劉軼群，熊 靜，何紅暉，朱曬紅，莫朝暉

脂肪組織不僅是儲備能量的終末分化器官，也是一個具有多種內(nèi)分泌、自分泌和旁分泌功能的內(nèi)分泌器官。通過分泌多種脂肪細(xì)胞因子參與機體能量代謝和炎癥免疫功能的調(diào)節(jié)過程。脂聯(lián)素是重要的脂肪細(xì)胞因子，脂肪組織是其分泌的惟一器官。目前，脂聯(lián)素的生理作用未完全闡明，但有研究發(fā)現(xiàn)它具有增加胰島素敏感性、調(diào)節(jié)糖脂代謝和抗動脈粥樣硬化等生理作用［1］;而且糖尿病患者脂聯(lián)素水平通常降低。

近年來，臨床實踐發(fā)現(xiàn)胃旁路手術(shù)可以使肥胖的2型糖尿病 (T2DM)患者血糖降低，即使對于體質(zhì)指數(shù) (BMI)正常的T2DM患者也有較好的效果。但對于術(shù)后患者體內(nèi)脂聯(lián)素的變化及其與胰島素抵抗、糖尿病改善的關(guān)系研究尚少。為此，本研究觀察了33例T2DM患者胃旁路術(shù)后血清脂聯(lián)素水平的變化，并探討其與術(shù)后胰島素抵抗、糖尿病改善的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)T2DM患者，符合美國糖尿病協(xié)會 (ADA)2007版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡在30～65歲;(3)T2DM診斷時間＜15年;(4)口服葡萄糖C肽釋放試驗基礎(chǔ)值均＞0.33 μg/L，峰值與基礎(chǔ)值之比均＞2;(5)了解手術(shù)術(shù)式，并理解和接受手術(shù)潛在的并發(fā)癥風(fēng)險，理解術(shù)后生活方式改變對術(shù)后恢復(fù)的重要性，并有承受能力。術(shù)前充分告知患者手術(shù)風(fēng)險以及術(shù)后需要飲食習(xí)慣改變后，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者，不適合手術(shù)者;(2)1型糖尿病及繼發(fā)于其他疾病的糖尿病患者;(3)有嚴(yán)重的T2DM并發(fā)癥或合并其他重大疾病者;(4)有乙醇或藥物依賴性者，有嚴(yán)重的精神障礙、智力障礙者;(5)有腹部手術(shù)史者;(6)未治愈的活動性潰瘍或幽門螺桿菌感染者。

1.2 一般資料 選取2009年6月—2011年7月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院施行腹腔鏡下Roux－en－Y胃旁路術(shù)的T2DM患者33例，均符合上述病例納入標(biāo)準(zhǔn)。其中男24例，女9例;平均年齡 (49.5±1.3)歲;平均糖尿病病程 (6.6±0.8)年。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 采用腹腔鏡改良Roux－en－Y胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)，在幽門上方15 cm橫斷胃 (未行胃切除)，距十二指腸懸韌帶50 cm處橫斷空腸，同時關(guān)閉兩端殘端，將遠(yuǎn)端空腸與胃大彎前壁行結(jié)腸前側(cè)側(cè)吻合，于胃腸吻合口以遠(yuǎn)50 cm處行近、遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合。

1.3.2 觀察指標(biāo)及檢測方法 術(shù)前及術(shù)后3個月，測量患者的身高、體質(zhì)量、腰圍及臀圍，計算BMI及腰臀比 (WHR):BMI=體質(zhì)量 (kg)/身高2(m2)，WHR=腰圍/臀圍。禁食8～12 h后取清晨空腹肘靜脈血，盡快檢測空腹血糖 (FPG)、餐后2 h血糖 (2 hPG)、空腹胰島素 (FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂等。FPG采用酶電極法檢測，F(xiàn)INS采用化學(xué)發(fā)光法檢測，HbA1c采用高效液相色譜法檢測，血脂由本院檢驗科采用己糖激酶法檢測。計算胰島素抵抗指數(shù) (HOMA－IR):HOMA－IR=(FPG×FINS)/22.5。

全血標(biāo)本于室溫放置2 h后于1 000 r/min離心15 min，取上清液置入－80℃保存，避免反復(fù)凍融。收集后采用酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA法)檢測血清脂聯(lián)素水平，試劑盒為美國RD公司提供，儀器為酶聯(lián)免疫檢測儀 (Thermo Labsystems公司)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料的集中趨勢和離散趨勢采用 (±s)表示，術(shù)前、術(shù)后各觀察指標(biāo)的比較采用配對t檢驗 (符合正態(tài)分布)或秩和檢驗 (不符合正態(tài)分布);采用Pearson相關(guān) (符合正態(tài)分布)或Spearman相關(guān) (不符合正態(tài)分布)分析數(shù)據(jù)間的相關(guān)性。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后各觀察指標(biāo)比較 33例T2DM患者術(shù)前及術(shù)后3個月BMI、WHR及HbA1c、FPG、2 hPG、TG、脂聯(lián)素水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01);而FINS、HOMA－IR、TC水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 33例T2DM患者術(shù)前及術(shù)后3個月各觀察指標(biāo)比較 (±s)Table 1 Comparison of abservation inderxes in 33 patients with T2DM before and three months after gastric bypass surgery

表1 33例T2DM患者術(shù)前及術(shù)后3個月各觀察指標(biāo)比較 (±s)Table 1 Comparison of abservation inderxes in 33 patients with T2DM before and three months after gastric bypass surgery

注:BMI=體質(zhì)指數(shù)，WHR=腰臀比，HbA1c=糖化血紅蛋白，F(xiàn)PG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，F(xiàn)INS=空腹胰島素，HOMA－IR=胰島素抵抗指數(shù)，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇;－表示數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗

BMI(kg/m2) WHR HbA1c(%) FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)(mU/L) HOMA－IR TG(mmol/L)FINS TC(mmol/L)脂聯(lián)素(μg/L)6±0.21 1.36±0.07術(shù)后3個月 24.53±0.62 0.92±0.01 6.79±0.16 7.10±0.32 9.29±0.39 9.11±2.26 2.71±0.76 1.39±0.12 4.24±0.14 1.60±0.09術(shù)前術(shù)后差值 2.19±0.35 0.04±0.01 1.22±0.26 1.84±0.38 3.47±0.65 － － － 0.32±0.19 －t術(shù)前 26.71±0.69 0.96±0.01 8.01±0.29 8.94±0.35 12.76±0.67 11.57±2.70 3.77±0.89 2.26±0.47 4.4.10 ＜0.01 6.313.44.694.895.32－－－1.71－P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.22 0.08 ＜0.01 0值

2.2 相關(guān)分析

2.2.1 術(shù)前血清脂聯(lián)素與其他觀察指標(biāo)的相關(guān)性分析 T2DM患者術(shù)前血清脂聯(lián)素水平與HOMA－IR、FINS呈負(fù)相關(guān) (P＜0.01，見表2)。

表2 術(shù)前T2DM患者脂聯(lián)素與其他觀察指標(biāo)的相關(guān)性Table 2 Correlation between adiponectin and other observation indexes in T2DM patients before surgery

2.2.2 術(shù)后血清脂聯(lián)素變化量與其他觀察指標(biāo)變化量的相關(guān)性 T2DM患者術(shù)后3個月脂聯(lián)素變化量與HOMA－IR、FINS的變化量呈負(fù)相關(guān) (P＜0.01，見表3)。

表3 術(shù)后3個月T2DM患者脂聯(lián)素變化量與其他觀察指標(biāo)變化量的相關(guān)性Table 3 Correlation between changes of adiponectin and other observation indexes in T2DM patients 3 months after surgery

3 討論

脂聯(lián)素是Scherer于1995年發(fā)現(xiàn)，由成熟脂肪細(xì)胞分泌的一種特異質(zhì)膠原樣細(xì)胞因子。有研究報道在老年人群中，總脂聯(lián)素和高分子量脂聯(lián)素水平升高與糖尿病風(fēng)險相對降低相關(guān)［2］。Rasul等［3］研究發(fā)現(xiàn)，T2DM 患者高血清脂聯(lián)素水平是血糖、血脂控制較好的體現(xiàn)。雖然胃腸手術(shù)對肥胖T2DM患者甚至非肥胖的T2DM患者均有良好的效果［4］，但其機制并不清楚。2010年，Hindle等［5］在進(jìn)行胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)前，將肥胖的非糖尿病患者與肥胖的糖尿病患者的全血基因組進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)相對于對照組，術(shù)前肥胖患者脂聯(lián)素表達(dá)下調(diào)了3.12倍。進(jìn)行胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后，脂聯(lián)素表達(dá)上調(diào)接近對照組，提示胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后脂聯(lián)素表達(dá)的重新活化可能對T2DM的治療發(fā)揮作用。

本研究結(jié)果顯示，33例T2DM患者行腹腔鏡下Roux－en－Y胃旁路術(shù)后3個月，BMI較術(shù)前顯著下降，血糖、血脂較術(shù)前顯著改善，血清脂聯(lián)素水平較術(shù)前顯著升高，與國外學(xué)者Brethauer等［6］及 Trakhtenbroit等［7］報道結(jié)果相同。本研究相關(guān)性分析顯示，術(shù)前血清脂聯(lián)素水平及術(shù)后3個月脂聯(lián)素變化量均與HOMA－IR、FINS呈負(fù)相關(guān)。據(jù)報道，脂肪組織是脂聯(lián)素合成的惟一組織，胃旁路術(shù)前低脂聯(lián)素水平可能與T2DM患者胰島素敏感性降低、胰島素抵抗有關(guān)。但Whitson等［8］發(fā)現(xiàn)行Roux－en－Y胃旁路術(shù)后6個月，不管是糖尿病患者還是非糖尿病患者體質(zhì)量均較術(shù)前下降，非糖尿病患者脂聯(lián)素水平較術(shù)前增高，但糖尿病患者脂聯(lián)素水平無顯著變化。本研究結(jié)果證實，T2DM患者胃旁路術(shù)后脂聯(lián)素水平變化可能與術(shù)后胰島素抵抗、糖尿病改善有一定的關(guān)系。但觀察時間還比較短，觀察病例數(shù)較少，因此，脂聯(lián)素作為重要的脂肪細(xì)胞因子，其在胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后的水平變化及其與胰島素抵抗、糖尿病改善的關(guān)系還需要大量的臨床試驗研究及長時間的隨訪證實。

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