許宏敏，顧春剛，魏同慶

(天津市第三中心醫(yī)院，天津300170)

細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)工作者與臨床溝通的重要性

許宏敏，顧春剛，魏同慶

(天津市第三中心醫(yī)院，天津300170)

目的通過(guò)對(duì)急性早幼粒細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓異常增生綜合征及EDTA-K2依賴性血小板聚集疾病的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)的認(rèn)識(shí)及病例分析，提高檢驗(yàn)工作者對(duì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)的重視以及加強(qiáng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)工作者與臨床醫(yī)生溝通重要性的認(rèn)識(shí)。方法采用EDTA-K2抗凝血做血涂片，經(jīng)過(guò)具有豐富經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)人員觀察。結(jié)果通過(guò)細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)，所有患者均得到明確診斷及治療。結(jié)論血液病的診斷不僅依靠形態(tài)學(xué)，還要結(jié)合臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)才能做出明確診斷，因此細(xì)胞形態(tài)學(xué)技術(shù)工作者既要掌握過(guò)硬的形態(tài)學(xué)技術(shù)，又要掌握與血液疾病相關(guān)的臨床知識(shí)，加強(qiáng)與臨床的溝通，避免漏診及誤診。

檢驗(yàn)技術(shù)工作者；細(xì)胞形態(tài)學(xué)；臨床溝通

血細(xì)胞分析儀的使用不但提高了工作效率和質(zhì)量，同時(shí)為臨床提供了更多的科學(xué)參數(shù)[1]，但是儀器的內(nèi)在缺陷及細(xì)胞形態(tài)多樣性、復(fù)雜性使儀器對(duì)細(xì)胞的具體形態(tài)和結(jié)構(gòu)不能識(shí)別，也就不能分辨幼稚細(xì)胞、異形淋巴細(xì)胞、有核紅細(xì)胞及中毒顆粒等，因此在病理情況下必須進(jìn)行人工顯微鏡檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查做出明確診斷[2]。本文對(duì)我院2010年6月至2011年6月發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常的病例進(jìn)行分析：

1 臨床資料

1.1 白細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常病例一，患者，男，23歲。于2010年10月16日因“發(fā)燒、頭暈、偶有鼻出血、納差、黑便1周”，即往有慢性胃炎病史，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為“慢性淺表性胃炎合并上消化道出血”，予以治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?；颊哂?010年10月25日在我院就診。入院后查體：溫度(T)39.2℃，貧血貌，皮膚及黏膜散在出血點(diǎn)。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)2.8×109/L，血紅蛋白(Hb)87 g/L，血小板(PLT) 65×109/L。中性桿狀核3%，中性分葉核42%，淋巴50%，幼稚粒細(xì)胞5%，部分細(xì)胞可見(jiàn)Auer's小體。便潛血陽(yáng)性。臨床溝通：了解患者無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大，有胸骨壓痛及時(shí)通知醫(yī)生，患者外周血存在異常細(xì)胞，類型的確定需進(jìn)一步做骨髓穿刺及相應(yīng)的組化檢查。骨髓細(xì)胞檢查：增生明顯活躍，早幼粒細(xì)胞56%，胞體大，胞漿豐富，部分胞漿內(nèi)可見(jiàn)Auer's小體，過(guò)氧化酶染色(POX)強(qiáng)陽(yáng)性，診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病。及時(shí)給予誘導(dǎo)劑治療，患者病情得到緩解。病例分析：急性早幼粒細(xì)胞白血病是急性非淋巴細(xì)胞白血病的一種特殊類型，多為全血細(xì)胞減少，易合并嚴(yán)重出血，甚至彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。本患者以上消化道出血、貧血為主要表現(xiàn)，即往有慢性胃炎病史。初診時(shí)未發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞，說(shuō)明初診時(shí)未對(duì)細(xì)胞形態(tài)加以關(guān)注，并且初診醫(yī)生對(duì)白血病的臨床表現(xiàn)沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)?；颊邅?lái)到我院就診，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞，及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，了解患者臨床癥狀，使患者的疾病得到明確診斷。

1.2 紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常

1.2.1 病例二患者，男，64歲。2010年6月因“腰背痛、乏力、雙下肢活動(dòng)障礙2周”入院檢查。查體：全身皮膚中度蒼白未見(jiàn)黃染，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)：WBC 4.1×109/L，紅細(xì)胞(RBC)2.9× 1012/L，Hb 89 g/L，PLT 101×109/L。尿常規(guī)：尿蛋白(+)。血常規(guī)儀器提示有異形淋巴細(xì)胞。外周血涂片：中性粒細(xì)胞50%，淋巴細(xì)胞42%，單核細(xì)胞5%，嗜酸性粒細(xì)胞2%，異形淋巴細(xì)胞1%，可見(jiàn)有核紅細(xì)胞，部分成熟紅細(xì)胞緍錢狀排列。臨床溝通：通過(guò)與臨床醫(yī)生交流得知患者的主要臨床癥狀，告訴醫(yī)生患者外周血紅細(xì)胞緍錢狀排列，建議做血清蛋白電泳，通過(guò)進(jìn)一步檢查，該患者確診為多發(fā)性骨髓瘤。病例分析：本例患者以腰背痛為首發(fā)癥狀，并伴有雙下肢活動(dòng)障礙，貧血、外周血可見(jiàn)紅細(xì)胞緍錢狀排列，及時(shí)進(jìn)行臨床交流，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)該患者血清中的M蛋白，骨髓中骨髓瘤細(xì)胞＞15%，患者的疾病很快得到明確診斷。

1.2.2 病例三患者，男，53歲。2011年3月15日因“頭暈、心慌、乏力2個(gè)月”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)檢查：WBC 3.2×109/L，Hb 82 g/L，RBC2.47×1012/L，PLT 57×109/L，考慮為大細(xì)胞性貧血，給予vitB12和葉酸治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于2011年4月1日入我院檢查。實(shí)驗(yàn)檢查：WBC 3.0×109/L，Hb 84 g/L，RBC 2.51×1012/L，PLT 51×109/L。外周血涂片：中性分葉核粒細(xì)胞63%，單核細(xì)胞3%，淋巴細(xì)胞32%，原幼細(xì)胞2%，可見(jiàn)有核紅細(xì)胞7個(gè)(見(jiàn)圖1)，血小板少見(jiàn)，紅細(xì)胞形態(tài)明顯大小不均，可見(jiàn)大紅細(xì)胞。尿、便常規(guī)正常。臨床溝通：及時(shí)通知臨床醫(yī)生患者外周血分類存在原幼細(xì)胞及有核紅細(xì)胞，需要進(jìn)行骨髓穿刺和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行確診，骨髓穿刺可見(jiàn)病態(tài)造血(見(jiàn)圖2)，結(jié)合其他檢查該患者確診為骨髓增生異常綜合癥細(xì)胞過(guò)多(MDS-RAEB)。病例分析：骨髓異常增生綜合征臨床表現(xiàn)為二系或三系細(xì)胞減退。外周血細(xì)胞胞體偏大，因此易誤診為巨幼細(xì)胞性貧血，但巨幼細(xì)胞貧血外周血很難看到原幼細(xì)胞，給予vitB12和葉酸治療應(yīng)有效。該病例患者在外院用藥后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。入我院檢查外周血分類結(jié)果異常。通過(guò)與臨床醫(yī)生及時(shí)溝通，得知該患者詳細(xì)病史，建議做進(jìn)一步檢查，確診后給予對(duì)癥治療，病情得到控制。

1.3 血小板形態(tài)學(xué)異常病例四，患者，女，23歲，懷孕38周，2011年6月3日入我院進(jìn)行生產(chǎn)。產(chǎn)前血常規(guī)檢查，WBC 12.1×109/L，Hb 132 g/L，RBC 4.29×1012/L，PLT 67×109/L，尿便常規(guī)正常。凝血常規(guī)和D-D二聚體結(jié)果均正常。臨床溝通：及時(shí)聯(lián)系臨床醫(yī)生，得知患者無(wú)出血癥狀，且取血過(guò)程順利。仔細(xì)觀察患者EDTA-K2抗凝血無(wú)凝集現(xiàn)象。用EDTA-K2抗凝血在顯微鏡下進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)有明顯聚集現(xiàn)象(見(jiàn)圖3)。床旁取指血進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)，顯微鏡下觀察血小板散在分布，計(jì)數(shù)結(jié)果為126×109/L。2011年6月6日患者剖宮產(chǎn)后血常規(guī)檢查：WBC 14.1×109/L，Hb 120 g/L，RBC 3.85×1012/L，PLT 23×109/L。EDTA-K2抗凝血推血涂片染色發(fā)現(xiàn)片尾部有血小板聚集現(xiàn)象，床旁指血手工數(shù)血小板結(jié)果為206×109/L?？紤]該患者存在EDTA-K2依賴性血小板聚集。病例分析：隨著血細(xì)胞分析儀的引進(jìn)，EDTA-K2依賴性血小板聚集近年來(lái)多有報(bào)道。我院近兩年來(lái)發(fā)現(xiàn)7例。其發(fā)病機(jī)制尚未清楚，可見(jiàn)于各種年齡和疾病。因此我們?cè)诠ぷ髦幸岣呔?，遇到血小板減低而又無(wú)臨床表現(xiàn)者，一定要為患者取末梢血進(jìn)行手工計(jì)數(shù)，避免誤診，給患者帶來(lái)不必要的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

圖1 病例三外周血涂象

圖2 病例三骨髓穿刺

圖3 病例四鏡下血小板聚集

2 討論

從以上病例分析結(jié)果可以看出外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察對(duì)血液系統(tǒng)疾病的診斷具有重要意義[3]。因?yàn)榧?xì)胞形態(tài)學(xué)診斷涉及很多學(xué)科，所以細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)必須結(jié)合臨床。不同疾病可以有類似的形態(tài)改變，同一疾病不同病程，不同個(gè)體也可使病變細(xì)胞有不同的形態(tài)特征，這些變化是血細(xì)胞分析儀無(wú)法檢測(cè)的。因此，細(xì)胞形態(tài)學(xué)工作人員除了要不斷提高細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)水平以外，還要加強(qiáng)血液病臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)[4]。檢驗(yàn)與臨床相結(jié)合也是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的要求，因此，我們?cè)诠ぷ髦幸鲇行娜?，?huì)篩選出異常結(jié)果，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通與交流，為疾病的診斷指明方向，避免漏診、誤診，便于患者早期診治。

[1]李云,夏正武,李雪梅,等.外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查及其臨床意義[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,31(12):1456-1458.

[2]李平,吳鳳春,張長(zhǎng)庚,等.臨床血液室目前存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(3):420-421.

[3]叢玉隆.ISO15189認(rèn)可現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審引發(fā)的對(duì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)問(wèn)題的思考[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,31(7):725-728.

[4]顧兵.檢驗(yàn)與臨床的溝通案例分析200例[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:140.

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1003—6350(2012)09—110—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.048

2011-10-30)

許宏敏(1972—)，女，天津市人，主管技師，學(xué)士。