炎患者的口腔微生態(tài)變化

口腔微生物在口腔的定植具有各自的取向性。舌背是口內(nèi)細菌生存的良好的生態(tài)境?？谇徽Ｎ⑸镌谔囟ǖ目谇簧鷳B(tài)區(qū)內(nèi)定植，并保持一定的種群水平，會對宿主產(chǎn)生有益和（或）有害的雙重作用。一方面，口腔微生物群是人體非特異性免疫因素之一，可在口腔中形成保護性的生物屏障；另一方面，口腔正常細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素或組織溶解酶對機體可以產(chǎn)生致病作用。由此可見，口腔微生物群的動態(tài)平衡對維持整個口腔生態(tài)平衡有決定性影響。

將萎縮性舌炎患者與對照組的健康老年人的舌背菌群進行對比研究，發(fā)現(xiàn)血鏈球菌、口腔球菌、金黃色葡萄球菌、假絲酵母菌、奈瑟菌的菌落數(shù)量或檢出率發(fā)生了不同程度的變化。除奈瑟菌的菌落數(shù)量較對照組降低外，其余菌落數(shù)量均較對照組升高，說明在健康與疾病兩種不同狀態(tài)下，舌背微生態(tài)發(fā)生了相應的變化。舌背菌群變化可以加重感染和炎癥，引起異常的免疫反應，導致持續(xù)性損害。

3.2 口腔局部環(huán)境對舌背微生物的影響

本研究中，舌炎組TDI值高于對照組（P＜0.01），提示舌炎組的口腔衛(wèi)生狀況較對照組差。軟組織，特別是舌背，是牙周病原菌的儲存庫[4]。牙周、牙體的感染也可能為舌背提供了部分病原菌的來源，提示萎縮性舌炎的治療措施還應包括牙體、牙周疾病的治療和口腔衛(wèi)生的維護。唾液是保持口腔健康的關(guān)鍵因素之一。唾液中的多價淀粉酶能促進細菌的凝聚，有利于將細菌從口腔內(nèi)清除[5]。Motley等[6]發(fā)現(xiàn)：隨著唾液免疫球蛋白sIgA作用的增強或減弱，以及菌種的不同，乳鐵蛋白的殺菌作用也會發(fā)生變化。本研究中，舌炎組唾液流量較對照組降低，這可使機械清洗功能減弱，唾液的抗微生物功能難以發(fā)揮。唾液量與pH值的變化也有一定關(guān)系，唾液流量增多，則分泌到口腔唾液中的碳酸氫鹽濃度增高，使唾液pH值升高，增強了唾液的緩沖能力；反之，唾液流量減少，則pH值降低，緩沖能力降低。唾液pH值降低、唾液流量減少或無唾液均能促進假絲酵母菌的定植。本研究中，舌炎組假絲酵母菌的檢出率高于對照組（P＜0.05），該結(jié)果與唾液的變化相符，提示萎縮性舌炎的治療應包括促進唾液腺分泌治療，并應針對假絲酵母菌感染進行局部或全身用藥。

3.3 系統(tǒng)性疾病與萎縮性舌炎

對本研究納入老年人的現(xiàn)病史進行分析，發(fā)現(xiàn)胃炎、心血管疾病、貧血的發(fā)生人數(shù)相對較高。慢性胃炎可引起維生素B12、葉酸、鐵吸收障礙，是老年人貧血的主要原因之一[7]。舌及口腔上皮細胞對血液成分的改變非常敏感，所以貧血的早期癥狀首先表現(xiàn)于舌和口腔黏膜。此外，舌炎組有20例患者伴有舌腹靜脈曲張，其中患有心血管疾病的有10例，患胃炎的有4例。正常老年人可以出現(xiàn)舌腹靜脈曲張，有報道[8]指出：舌腹靜脈曲張者中，患心血管系統(tǒng)疾病者最多，其次為消化系統(tǒng)（肝、胃）疾病。本研究結(jié)果與此基本一致，可見相應的內(nèi)科配合治療也是治療萎縮性舌炎的必要方法之一。

[1] Pradeau K,Couty L,Szelag JC,et al.Multiplex real-time PCR assay for simultaneous quantitation of human cytomegalovirus and herpesvirus-6 in polymorphonuclear and mononuclear cells of transplant recipients[J].J VirolMethods,2006,132（1/2）：77-84.

[2] Ward KN,Thiruchelvam AD,Couto-Parada X.Unexpected occasional persistence of high levels of HHV-6 DNA in sera：Detection of variants A and B[J].J Med Virol,2005,76（4）：563-570.

[3] Laurent M,Gogly B,Tahmasebi F,et al.Oropharyngeal candidiasis in elderly patients[J].Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil,2011,9（1）：21-28.

[4] Dahlén G,Manji F,Baelum V,et al.Putative periodontopathogens in“diseased”and“non-diseased”persons exhibiting poor oral hygiene[J].J Clin Periodontol,1992,19（1）：35-42.

[5] Kamel NS,Banks MC,Dosik A,et al.Lack of muco-cutaneous signs of toxic shock syndrome when T cells are absent：S.aureus shock in immunodeficient adults with multiple myeloma[J].Clin Exp Immunol,2002,128（1）：131-139.

[6] Motley MA,Arnold RR.Cofactor requirements for expression of lactoferrin bactericidal activity on enteric bacteria[J].Adv Exp Med Biol,1987,216A：591-599.

[7] Montoya VL,Wink D,Sole ML.Adult anemia：Determine clinical significance[J].Nurse Pract,2002,27（3）：38-40,42-45.

[8] 代全紅,吳喆.老干部口腔粘膜病發(fā)病情況的調(diào)查分析[J].中原醫(yī)刊,2004,31（15）：15-16.Dai Quanhong,Wu Zhe.Investigation of oral mucosa diseases incidences in elder cadres[J].Central Plains Medical J,2004,31（15）：15-16.