李晶，彭慶，謝于惠，祝衛(wèi)紅，董小慧，萬啟軍，何永成

(深圳市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東深圳518035)

“一護(hù)一患”護(hù)理模式對維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響

李晶，彭慶，謝于惠，祝衛(wèi)紅，董小慧，萬啟軍，何永成

(深圳市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東深圳518035)

目的探討“一護(hù)一患”護(hù)理模式對維持性血液透析(MHD)患者鈣磷代謝的影響。方法隨機(jī)抽取在本院正規(guī)血液透析3個月以上穩(wěn)定的MHD患者100例為研究對象，研究之初斷面統(tǒng)計(jì)患者的血鈣、血磷、血甲狀旁腺激素(PTH)水平、鈣磷乘積。隨后對這100例患者以“一護(hù)一患”的護(hù)理管理模式進(jìn)行管理，隨訪并指導(dǎo)半年，護(hù)理干預(yù)結(jié)束時再次統(tǒng)計(jì)患者的血鈣、血磷、血PTH水平、鈣磷乘積情況，并進(jìn)行前后自身對照統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果經(jīng)過“一護(hù)一患”護(hù)理管理后血液透析患者的血磷水平顯著低于護(hù)理干預(yù)前[(1.80±0.28)mmol/L vs(2.09±0.44)mmol/L]、鈣磷乘積水平顯著低于護(hù)理干預(yù)前[(3.88±0.85)mmol2/L2vs(4.63±1.20)mmol2/L2、血PTH水平顯著低于護(hù)理干預(yù)前[(238.36±33.86)pg/ml vs(314.69±43.26)pg/ml]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；血鈣水平與護(hù)理干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(2.17±0.23)mmol/L vs(2.20±0.24)mmol/L，P＞0.05)]。結(jié)論“一護(hù)一患”護(hù)理管理模式可以顯著改善維持性血液透析患者的鈣磷代謝，糾正血液透析患者的高磷、高PTH血癥及高鈣磷乘積狀態(tài)。

護(hù)理模式；血液透析；高磷血癥

據(jù)2004年美國腎臟病數(shù)據(jù)庫的報(bào)告，近50%的血液透析患者死于心血管疾病，而高磷血癥和鈣磷乘積升高可增加血液透析患者的發(fā)病率和病死率[1-2]。Tarrass等[3]報(bào)道認(rèn)為血液透析患者心臟瓣膜鈣化發(fā)生率高達(dá)40%，與未發(fā)生鈣化患者相比，鈣化患者血磷明顯增高。Ishimura等[4]報(bào)道認(rèn)為血磷增高是血液透析患者頸動脈內(nèi)膜—中膜增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Achinger等[5]研究證實(shí)控制高磷血癥能明顯改善血液透析患者的左室重量指數(shù)。因此，科學(xué)合理的飲食及用藥指導(dǎo)以控制血液透析患者的高磷血癥顯得十分重要。本研究旨在探討“一護(hù)一患”護(hù)理管理模式對維持性血液透析(MHD)患者鈣磷代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2010年7月至2010年12月我院血透室行血液透析治療患者100例，男63例，女37例；年齡平均(53.36±17.66)歲；透析時間平均(31.68±21.57)月；費(fèi)用支付：醫(yī)療保險(xiǎn)98例，自費(fèi)2例；腎功能衰竭的主要原因?yàn)椋郝阅I小球腎炎86例，多囊腎4例，高血壓腎病3例，糖尿病腎病4例，IgA腎病2例，梗阻性腎病1例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①慢性腎功能衰竭行血液透析治療≥3個月，且每周≥2次的患者；②血磷≥1.78 mmol/L，且正在服用磷結(jié)合劑的患者；③年齡≥18歲，意識清楚，自愿參加本研究，有一定的閱讀理解能力。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)已合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤及其他疾病?；颊呔炇鹬橥鈺?bào)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 研究方法

1.4.1 “一護(hù)一患”的內(nèi)涵“一護(hù)一患”是我科血液透析中心提出并用于MHD患者管理的一種管理模式。具體內(nèi)容包括：每一位血透患者從進(jìn)入本透析中心開始便指定由一名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)管理，由該?？谱o(hù)士在醫(yī)生的指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)所分管患者及其家屬的健康宣教。宣教內(nèi)容：內(nèi)瘺的自我保護(hù)、飲食指導(dǎo)、督促各種藥物的使用、指導(dǎo)患者控制透析間期體重的過度增加、普及血液透析相關(guān)知識等。宣教方式：給每一位血透患者建立“醫(yī)患聯(lián)系卡”，聯(lián)系卡上面留有該責(zé)任醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士的電話號碼，規(guī)定由責(zé)任護(hù)士每天主動與所分管患者電話聯(lián)系一次，這樣，一方面方便患者在有醫(yī)療需求時能隨時隨地與其責(zé)任醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士聯(lián)系，及時獲得各種相關(guān)的醫(yī)療幫助。另一方面也方便責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士能及時了解并指導(dǎo)所負(fù)責(zé)的患者在家中的飲食起居及各種治療的執(zhí)行情況；定期(一般1次/月)通過“血透學(xué)?！边@一平臺，以集中講授的方式，用通俗的語言向患者及家屬普及相關(guān)的血液透析知識，以便讓患者從被動接受治療轉(zhuǎn)為主動參與相關(guān)治療。血透學(xué)校原則上要求患者自己參加，對行動不便的患者可以由家屬代替，血透學(xué)校出勤率一般在85%以上。同時還向患者及家屬不間斷地發(fā)放各種相關(guān)的宣教材料，以便患者回家查閱。

1.4.2 監(jiān)測指標(biāo)血磷、鈣磷乘積、血PTH、血鈣。

2 結(jié)果

“一患一護(hù)”護(hù)理干預(yù)后患者血磷、血PTH水平、鈣磷乘積均顯著低于護(hù)理干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而護(hù)理干預(yù)前后血鈣水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 護(hù)理干預(yù)前后患者血磷、血鈣、血PTH、鈣磷乘積的比較()

表1 護(hù)理干預(yù)前后患者血磷、血鈣、血PTH、鈣磷乘積的比較()

干預(yù)前干預(yù)后P值2.20±0.24 2.17±0.23＞0.05 2.09±0.44 1.80±0.28＜0.05 314.69±43.26 238.36±33.86＜0.05 4.63±1.20 3.88±0.85＜0.05

3 討論

腎衰竭時，腎臟排磷顯著減少導(dǎo)致高血磷，高血磷導(dǎo)致鈣磷乘積增高，引起骨外軟組織異常磷酸鈣沉積，而出現(xiàn)全身軟組織，特別是心腦血管系統(tǒng)的異常鈣化和相應(yīng)的功能失衡[6]。研究證實(shí)高磷血癥是心腦血管[7]疾病發(fā)生、發(fā)展和心腦血管急性事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血磷每升高1 mg/dl，急性心肌梗死的危險(xiǎn)增加35%。

目前高磷血癥的治療措施主要有限制磷攝入、充分透析、使用磷結(jié)合劑以及必要時采用甲狀旁腺切除加自體移植術(shù)[4]。飲食控制是控制高磷血癥最基本的措施，K/DQI指南推薦慢性腎功能衰竭患者每天磷攝入應(yīng)＜700 mg。由于磷幾乎存在于各種食物中，對于透析患者，由于其體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗過多，需要進(jìn)行1.2 g/(kg·d)的高蛋白飲食。而蛋白質(zhì)含磷相對較高，1 g蛋白質(zhì)含磷10～12 g，要在不影響營養(yǎng)狀況的情況下，盡量減少磷的攝入。我們指導(dǎo)患者忌食或少食富含磷的食物(如貝殼類、堅(jiān)果類、蝦皮等)及含食品添加劑的食物。食蛋應(yīng)棄黃；肉及魚類先水煮棄湯后在烹飪，可減少磷的攝入。讓患者每個星期提供飲食記錄，以監(jiān)督患者的飲食情況，進(jìn)行個性化的指導(dǎo)。

Morey等[8]通過為血液透析患者提供高級飲食指導(dǎo)后3個月發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組血磷及鈣磷乘積下降與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)后6個月，血磷及鈣磷乘積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ford等[9]通過為血液透析高磷血癥患者提供相關(guān)知識教育后發(fā)現(xiàn)，與對照組患者比較，試驗(yàn)組血磷及鈣磷乘積下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。施月仙等[10]通過為慢性腎衰竭高磷血癥患者提供護(hù)士主導(dǎo)的強(qiáng)化教育指導(dǎo)，3個月、6個月后，試驗(yàn)組患者血磷、鈣磷乘積下降與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，白蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于血液透析自身的特點(diǎn)，血液透析患者大部分時間都不與醫(yī)務(wù)人員直接接觸，一旦在透析間期內(nèi)出現(xiàn)任何相關(guān)醫(yī)療需求，多數(shù)患者往往感到十分無助。同時，由于透析療法費(fèi)用較大，而且血液透析治療本身也給患者的日常生活帶來了諸多不便，因此，隨著透析時間的延長，許多患者的依從性逐漸下降[11]，一些患者自我約束能力減弱，表現(xiàn)為：飲食及接受藥物治療的隨意性增加，極個別患者甚至要求終止透析[12]?！耙蛔o(hù)一患”管理模式是我院血液透析中心近年來提出并用于血液透析患者管理的一種護(hù)理管理模式。本文研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過“一護(hù)一患”護(hù)理干預(yù)后血液透析患者血磷、血PTH水平、鈣磷乘積均顯著低于護(hù)理干預(yù)前。分析原因可能為：實(shí)施“一護(hù)一患”管理模式以后，醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)患聯(lián)系卡”加強(qiáng)了與血液透析患者之間的聯(lián)系，使血液透析患者即使在透析間期也能得到各種相關(guān)的醫(yī)療指導(dǎo)。通過不間斷地電話隨訪、定期舉辦“血透血?！币约鞍l(fā)放各種宣教材料等形式科學(xué)地指導(dǎo)患者的飲食攝入，加強(qiáng)對血液透析患者全方位、全天候的管理，將血液透析患者始終納入醫(yī)護(hù)人員的視野，而不只是滿足于以往那種患者每周2～3次來透析中心透析時所進(jìn)行的“短時管理”，從而有效地改善了血液透析患者的鈣磷代謝。

綜上所述，我們的資料顯示“一護(hù)一患”管理模式能明顯改善維持性血液透析患者的高磷血癥、高PTH血癥、高鈣磷乘積狀態(tài)。未來的研究應(yīng)彌補(bǔ)當(dāng)前研究樣本量小、觀察期較短的不足。

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Effect of“one nurse one patient”nursing model on calcium and phosphate metabolism in maintenance hemodialysis patients.

LI Jing,PENG Qing,XIE Yu-hui,ZHU Wei-hong,DONG Xiao-hui,WAN Qi-jun,HEYong-cheng.Department of Nephrology,the Second People’s Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518035,Guangdong, CHINA

ObjectiveTo explore the effect of“one nurse one patient”nursing model on calcium and phosphate metabolism in maintenance hemodialysis(MHD)patients.MethodsOne hundred MHD patients treated for over three months in our hospital were enrolled in the study.The serum calcium,serum phosphorus,serum PTH and calcium-phosphorus products were tested before and after the management of the“one nurse one patient”nursing model.ResultsThe level of serum phosphorus,calcium-phosphorus products and serum PTH were significantly lower after the management than those before the management,(1.80±0.28)mmol/L vs(2.09±0.44)and(3.88±0.85) mmol2/L2vs(4.63±1.20)mmol2/L2,respectively(P＜0.05).But no statistically significant differences was found in the level of albumin,(2.17±0.23)mmol/L vs(2.20±0.24)mmol/L,P＞0.05.ConclusionThe“one nurse one patient”nursing model can improve the level of serum phosphorus and calcium-phosphorus products in MHD patients.

Nursing model;Hemodialysis;Hyperphosphatemia

R473.6

B

1003—6350(2012)09—152—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.066

2011-10-23)

李晶(1976—)，女，吉林省長春市人，主管護(hù)師，本科。