岳紅梅，王萬淑

下呼吸道感染的病原菌與患者的基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物使用情況等多種因素有關(guān)。由于近年來病原體變遷、對抗生素耐藥率上升、社會人口的老齡化和免疫損害宿主增加等原因，呼吸系統(tǒng)感染病原菌的診斷和使用抗生素仍然面臨著許多新問題。本研究回顧性分析我院呼吸科住院的慢性呼吸道疾病合并感染患者細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果，了解患者下呼吸道感染的病原菌及耐藥情況，有助于患者早期經(jīng)驗性抗感染治療，避免藥物濫用，從而防止細(xì)菌耐藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年9月—2008年8月在我院呼吸科住院的慢性呼吸道疾病合并感染患者104例，其中男69例，女35例;年齡18～89歲，平均 (54.8±7.0)歲;住院時間3～45 d，平均20 d。呼吸道基礎(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺病(COPD)34例，肺炎18例，肺部腫瘤14例，肺結(jié)核13例，肺間質(zhì)纖維化7例，肺膿腫6例，支氣管擴張5例，支氣管哮喘4例，卡塔基納氏綜合征2例，支氣管炎1例。下呼吸道感染的診斷符合肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)《內(nèi)科學(xué)》(第7版):(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛; (2)發(fā)熱; (3)肺實變體征和(或)濕啰音; (4)白細(xì)胞計數(shù) (WBC) ＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移; (5)胸部X線片檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上 (1) ～(4)項中任何一項加第 (5)項。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜18歲。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括性別、年齡、有無其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病 (心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、糖尿病、腫瘤)，住院前1個月 (住院患者包括住院期間)是否用過下列抗菌藥物:青霉素類、頭孢菌素類、酶抑制劑、碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類 (抗菌藥物治療至少24 h)。

1.2.2 標(biāo)本收集 院外感染的患者入院后次日晨起后用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)漱口后，用力深咳嗽，棄去第1口痰，留第2口痰于無菌器皿中，1 h內(nèi)送檢，連續(xù)3次。院內(nèi)感染的患者，入院48 h以后咳嗽，咳痰明顯加重、痰量明顯增多時次日晨起后留痰，方法同上。少數(shù)患者支氣管灌洗留取分泌物。送檢痰用0.9%氯化鈉溶液沖洗痰液表面3次后做革蘭染色，如每一低倍視野內(nèi)中性粒細(xì)胞或膿細(xì)胞＜25個，而上皮細(xì)胞≥10個為不合格標(biāo)本，棄去。如每一低倍視野內(nèi)中性粒細(xì)胞或膿細(xì)胞≥25個，而上皮細(xì)胞＜10個，則視為合格標(biāo)本。支氣管鏡下灌洗或者吸取分泌物直接認(rèn)為是合格標(biāo)本，合格標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.3 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗 所有標(biāo)本按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)說明操作:將合格標(biāo)本以劃線分離法接種血培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基和伊紅－美蘭培養(yǎng)基，置5%二氧化碳 (CO2)環(huán)境，35℃，24 h。細(xì)菌分離鑒定及藥敏試驗按美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會 (NCCLS)最新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作、判斷結(jié)果和質(zhì)量控制。藥物敏感試驗采用紙片擴散法 (K－B法)，藥敏結(jié)果分為敏感 (S)、中介 (I)和耐藥 (R)。鑒定系統(tǒng)和材料購自杭州天和微生物試劑有限公司。質(zhì)控菌株采用大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853。

2 結(jié)果

2.1 下呼吸道感染患者的病原菌分布 104例患者共行236次細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果共分離出130株致病菌，包括革蘭陰性桿菌83株 (63.8%)，其中銅綠假單胞菌25株、流感嗜血桿菌14株、副流感嗜血桿菌12株、肺炎克雷伯菌8株、洛飛不動桿菌7株、鮑曼不動桿菌5株、其他12株;革蘭陽性菌9株(7.0%)，其中金黃色葡萄球菌4株、肺炎鏈球菌3株、其他2株;真菌38株 (29.2%)，其中白假絲酵母菌28株、煙曲霉及其他真菌10株。

2.2 不同慢性呼吸疾病患者的病原菌分布 COPD患者病原菌以白假絲酵母菌為主，其次為銅綠假單胞菌;肺炎患者以白假絲酵母菌為主，其次為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌;肺部腫瘤患者以白假絲酵母菌為主，總體病原菌檢出較少共7株;肺結(jié)核患者以流感嗜血桿菌為主;肺間質(zhì)纖維化患者以肺炎克雷伯菌為主 (見表1)。

2.3 病原菌對抗菌藥物的藥敏監(jiān)測 銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦88.0%敏感，對亞胺培南84.0%敏感;流感嗜血桿菌對亞胺培南100.0%敏感，對頭孢曲松和左氧氟沙星71.4%敏感;副流感嗜血桿菌對頭孢曲松和亞胺培南91.7%敏感，對頭孢呋辛83.3%敏感;洛飛不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦100.0%敏感，對阿米卡星、慶大霉素、氨芐西林、頭孢他啶71.4%敏感;肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦83.3%敏感，對氨芐西林66.6%耐藥;鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南100.0%敏感 (見表2)。

肺炎鏈球菌對頭孢噻肟和萬古霉素100.0%敏感，對阿奇霉素和左氧氟沙星66.7%敏感，對復(fù)方新諾明100.0%耐藥;金黃色葡萄球菌對頭孢噻肟和萬古霉素100.0%敏感，對克林霉素100.0%耐藥 (見表3)。

白假絲酵母菌對氟康唑、酮康唑、克霉唑、咪康唑100.0%敏感，對兩性霉素B和制霉菌素93.0%敏感，對氟胞嘧啶89.0%耐藥;光滑假絲酵母菌對氟康唑、酮康唑、克霉唑、咪康唑100.0%敏感，對兩性霉素B和制霉菌素75.0%敏感，對氟胞嘧啶100.0%耐藥;高里假絲酵母菌對氟康唑、兩性霉素B、酮康唑、克霉唑、咪康唑、制霉菌素100.0%敏感，對氟胞嘧啶100.0%耐藥 (見表4)。

表1 不同慢性呼吸道疾病患者的病原菌分布 (株)Table 1 Distribution of the pathogenic microorganisms in different chronic respiratory diseases

表2 革蘭陰性桿菌對不同抗菌藥物的敏感性檢測 (%)Table 2 Drug sensitivity test of the Gram－negative bacteria to different antibiotic drugs

表4 真菌對不同抗菌藥物的敏感性檢測 (%)Table 4 Drug sensitivity test of the fungus to different antibiotic drugs

表3 革蘭陽性桿菌對不同抗菌藥物的敏感性檢測 (%)Table 3 Drug sensitivity test of the Gram－positive bacteria to different antibiotic drugs

3 討論

由于呼吸道感染的病原學(xué)在不同國家與地區(qū)之間有很大差別，為了避免可能造成治療失敗或醫(yī)療資源浪費，本研究通過常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)比較了甘肅地區(qū)104例患者肺部感染性疾病病原菌分布及耐藥情況，結(jié)果顯示，慢性呼吸道感染性疾病的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占前三位的病原菌分別為銅綠假單胞菌 (19.23%)、流感嗜血桿菌 (10.8%)和副流感嗜血桿菌(9.23%)，而革蘭陽性球菌只占了6.95%。我院所收住的肺部感染患者的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，革蘭陽性球菌較少，真菌的感染也不容忽視，以白假絲酵母菌為主，與文獻(xiàn)報道相近［1］。這可能與大量廣譜抗菌藥物、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的廣泛使用及患者基礎(chǔ)疾病有關(guān)。從菌種的分布來看，種類繁多，給臨床僅靠經(jīng)驗用藥帶來了挑戰(zhàn)，應(yīng)依據(jù)病原學(xué)檢查合理使用抗菌藥物。

50%～80%的COPD急性加重 (AECOPD)是由于呼吸道感染所致［2－3］，而由細(xì)菌感染導(dǎo)致的占40% ～50%。病情嚴(yán)重程度不同所分離的病原菌也不同［4］。本研究COPD患者感染的49株病原菌中53.1%為革蘭陰性桿菌感染，銅綠假單胞菌為最主要病原菌 (16.3%)，與文獻(xiàn)報道相近［l］。其次為流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌。國內(nèi)文獻(xiàn)報道AECOPD患者感染的病原菌中，革蘭陰性桿菌占63.4%～70.0%，銅綠假單胞菌占20%～30%，其次是腸桿菌科細(xì)菌和流感嗜血桿菌;革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主，與本研究結(jié)果接近。國外文獻(xiàn)報道AECOPD患者中流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌最常見，銅綠假單胞菌占4% ～15%［2，4］。與之相比，我國資料中銅綠假單胞菌比例較高，與住院患者病情嚴(yán)重程度和年齡有關(guān)。本研究中COPD患者白假絲酵母菌感染率較高，考慮與患者住院長期使用抗菌藥物有關(guān)，與國內(nèi)報道一致［1］。

支氣管擴張患者下呼吸道感染時革蘭陰性桿菌占100.0%，未培養(yǎng)出革蘭陽性球菌，其中銅綠假單胞菌是最常見的病原菌，占58.3%，洛飛不動桿菌占16.7%，副流感嗜血桿菌占16.7%。Angrill等［5］報道在支氣管擴張病情穩(wěn)定時有64%的患者呼吸道存在潛在致病菌定植，最常見的為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌，所占比例分別為55%和26%，這些定植菌在患者抵抗力下降時就會引起呼吸道感染，從而成為致病菌。所以對于支氣管擴張患者，尤其是具有上述危險因素者，下呼吸道感染時經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)主要針對革蘭陰性桿菌，尤其是銅綠假單胞菌，因為治療不當(dāng)容易引起該菌耐藥，增加治療難度。

本研究中肺結(jié)核患者合并感染時革蘭陰性桿菌占77.8%，其中流感嗜血桿菌是最常見的病原菌，占33.3%，銅綠假單胞菌占16.7%，革蘭陽性球菌主要為金黃色葡萄球菌。國內(nèi)報道［6］革蘭陰性桿菌感染比例高的原因主要考慮為: (1)肺結(jié)核患者免疫力低下，革蘭陰性菌中的大腸埃希菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌為最重要的條件致病菌，易在其體內(nèi)引起多重感染。(2)肺結(jié)核患者在治療過程中，由于長期使用抗結(jié)核藥，干擾機體的微生態(tài)平衡，導(dǎo)致菌群紊亂，正常菌群轉(zhuǎn)變?yōu)闂l件致病菌引起二重感染，而二重感染以革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、白假絲酵母菌等為多見。(3)當(dāng)結(jié)核菌在體內(nèi)增殖時會出現(xiàn)厭氧傾向，在宿主組織中如結(jié)節(jié)區(qū)、干酪區(qū)氧分壓很低，近于厭氧環(huán)境。而肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌為兼性厭氧，適宜溫度37℃，與結(jié)核菌的生存環(huán)境相似，因而可能致肺結(jié)核患者更易感染肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌。

有研究表明，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性主要是由于其產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶IMP型、VIM型、金屬β－內(nèi)酰胺酶 (MBL)等酶，同時外膜蛋白表達(dá)下降以及內(nèi)膜上多重藥物外排系統(tǒng)高表達(dá)引起［7］。本研究結(jié)果顯示銅綠假單胞菌對頭孢唑肟的耐藥率為40.0%，銅綠假單胞菌具有天然的獲得性耐藥性，既對多種藥物有天然耐藥，也易在使用抗生素后發(fā)生獲得性耐藥。流感嗜血桿菌對氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟的耐藥率分別為42.8%、42.8%、50.0%。洛飛不動桿菌對頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率均為42.8%，對亞胺培南的耐藥率為42.9%。肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率為66.6%。鮑曼不動桿菌對頭孢噻肟的耐藥率為40.0%。革蘭陰性桿菌對亞胺培南耐藥率最低，其次是頭孢哌酮/舒巴坦。亞胺培南具有超廣譜高效抗菌活性，除金屬β－內(nèi)酰胺酶外，幾乎對所有產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)高度敏感，雖然費用較高，但產(chǎn)ESBLs菌重癥患者首選亞胺培南。肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌對青霉素、克林霉素、紅霉素耐藥率均＞50%，對頭孢噻肟、萬古霉素100.0%敏感，表明萬古霉素可作為葡萄球菌重癥感染的首選抗生素，第三代頭孢菌素作為肺炎鏈球菌感染的首選抗生素。但由于肺炎鏈球菌培養(yǎng)較困難，故統(tǒng)計株數(shù)較少，還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，我院所收住的慢性呼吸道疾病并發(fā)下呼吸道感染患者的病原菌分布情況與文獻(xiàn)報道相近，只是病原菌株數(shù)仍較少，還需大量病原菌株數(shù)進(jìn)一步總結(jié)。在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果之前，若考慮為革蘭陰性桿菌感染，宜首選亞胺培南或頭孢哌酮/舒巴坦方案;而考慮為革蘭陽性球菌感染，則宜選用去甲萬古霉素或第三代頭孢菌素，因合并真菌感染率較高，宜對病程超過14 d者加用抗真菌藥物治療。

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