王曠靖，宋漢明

肝性腦病 (hepatic encephalopathy，HE)是由各種急慢性肝功能衰竭或門體分流引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的一系列中樞神經(jīng)精神異常和功能失調(diào)綜合征，以神經(jīng)精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)［1］。HE是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因之一，肝硬化并發(fā)HE患者預(yù)后極差、死亡率高［2］。肝硬化HE發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明，相關(guān)假說(shuō)有氨中毒學(xué)說(shuō)、錳中毒學(xué)說(shuō)、氨基酸失衡學(xué)說(shuō)、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、γ-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合受體學(xué)說(shuō)等。隨著研究的深入，各假說(shuō)間傾于融合，其中高血氨癥是各假說(shuō)的共同通路，多因素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性可能在HE的發(fā)病機(jī)制中起重要作用［3］。L-鳥(niǎo)氨酸-L-門冬氨酸 (L-ornithine-L-aspartate，LOLA)是一種促進(jìn)血氨代謝的藥物，目前已廣泛應(yīng)用于各類急慢性肝病引發(fā)的血氨升高及HE的治療。本研究采用Meta分析方法，全面收集有關(guān)LOLA治療肝硬化HE的臨床試驗(yàn)研究，評(píng)價(jià)其療效和安全性，以期為臨床實(shí)踐提供可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)公開(kāi)發(fā)表的LOLA治療肝硬化HE的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);(2)納入的患者均為肝硬化且符合HE診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(3)干預(yù)措施:LOLA組使用LOLA，對(duì)照組使用安慰劑或空白對(duì)照;(4)Jadad評(píng)分≥3分的高質(zhì)量研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)綜述; (2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);(3)非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);(4)LOLA與其他藥物療效比較的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);(5)Jadad評(píng)分≤2分的低質(zhì)量研究。

1.2 檢索策略 采用計(jì)算機(jī)檢索 MEDLINE、PubMed、EMBase、The Cochrane Central Register of Controlled Trials、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù) (維普)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù);中文檢索詞為:L-鳥(niǎo)氨酸-L-門冬氨酸、肝硬化、肝性腦病、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);英文檢索詞為:L-ornithine-L-aspartate，hepatic cirrhosis，hepatic encephalopathy，randomized controlled trial。檢索關(guān)于LOLA治療肝硬化HE的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，截止時(shí)間為2012-03-31。

1.3 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 資料提取 建立文獻(xiàn)登記表和信息采集表，內(nèi)容包括研究設(shè)計(jì)者、年份、受試者例數(shù)、臨床用藥、療程、評(píng)價(jià)指標(biāo)、不良反應(yīng)等。由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立檢索文獻(xiàn)全文并提取資料，按統(tǒng)一規(guī)范的評(píng)價(jià)方法獨(dú)立評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)雙方通過(guò)討論協(xié)商解決。

1.3.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Jadad評(píng)分量表對(duì)納入的研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)［4］: (1)作者敘述為隨機(jī)法; (2)隨機(jī)方法正確或(和)采用分配隱藏;(3)雙盲; (4)描述盲法，指出對(duì)照和研究干預(yù)的不可辨別性;(5)全程隨訪并描述失訪例數(shù)及退出理由。每項(xiàng)1分，共計(jì)5分，總分0～2分為低質(zhì)量研究，總分3～5分為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 3.4軟件進(jìn)行Meta分析。采用I2檢驗(yàn)對(duì)納入研究的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，以P≥0.05表示研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型;以P＜0.05表示研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。處理效應(yīng)量為數(shù)值變量資料時(shí)，采用加權(quán)均數(shù)差值 (WMD)進(jìn)行比較;處理效應(yīng)量為二分類變量時(shí)，采用相對(duì)危險(xiǎn)度 (RR)進(jìn)行比較。兩者均采用95%CI表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般特征和質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索共檢出相關(guān)文獻(xiàn)566篇，閱讀標(biāo)題、摘要后，排除不合格文獻(xiàn)495篇，進(jìn)一步閱讀全文，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入6篇文獻(xiàn)［5-10］，共包括512例肝硬化HE患者。納入研究的主要結(jié)局指標(biāo)有:(1)疾病臨床緩解率;(2)血氨值;(3)縮短數(shù)字連接試驗(yàn)A(NCT-A)反應(yīng)時(shí)間;(4)藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 (見(jiàn)表1)。納入研究的Jadad評(píng)分為3～5分，均為高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照研究 (見(jiàn)表2)，得出的結(jié)論可信度好，臨床參考價(jià)值較高。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 2 Jadad quality score of the included RCTs for Meta-analysis

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 兩組肝硬化HE臨床緩解率比較 肝硬化HE臨床緩解是指HE患者經(jīng)治療后臨床癥狀West-Haven分級(jí)至少降低1個(gè)等級(jí)。共5項(xiàng)研究進(jìn)行了HE臨床緩解率的比較，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2=75.6%，P=0.003)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，LOLA肝硬化HE臨床緩解率高于 對(duì)照組 〔RR=1.49，95%CI(1.10，2.01)，P=0.010，見(jiàn)圖1〕。

圖1 LOLA組與對(duì)照組肝硬化HE臨床緩解率比較Figure 1 Comparison of clinical improvement of HE between LOLA group and control group

表1 納入研究的一般特征Table 1 General characteristics of the included RCTs for Meta-analysis

2.2.2 亞組分析

2.2.2.1 兩組輕微肝性腦病 (MHE)臨床緩解率比較 MHE臨床緩解是指MHE患者經(jīng)治療后其智力試驗(yàn)和 (或)電生理檢測(cè)恢復(fù)正常。共4項(xiàng)研究進(jìn)行了MHE臨床緩解率的比較，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2=0，P=0.64)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，LOLA組MHE臨床緩解率高于對(duì) 照組 〔RR=2.25，95%CI(1.33，3.82)，P=0.003，見(jiàn)圖2〕。

圖2 LOLA組與對(duì)照組MHE臨床緩解率比較Figure 2 Comparison of clinical improvement of MHE between LOLA group and control group

2.2.2.2 兩組顯性肝性腦病 (OHE) 臨床緩解率比較 OHE臨床緩解是指OHE患者經(jīng)治療后臨床癥狀West-Haven分級(jí)至少降低1個(gè)等級(jí)。共4項(xiàng)研究進(jìn)行了OHE臨床緩解率的比較，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2=67.7%，P=0.03)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，LOLA組OHE臨床緩解率高于對(duì)照組 〔RR=1.31，95%CI(1.15，1.50)，P ＜0.0001，見(jiàn)圖3〕。

圖3 LOLA組與對(duì)照組OHE臨床緩解率比較Figure 3 Comparison of clinical improvement of OHE between LOLA group and control group

2.2.3 兩組血氨值比較 共4項(xiàng)研究進(jìn)行了血氨值的比較，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2=32.0%，P=0.22)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，LOLA組血氨值下降程度大于對(duì)照組〔WMD=-10.22，95%CI(-13.70，-6.75)，P ＜0.00001，見(jiàn)圖4〕。

2.2.4 兩組 NCT-A反應(yīng)時(shí)間比較 共2項(xiàng)研究進(jìn)行了NCT-A反應(yīng)時(shí)間的比較，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2=3.6%，P=0.31)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，LOLA組NCT-A反應(yīng)時(shí)間短于對(duì)照組〔WMD=-10.34，95%CI(-14.87， -5.80)，P ＜ 0.00001，見(jiàn)圖5〕。

2.2.5 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 共5項(xiàng)研究提及LOLA藥物不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。其中2項(xiàng)研究?jī)山M均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，其他3項(xiàng)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2=60.5%，P=0.08)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，LOLA組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率(13.0%) 低于對(duì)照組 (10.6%) 〔RR=1.22，95%CI(0.69，2.17)，P=0.49，見(jiàn)圖6〕。

圖4 LOLA組與對(duì)照組血氨值比較Figure 4 Comparison of serum ammonia between LOLA group and control group

圖5 LOLA組與對(duì)照組NCT-A反應(yīng)時(shí)間比較Figure 5 Comparison of NCT-A between LOLA group and control group

圖6 LOLA組與對(duì)照組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較Figure 6 Comparison of nonspecific adverse events between LOLA group and control group

3 討論

1998年世界消化病大會(huì) (WCOG)制定了《HE的定義、命名、診斷及定量》，根據(jù)HE病因不同分為急性肝功能衰竭、嚴(yán)重的門體分流、慢性肝病/肝硬化相關(guān)的HE，分別對(duì)應(yīng):A型、B型、C型3種不同類型HE［11］。我國(guó)慢性病毒性肝病發(fā)病率高，肝硬化患者數(shù)量與日俱增，因此肝硬化HE較為常見(jiàn)［1］。肝硬化HE突出的臨床特點(diǎn)為慢性、反復(fù)發(fā)作性，多數(shù)患者有明顯誘因，同時(shí)伴隨原發(fā)疾病的惡化，患者常經(jīng)歷行為失常、昏迷直至死亡的漸進(jìn)過(guò)程。HE是一組連續(xù)病征，根據(jù)臨床癥狀的有無(wú)分為MHE和OHE。MHE既往被稱為亞臨床型HE，指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，只能通過(guò)特異性神經(jīng)精神測(cè)試或電生理檢測(cè)才可作出診斷;OHE指有臨床癥狀的HE［12］。HE根據(jù)臨床癥狀的輕重程度分為0～4期，各期可重疊或相互轉(zhuǎn)化［1］;按照國(guó)外的West-Haven分級(jí)可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)［11］。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MHE可以歸為HE 0期，肝硬化MHE發(fā)展為OHE的風(fēng)險(xiǎn)較大，且早期MHE的治療效果優(yōu)于進(jìn)入昏迷期的OHE［13］。HE臨床表現(xiàn)多樣，可隱匿起病、預(yù)后差、病死率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，社會(huì)負(fù)擔(dān)及危害極大。

由于HE發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前HE的治療尚未獲得根本性突破，及早識(shí)別并糾正其誘因是防治HE最基本的治療策略［14］。目前臨床治療HE的理論基礎(chǔ)大多建立在“氨中毒學(xué)說(shuō)”上:促進(jìn)氨代謝、改善氨基酸平衡、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、減少腸道內(nèi)氨及其他有害物質(zhì)的生成和吸收;主要藥物有LOLA、乳果糖、谷氨酸鹽、精氨酸、支鏈氨基酸、氟馬西尼、利福昔明、益生菌制劑等［1，15］。由于HE發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性、異質(zhì)性及特殊性，使得各類藥物的臨床療效不確切，且相對(duì)應(yīng)的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究也面臨一定的困難。

LOLA在體內(nèi)裂解為L(zhǎng)-鳥(niǎo)氨酸和L-門冬氨酸。鳥(niǎo)氨酸作為必需底物直接參加尿素循環(huán)，同時(shí)鳥(niǎo)氨酸是尿素合成過(guò)程的關(guān)鍵酶，可增加氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶和氨基甲酰磷酸合成酶的活性，使鳥(niǎo)氨酸與氨結(jié)合，加速尿素合成，促進(jìn)體內(nèi)血氨代謝。門冬氨酸作為底物生成谷氨酸和草酰乙酸，谷氨酸進(jìn)一步轉(zhuǎn)化成谷氨酰胺和谷胱甘肽，后者具有抗氧化和解毒功能;草酰乙酸參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)，增加肝細(xì)胞能量的生成，加速其自我修復(fù)和再生過(guò)程，達(dá)到保護(hù)肝細(xì)胞目的。

本研究全面檢索LOLA治療肝硬化HE的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入6個(gè)高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示:與對(duì)照組相比，LOLA可以明顯降低肝硬化HE患者的血氨水平，縮短N(yùn)CT-A反應(yīng)時(shí)間，進(jìn)而提高HE臨床緩解率，且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低。亞組分析發(fā)現(xiàn)，LOLA不僅能提高OHE臨床緩解率，且對(duì)MHE也有顯著的療效?？勺鳛榕R床早期防治MHE的一種新選擇，具有一定實(shí)際指導(dǎo)意義。但這一點(diǎn)與Jiang等［16］報(bào)道結(jié)果不一致，其Meta分析結(jié)果示:LOLA不能有效改善MHE臨床緩解率。分析原因可能為本研究共納入6個(gè)高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)且樣本量明顯增加(Jiang等只納入2個(gè)RCT)，獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更為客觀、科學(xué)。

Meta分析是對(duì)多個(gè)同類研究結(jié)果進(jìn)行量化、合并、分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究過(guò)程，以擴(kuò)大樣本量，增加統(tǒng)計(jì)功效，對(duì)有爭(zhēng)議、相互矛盾的研究結(jié)果得出一個(gè)更為客觀、全面、可靠的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論［17］。本研究所納入的臨床隨機(jī)對(duì)照研究質(zhì)量較高，結(jié)果可信度較強(qiáng)，但仍有一些局限性，如納入研究量及樣本量較少、文獻(xiàn)原始數(shù)據(jù)資料收集不完整、各研究藥物治療方案不盡相同、藥物療效評(píng)價(jià)指標(biāo)、臨床緩解定義及標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、存在發(fā)表性偏倚等，且僅限于中文和英文文獻(xiàn)，其他語(yǔ)言未能納入，不能較為全面地反映地區(qū)和 (或)種族差異。期待更多的多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床研究進(jìn)一步探討LOLA治療肝硬化HE的療效與安全性。

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