張建東，盧冬喜，張伏生，李金鐘，吳振宇，趙衛(wèi)東，馮潤光，劉亞軍，甘 泉

深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT)是指血液成分在深靜脈系統(tǒng)血管腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致的靜脈回流障礙。DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。目前DVT檢出率越來越高，已經(jīng)成為周圍血管疾病中的常見病、多發(fā)病。其中下肢遠(yuǎn)端的DVT如不采取相應(yīng)的預(yù)防措施，可導(dǎo)致1%～5%的患者發(fā)生肺栓塞。DVT的臨床經(jīng)過常較隱匿，且缺乏特異性，50% ～80%的DVT患者無臨床表現(xiàn)［1］。因此，臨床工作者有必要對DVT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估和觀察，以利于及時(shí)采取相應(yīng)的對策。因此，本研究以秦皇島市第一醫(yī)院住院長時(shí)間臥床患者為研究對象，探討該人群下肢DVT發(fā)生的高危因素以及各因素之間的相互關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以秦皇島市第一醫(yī)院2007年6月—2009年6月住院絕對臥床時(shí)間1周以上確診為下肢DVT的患者作為病例組 (83例)，同期住院絕對臥床1周以上但未發(fā)生下肢DVT的患者作為對照組 (111例)。病例入選條件:(1)住院治療且絕對臥床1周以上的患者;(2)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)住院治療且絕對臥床時(shí)間≤1周的患者; (2)臨床資料不完整的患者;(3)自動出院者。

1.2 方法 回顧性收集兩組患者的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，并進(jìn)行對比分析。

1.2.1 臨床資料 包括患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量，吸煙史、手術(shù)史、創(chuàng)傷史，心血管疾病、腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、感染、高血壓等病史及妊娠史，住院天數(shù)及絕對臥床天數(shù)，抗血小板藥物、抗凝藥物、活血化瘀藥物應(yīng)用史等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo) 包括血小板計(jì)數(shù) (platelet，PLT)、纖維蛋白原 (fibrinogen，F(xiàn)ib)和凝血酶原時(shí)間〔prothrombin time，PT，用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR)表示〕。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 本研究設(shè)定PLT≥300×109/L為PLT增多，F(xiàn)ib≥4.0 g/L為高Fib血癥，PT－INR＜0.85為PT－INR縮短。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以 (±s)表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示。兩組間均值的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。下肢DVT的危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)、住院天數(shù)、絕對臥床天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);但病例組患者的年齡低于對照組、吸煙率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。兩組患者的手術(shù)史、創(chuàng)傷史、心血管疾病史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而兩組患者的其他疾病史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。病例組患者的抗血小板藥物、抗凝藥物及活血化瘀藥物的使用率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見表3)。

表1 兩組患者的基本情況比較Table 1 Comparison of the basic parameters between two groups

表3 兩組患者抗血栓藥物的使用情況比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of the anticoagulant drugs between two groups

表2 兩組患者各種疾病的病史比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of the past medical histories between two groups

2.2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較 病例組患者的PT－INR低于對照組、Fib高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);兩組患者的PLT間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表4)。病例組PLT增多、PT－INR縮短、高Fib血癥的檢出率分別為8.4% (7/83)、6.0% (5/83)和33.7%(28/83)，而對照組上述3項(xiàng)指標(biāo)的檢出率分別為2.7% (3/111)、0和11.7%(13/111)，兩組患者的PT－INR縮短、高Fib血癥的檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.674，P=0.031;χ2=13.819，P=0.000);而PLT增多的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2.126，P=0.145)。

2.3 住院患者下肢DVT危險(xiǎn)因素分析 以是否患下肢DVT為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量:年齡(x1)、吸煙史 (x2)、手術(shù)史 (x3)、創(chuàng)傷史 (x4)、心血管疾病史 (x5)、抗血小板藥物 (x6)、抗凝藥物 (x7)、活血化瘀藥物 (x8)、PT－INR縮短 (x9)和高Fib血癥 (x10)為自變量，行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高Fib血癥是住院患者下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而抗血小板藥物、抗凝藥物、活血化瘀藥物的應(yīng)用是住院患者下肢DVT的保護(hù)因素(見表5)。

表4 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較 (±s)Table 4 Comparison of the result of laboratory examination between two groups

表4 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較 (±s)Table 4 Comparison of the result of laboratory examination between two groups

注:PLT=血小板計(jì)數(shù)，PT－INR=凝血酶原時(shí)間－國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，F(xiàn)ib=纖維蛋白原

組別 例數(shù) PLT(×109/L) PT－INR Fib(g/L)111 190.1±52.4 1.07±0.08 3.21±1.05病例組 83 205.8±63.4 0.99±0.13 3.68±1.20 t對照組0.062 0.000 0.004 1.879 5.255 2.882 P值值

表5 住院患者下肢DVT的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multi－factor Logistic regression analysis result of inpatients with DVT

3 討論

Virchow提出DVT形成三要素:靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)，這個觀點(diǎn)至今仍被沿用。長期臥床患者本身就具備三因素之一——血流緩慢，所以當(dāng)合并其他一些高危因素時(shí)，患者很容易發(fā)生DVT。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高Fib血癥是下肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國外學(xué)者的研究結(jié)果［2］一致。Fib是所有凝血因子中含量最高的一種凝血蛋白，是凝血反應(yīng)中關(guān)鍵的凝血因子，對凝血、血小板聚集、血小板內(nèi)皮細(xì)胞都有較大影響。它在凝血酶的作用下形成纖維蛋白，纖維蛋白溶解是Ⅲ期止血過程，纖維蛋白升高是DVT形成的重要因素。

老年人體內(nèi)器官老化，血管內(nèi)膜增厚、粗糙，且常合并心、腦血管疾病或腫瘤，產(chǎn)生的促凝物質(zhì)增加，所以很多學(xué)者把年齡作為DVT的一個高危因素，隨著年齡的增長，DVT的發(fā)生率也在增加［3］。但本研究發(fā)現(xiàn)病例組患者的年齡低于對照組，這可能是由于本研究人群中下肢DVT多發(fā)生于手術(shù)和創(chuàng)傷后長期臥床患者，而該人群年齡偏輕。高齡長期臥床患者由于多患有心、腦血管疾病，長時(shí)間應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集及活血化瘀藥物降低了DVT的發(fā)病。

Syed等［4］認(rèn)為吸煙是DVT的危險(xiǎn)因素。本研究中病例組的吸煙率高于對照組，提示吸煙可以增加下肢DVT發(fā)生危險(xiǎn)。但多因素分析時(shí)吸煙無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是病例組患者的吸煙與一些疾病相關(guān)，比如心血管意外和腦血管意外，而這些相關(guān)疾病更容易合并高Fib血癥、高三酰甘油血癥。

抗血小板藥物可以抑制血小板的釋放效應(yīng)和聚集效應(yīng)，使出血時(shí)間延長，從而減少血栓的形成。有研究顯示阿司匹林對住院患者DVT的發(fā)生有一定的預(yù)防作用。Sarmiento等［5］研究提示:阿司匹林雖然抗血栓效應(yīng)很小，但是在兩組患者的比較中，應(yīng)用阿司匹林患者DVT發(fā)生率降低了15%，但是術(shù)前應(yīng)用時(shí)很容易導(dǎo)致術(shù)后血腫，所以不作為術(shù)前預(yù)防用藥。

抗凝血藥物中應(yīng)用最廣泛的是低分子肝素，其抗血栓形成活性強(qiáng)于抗凝血活性，因此出血的風(fēng)險(xiǎn)很小，對抗凝血因子X活性的作用強(qiáng)而持久［6］。低分子肝素與血紅蛋白非特異結(jié)合較低，具有很好的生物利用度，基本不會增加血管通透性和微血管出血的危險(xiǎn)性［7］。所以低分子肝素是一種很好的預(yù)防DVT的藥物。華法林的抗凝強(qiáng)度大，起效時(shí)間長，不作為急性預(yù)防用藥［8］。華法林對于DVT的后期治療和預(yù)防效果理想，但是需要定期檢查PT，根據(jù)PT－INR調(diào)整華法林用量，如果抗凝過量容易引起腦出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

活血化瘀的中藥作為祖國醫(yī)學(xué)精華的一部分，有其悠久的歷史，主要有丹參和疏血通。丹參的主要成分是丹參酮，它有抑制凝血，促進(jìn)組織修復(fù)，降低血脂的作用［9］。疏血通的主要成分是水蛭素，主要作用是抗血小板、抗凝血、促進(jìn)血栓溶解［10］。中藥作用溫和，毒副作用小，但在治療血栓方面缺少循證醫(yī)學(xué)論證。

綜上所述，高Fib血癥是住院長時(shí)間臥床患者下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長期臥床患者應(yīng)注意降纖治療?？寡“逅幬?、抗凝藥物、活血化瘀藥物的應(yīng)用可減少住院患者下肢DVT的發(fā)生。

1 Shorr AF，Jackson WL，Sherner JH，et al.Differences between low －molecular－weight and unfractionated heparin for venous thromboembolism prevention following ischemic stroke:a metaanalysis ［J］.Chest，2008，133(1):149－155.

2 Van Hylckama Vlieg A，Rosendaal FR.High levels of fibrinogen are ssociated with the risk of deep venous thrombosis mainly in the elderly［J］.J Thromb Haemost，2003，1(12):2677 －2678.

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4 Syed FF，Beeching NJ.Lower－limb deep－vein thrombosis in a general hospital:risk factors，outcomes and the contribution of intravenous drug use［J］.QJM，2005，98(2)139－145.

5 Sarmiento A，Goswami AD.Thromboembolic prophylaxis with use of aspirin，exercise，and graded elastic stockings or intermittent compression devices in patients managed with total hip arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81(3):339－346.

6 陳新謙，金有豫，湯光，等.新編藥物學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:526.

7 崔峰.下肢深靜脈血栓形成早期低分子肝素治療的安全性評價(jià)［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，9(12):68－70.

8 馬長生.心房顫動抗栓藥物治療進(jìn)展［J］.臨床藥物治療雜志，2011，9(3):1－4.

9 王斯聞，朱杰，張汝新，等.丹參川芎嗪對不穩(wěn)定型心絞痛患者血脂影響及臨床療效［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2011，19(5):1－3.

10 郭宏杰，張憲生.疏血通注射液對凝血功能的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17(19):2380－2382.