譚正力 宋希濤 郁正亞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院血管外科，北京100730)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是血管外科常見(jiàn)疾病，治療方法包括傳統(tǒng)的動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)和血管腔內(nèi)治療，由于后者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用［1］。糖尿病患者最終出現(xiàn)周?chē)鷦?dòng)脈硬化病變的概率是非糖尿病患者的5～10倍［2］，泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟(Trans-Atlantic Inter-Societal Consensus，TASC)指南［3］已明確將糖尿病列為重要的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。股腘動(dòng)脈是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)生的常見(jiàn)部位，已知流出道條件的好壞是影響股腘動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)預(yù)后的重要因素;但對(duì)腔內(nèi)治療預(yù)后的影響尚無(wú)定論。北美血管外科協(xié)會(huì)［4］(Society for Vascular Surgery，SVS)在推薦下肢動(dòng)脈疾病評(píng)估方法的同時(shí)考慮了遠(yuǎn)端血管的分流權(quán)重及各自的病變程度，對(duì)流出道進(jìn)行了細(xì)致的評(píng)價(jià)并將其量化，提出流出道條件差對(duì)股腘動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)的預(yù)后有不良影響，但該方法目前尚未被廣泛應(yīng)用。

本研究旨在應(yīng)用SVS流出道評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，研究術(shù)后流出道病變?cè)u(píng)分對(duì)糖尿病性下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者股腘動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后一期通暢率的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院2006年1月至2010年12月期間因下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥進(jìn)行股腘動(dòng)脈介入治療的2型糖尿病患者37例，共41條患肢，股腘動(dòng)脈病變TASCⅡ分級(jí)限于A、B級(jí)。所有患者均經(jīng)內(nèi)科確診為糖尿病，收集患者一般信息、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥相關(guān)內(nèi)科疾病、下肢缺血Fontaine分期、踝 -肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)及動(dòng)脈造影資料。股腘動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度采用TASCⅡ分級(jí);遠(yuǎn)端流出道病變嚴(yán)重程度采用SVS標(biāo)準(zhǔn)，在介入治療完成時(shí)通過(guò)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)進(jìn)行評(píng)估。股腘動(dòng)脈流出道的SVS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:對(duì)脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈賦予部位相關(guān)權(quán)重分值為1，對(duì)各條血管賦予阻塞嚴(yán)重程度相關(guān)權(quán)重分值為0～3(見(jiàn)表1)。在各條血管分別將2者相乘，然后求和，再加基礎(chǔ)值1，即得流出道評(píng)分。

表1 流出道阻塞程度權(quán)重Tab.1 Weighting of runoff arteries-occlusion

1.2 患者入選及排除條件

1)入選條件:①有臨床癥狀的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，即間歇跛行(＜100 m)、缺血性靜息痛、潰瘍或壞疽;②病變程度屬于TASCⅡ A、B級(jí);③無(wú)下肢動(dòng)脈造影禁忌證。

2)排除條件:①有急性動(dòng)脈栓塞;②既往接受髂、股腘或膝下脛腓動(dòng)脈外科手術(shù);③既往有下肢動(dòng)脈外傷史;④合并免疫疾病或凝血系統(tǒng)異常。

1.3 治療方法

對(duì)股腘動(dòng)脈病變，均予單純球囊擴(kuò)張，當(dāng)病變部位治療后殘余狹窄＞30%，或出現(xiàn)動(dòng)脈夾層時(shí)，一期植入金屬裸支架(Smartcontrol，Cordis或 Maris，Invatec)。當(dāng)脛前、脛后、腓動(dòng)脈均已閉塞時(shí)，盡量同期實(shí)施單純球囊擴(kuò)張(Deep，Invatec)，保證至少有1支通暢的動(dòng)脈可直達(dá)足部。

患者于術(shù)前3 d口服氯吡格雷75 mg/d，或于手術(shù)當(dāng)日頓服氯吡格雷300 mg，術(shù)后患者均長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg/d，對(duì)于放置支架的患者加服氯吡格雷75 mg/d至術(shù)后6個(gè)月。所有患者的血糖、血脂、血壓均經(jīng)內(nèi)科藥物控制并定期監(jiān)測(cè)。

1.4 隨訪

對(duì)所有符合條件的介入治療患者進(jìn)行定期隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后1、3、6個(gè)月、1年，之后每年復(fù)查1次。電話通知到達(dá)隨訪時(shí)間點(diǎn)的患者來(lái)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院復(fù)查，若患者出現(xiàn)下肢不適隨時(shí)就診。復(fù)查的常規(guī)內(nèi)容包括患肢缺血的癥狀、體征、ABI。對(duì)再次出現(xiàn)缺血癥狀、體征或ABI較術(shù)后初值下降大于0.15的患者進(jìn)一步行B超、CTA或DSA等影像學(xué)檢查，以明確原股腘動(dòng)脈介入治療部位有無(wú)再狹窄或閉塞。隨訪終點(diǎn)定義為經(jīng)治療的股腘動(dòng)脈節(jié)段發(fā)生再狹窄(管腔狹窄＞50%)或閉塞。死亡及失訪患者按“截尾”數(shù)據(jù)處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。應(yīng)用Kaplan-Meier方法計(jì)算一期通暢率，Cox回歸分析方法確定影響預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

所有患者均患有2型糖尿病，為內(nèi)科確診病例，高血壓指血壓大于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，高脂血癥指總膽固醇大于5.7 mmol/L、三酰甘油大于1.7 mmol/L或低密度脂蛋白大于3.6 mmol/L，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病，存在心絞痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或轉(zhuǎn)流術(shù)病史)，慢性充血性心力衰竭均經(jīng)心內(nèi)科?？漆t(yī)師確診，腎功能不全指血肌酐濃度大于133 μmol/L?；颊咭话闱闆r見(jiàn)表2。下肢缺血臨床癥狀嚴(yán)重程度見(jiàn)表3，患肢TASCⅡ分級(jí)及流出道評(píng)分的分布情況見(jiàn)表4。

表2 患者一般情況Tab.2 Demographic information of patients n(%)

表3 下肢病變Fontaine分期Tab.3 Fontaine stage of lower extremity

表4 股腘動(dòng)脈病變解剖學(xué)分布Tab.4 Femoropopliteal artery lesions and its anatomy distribution

2.2 臨床結(jié)果

41條患肢均進(jìn)行了股腘動(dòng)脈介入治療，其中22條患肢(53.7%)一期植入金屬裸支架，技術(shù)成功率100%，臨床癥狀改善率93.7%，22條患肢(53.7%)成功進(jìn)行膝下流出道血管球囊擴(kuò)張，1例試行膝下血管擴(kuò)張失敗，術(shù)前 ABI平均值為0.39±0.03，術(shù)后ABI平均值為0.79±0.04。

隨訪時(shí)間1至48個(gè)月，中位隨訪時(shí)間12個(gè)月。隨訪率95.1%，1例患者(2.7%)因心血管疾病死亡，最后隨訪時(shí)間為術(shù)后 32個(gè)月;失訪 1例(2.7%)，最后隨訪時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月。因上述2患者末次隨訪均未見(jiàn)股腘動(dòng)脈再狹窄或閉塞，故按截尾數(shù)據(jù)處理。通過(guò)Kaplan-Meier方法計(jì)算，樣本一期通暢率在1，3，6 個(gè)月，1，2，3 年，分別為 95.0%，92.5%，92.5%，77.4%，65.3%，45.5%，累積一期通暢率見(jiàn)圖1。隨訪過(guò)程中，共4條患肢在股腘動(dòng)脈閉塞后發(fā)生截肢(9.8%)，其中3患肢流出道評(píng)分＞7分。

圖1 累計(jì)一期通暢率Fig.1 Accumulated primary patency

Cox回歸分析納入的因素包括:流出道評(píng)分、性別、吸煙、高血壓病、高脂血癥、臨床癥狀嚴(yán)重程度(是否屬于FontaineⅢ、Ⅳ期)、TASCⅡ分級(jí)以及是否使用支架。各因素采用Wald backward模式進(jìn)入Cox回歸分析模型，發(fā)現(xiàn)只有流出道評(píng)分是影響一期通暢率的危險(xiǎn)因素(RR=1.857，P=0.003，95%CI:1.230 ～2.806)，詳見(jiàn)表5。

表5 Cox回歸分析結(jié)果Tab.5 Cox regression analysis(Wald backward model)

對(duì)所有患者根據(jù)流出道評(píng)分進(jìn)行分層(流出道評(píng)分≤7與≥7.5)，并行Kaplan-Meier分析，得到生存曲線(圖2)，Log-rank檢驗(yàn)提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。

圖2 流出道分組累積一期通暢率Fig.2 Accumulated primary patency of subgroup

3 討論

本研究采用SVS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估2型糖尿病患者股腘動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后流出道評(píng)分對(duì)一期通暢率的影響。共納入了37例患者，共計(jì)41條患肢，通過(guò)采用Cox回歸分析法發(fā)現(xiàn)流出道評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)比為1.857，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明在2型糖尿病合并股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者中，流出道是影響股腘動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)預(yù)后的主要相關(guān)危險(xiǎn)因素，流出道評(píng)分的分值越大，術(shù)后發(fā)生再狹窄或閉塞的可能性越大，一期通暢率越低。通過(guò)對(duì)流出道分層分析發(fā)現(xiàn)流出道評(píng)分≥7.5與＜7相比，2組之間的累積一期通暢率明顯不同，且結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說(shuō)明了在股腘動(dòng)脈成形術(shù)后，流出道條件差，預(yù)后明顯不良。

我們選擇糖尿病患者進(jìn)行研究主要出于以下考慮:2型糖尿病與非糖尿病患者下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病變分布的特點(diǎn)有所不同，前者更多累及遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈、脛腓動(dòng)脈及足部血管，而脛腓動(dòng)脈恰恰是股腘動(dòng)脈的流出道。與非糖尿病患者相比，股腘動(dòng)脈成形術(shù)后，糖尿病仍會(huì)繼續(xù)加重膝下流出道血管的動(dòng)脈粥樣硬化性病變，導(dǎo)致流出道惡化。

DeRubertis B G等［5］已經(jīng)證實(shí)2型糖尿病既是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥重要的發(fā)病危險(xiǎn)因素，也是影響其外科治療效果的重要原因。因此在研究股腘動(dòng)脈流出道對(duì)其介入治療預(yù)后影響的作用時(shí)，應(yīng)區(qū)分糖尿病人群與非糖尿病人群，以避免糖尿病因素對(duì)研究結(jié)果造成偏倚。

在股腘動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)治療過(guò)程中，球囊在擴(kuò)張狹窄或閉塞節(jié)段的同時(shí)也會(huì)因機(jī)械牽拉和壓迫作用，對(duì)血管壁尤其是內(nèi)膜造成損傷，并引起內(nèi)膜增生，(內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增生)以及細(xì)胞外基質(zhì)的沉積。內(nèi)膜增生受管腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)影響，尤其是血流的剪切力和速度。血流剪切力越大，內(nèi)膜增生越嚴(yán)重;而血流速度越慢，內(nèi)膜增生越嚴(yán)重，相應(yīng)的使管腔狹窄越重。流出道可影響股腘動(dòng)脈腔內(nèi)治療部位的血流速度，進(jìn)而影響內(nèi)膜增生，最終對(duì)股腘動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)的預(yù)后產(chǎn)生影響。Heherlein C等［6］已經(jīng)證實(shí)流出道條件差可促進(jìn)內(nèi)膜的增生。

此外，Ihnat D M等［7］提及在閉塞或再狹窄的病例中觀察到流出道條件與初次治療時(shí)相比發(fā)生了惡化。同時(shí)Salapura V等［8］也指出在股腘動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后，流出道條件的惡化可降低通暢率，且早期的再狹窄或閉塞主要與初始流出道條件相關(guān);而術(shù)后流出道條件的惡化，即流出道血管的新發(fā)病變與遠(yuǎn)期的通暢率降低有關(guān)。限于技術(shù)條件，本試驗(yàn)未能在所有發(fā)生再狹窄或閉塞的患者中取得造影資料，且樣本量較小，故無(wú)法針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行分析。

從本研究結(jié)果可以看出，流出道條件差與股腘動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)的預(yù)后相關(guān)，流出道評(píng)分越高，一期通暢率越低。通過(guò)病理生理學(xué)分析，可以看出2者存在因果關(guān)聯(lián)。本研究的意義在于提示臨床診療中應(yīng)對(duì)流出道條件不良的患者加以區(qū)別對(duì)待:一方面在進(jìn)行股腘動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)的過(guò)程中，應(yīng)盡量同期改善流出道條件，降低流出道評(píng)分;另一方面在術(shù)后應(yīng)對(duì)流出道評(píng)分高的患者加強(qiáng)隨訪，縮短隨訪間隔，及早發(fā)現(xiàn)治療部位的再狹窄，爭(zhēng)取在閉塞之前對(duì)其進(jìn)行治療。因?yàn)樵谶M(jìn)行腔內(nèi)成形術(shù)時(shí)，閉塞性病變與狹窄性病變相比，前者治療的難度增大，成功率降低且手術(shù)合并癥發(fā)生率增高。

Fontaine分期反映了患肢缺血和血管病變嚴(yán)重程度，DeRubertis B G 等［9-11］證明重度缺血(FontaineⅢ、Ⅳ期)是降低糖尿病患者一期通暢率的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)缺血程度(FontineⅢ、Ⅳ期與Ⅱ期相比)對(duì)股腘動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)的一期通暢率影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.061，RR=2.610，95%CI:0.956 ～7.126)，推測(cè)與本研究樣本量過(guò)小有關(guān)，有待于增大樣本量進(jìn)一步考察。另外，本研究發(fā)現(xiàn)TASCⅡ分級(jí)(A級(jí)與B級(jí)相比)、是否使用支架、吸煙、高血壓、高脂血癥、性別等因素未影響股腘動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后的一期通暢率。

本研究具有以下局限性:①樣本量較小，會(huì)削弱某些所納入影響因素的顯著性，如上面提到的臨床缺血癥狀，若樣本量增加，其差異可能會(huì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②患者就診時(shí)病情偏重，處于FontaineⅢ、Ⅳ期的肢體所占比例較高，故更多的反映了重度缺血患者中的情況，不能完全代表輕度缺血患者中的情況。

股腘動(dòng)脈流出道是影響糖尿病患者股腘動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素，術(shù)后流出道評(píng)分?jǐn)?shù)值越高，治療部位再狹窄或閉塞的可能性越大，一期通暢率越低。本研究結(jié)果提示在糖尿病患者中，進(jìn)行股腘動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)時(shí)應(yīng)同期改善流出道;對(duì)于流出道條件差者，在術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪，及時(shí)糾正潛在病變，改善遠(yuǎn)期效果。

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