陳光興，陳媛，彭自力

(奉節(jié)縣人民醫(yī)院外科，重慶404600)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)1500例臨床分析

陳光興，陳媛，彭自力

(奉節(jié)縣人民醫(yī)院外科，重慶404600)

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)療效。方法收集1 500例腹腔鏡膽囊切除病例，與920例常規(guī)開腹膽囊切除患者(對(duì)照組)進(jìn)行比較，分析其手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病理檢查等，總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)及意外膽囊癌發(fā)現(xiàn)情況。結(jié)果(1)與對(duì)照組比較，腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率均顯著減少，術(shù)后疼痛發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、引流量、并發(fā)癥均顯著減少且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(2)意外膽囊癌發(fā)生率為3.33%。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；意外膽囊癌應(yīng)引起重視，盡早行膽囊癌根治術(shù)。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；意外膽囊癌

作為外科領(lǐng)域中的新興學(xué)科，微創(chuàng)外科被譽(yù)為外科發(fā)展過程中的里程碑。外科腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、美容效果好等特點(diǎn)，普及于普通外科、胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科等領(lǐng)域，極受外科醫(yī)生與患者的歡迎[1]。隨著生活水平的提高，膽囊疾病已經(jīng)成為人群中的常見多發(fā)病之一；腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟使之成為膽囊良性疾病外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。意外膽囊癌是因膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)，術(shù)中或術(shù)后偶爾發(fā)現(xiàn)的膽囊惡性疾病，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普及，意外膽囊癌發(fā)生率逐漸增高并引起重視。本院自開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)來共行腹腔鏡膽囊切除術(shù)1 500例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將患者分為兩組，腔鏡組為自2006-2011年開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)來，共行此術(shù)的1 500例患者，其中男性730例，女性770例，年齡37～76歲，平均54.33歲；對(duì)照組920例，為行開腹膽囊切除術(shù)患者，其中男性410例，女性510例，年齡35～72歲，平均49.57歲。兩組患者術(shù)前均行B超、心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、胸部透視等檢查。腔鏡組術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎者1 020例 (68.00%)，膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎者310例(20.67%)，膽囊息肉者170例(11.33%)；對(duì)照組術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎者600例(65.22%)，膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎者210例(22.83%)，膽囊息肉者110例(11.96%)。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者全麻后取仰臥位，取右上腹經(jīng)腹直肌旁正中切口進(jìn)腹。探查腹腔后顯露膽囊三角，小心分離并顯露膽總管、膽囊管、肝總管及膽囊動(dòng)脈，確認(rèn)后切斷膽囊動(dòng)脈并游離膽囊。再次確認(rèn)膽囊管、肝總管及膽總管關(guān)系無誤后切斷膽囊管。仔細(xì)探查確認(rèn)無活動(dòng)性出血間斷縫合膽囊床，放置引流管并關(guān)閉腹腔。腔鏡組患者行氣管內(nèi)插管全身麻醉后，取頭高腳低位并向左傾斜15°。以3孔法完成手術(shù)，建立氣腹后，手術(shù)時(shí)保持腹內(nèi)壓力8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，直視下分離膽囊管及膽囊三角區(qū)漿膜，避免使用電鉤以免灼傷，采用金屬吸引器頭鈍性分離可以避免對(duì)肝總管及膽總管的損傷，并可以清晰手術(shù)野。用彎形分離鉗擴(kuò)大膽囊三角間隙，處理膽囊管及血管后用超聲刀切除膽囊。結(jié)束手術(shù)之前，沖洗膽囊窩，噴灑纖維蛋白膠，確認(rèn)無出血及膽瘺后，放置腹腔引流管結(jié)束手術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意不要反復(fù)牽拉膽囊以引起膽心反射。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥。

1.3.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)術(shù)后疼痛、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病理檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所得數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；率采用百分比表示，組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況腹腔鏡組1 500例患者均完成手術(shù)，其中術(shù)中1例、術(shù)后40例患者因發(fā)現(xiàn)膽囊癌而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或二次手術(shù)，行膽囊癌根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)。與對(duì)照組比較，腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率均顯著減少，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；△χ2=23.68。

對(duì)照組腔鏡組63.24±6.43 38.90±8.61*27.73±7.21 13.41±5.66*3.26(30/920) 0.00(0/1500)△*

2.2 術(shù)后相關(guān)情況與對(duì)照組相比，腹腔鏡組患者術(shù)后疼痛發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、引流量、并發(fā)癥均顯著減少，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；△χ2=14.68；#χ2=21.06。

分組對(duì)照組腔鏡組疼痛發(fā)生率(%) 17/920(18.48%) 10/1500(6.67%)*△住院時(shí)間(d) 3.76±0.72 7.64±1.88*排氣時(shí)間(d) 1.43±0.27 3.51±0.47*下床活動(dòng)時(shí)間(d) 0.89±0.24 2.24±0.32*引流時(shí)間(d) 1.37±0.29 3.43±0.28*引流量(ml) 21.67±5.09 43.22±4.69*并發(fā)癥發(fā)生率(%) 6.52(6/920) 2.00(3/1500)*#

2.3 病理檢查術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌(UGC)10例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)40例，共50例，占患者總例數(shù)的3.33%，均證實(shí)為膽囊癌，其中腺癌30例，鱗癌20例。按照Nevin分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期1例，Ⅱ期1例，Ⅲ期2例，Ⅳ期1例。按照部位分，膽囊頸部20例，膽囊體低部30例。

3 討論

作為腔鏡外科的標(biāo)志性手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是世界范圍內(nèi)開展最廣泛，也是最成熟的腔鏡外科手術(shù)，已經(jīng)成為治療各種膽囊良性疾病如急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等的理想術(shù)式[2]。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)損傷較大，而腹腔鏡裝置通過向腹腔內(nèi)刺入內(nèi)鏡及相關(guān)器械，通過內(nèi)鏡觀察手術(shù)區(qū)進(jìn)行操作，因此具有損傷小的特點(diǎn)。其手術(shù)原理與傳統(tǒng)開腹手術(shù)類似，都是通過解剖膽囊三角區(qū)，分別離斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，最后切除膽囊。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，暴露膽囊三角區(qū)是整個(gè)手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊水腫充血，因脆性大而不易鉗夾時(shí)，可先于膽囊頸部、體部交界處進(jìn)行減壓，用吸引器清除膽汁，便于鉗夾膽囊壁，更好的暴露膽囊三角。在用鈦夾阻斷膽囊管時(shí)，避免用力過大而夾斷管道，導(dǎo)致術(shù)后殘端壞死、脫落而形成膽瘺等術(shù)后并發(fā)癥。

本次研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)中并發(fā)癥均顯著優(yōu)于前者；在術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)情況、術(shù)后疼痛以及術(shù)后并發(fā)癥等亦顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者。結(jié)果說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

膽囊癌是一種惡性程度較高的惡性腫瘤，發(fā)病率為0.8%～1.2%，由于早期診斷困難，故較易早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已經(jīng)喪失手術(shù)時(shí)機(jī)，預(yù)后較差[3]。本研究發(fā)現(xiàn)UGC發(fā)生率約為3.33%，接近文獻(xiàn)報(bào)道[4]。UGC發(fā)生的主要原因包括膽囊癌早期缺乏特異性癥狀；膽囊癌多與膽囊結(jié)石并發(fā)，結(jié)石常常引起醫(yī)務(wù)人員重視，膽囊壁的病變常被忽略；B超、CT等檢查對(duì)于膽囊癌伴發(fā)結(jié)石時(shí)，與萎縮性膽囊炎不易鑒別；膽囊癌缺乏特異性的血清標(biāo)志物。有研究報(bào)道，UGC患者行膽囊癌根治術(shù)生存率顯著提高，明顯高于單純行腹腔鏡手術(shù)患者[5]。因此，無論在術(shù)中還是術(shù)后發(fā)現(xiàn)UGC，均應(yīng)引起高度重視，行膽囊癌根治手術(shù)治療，以提高患者生存率。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，值得臨場(chǎng)推廣；在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的UGC，應(yīng)引起高度重視，盡早行膽囊癌根治術(shù)進(jìn)行治療。

[1]伍家發(fā).腹腔鏡膽囊切除術(shù)的幾點(diǎn)體會(huì)[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志, 2008,5(5):369-370.

[2]王和曹,余鵬.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎46例分析[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(1):74-75.

[3]李秋,葉明新,淦宇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊病例的臨床體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(21):63-64.

[4]Akyurek N,Irkorucu O,Salman B,et al.Incidental gallbladder cancer during laparoscopic cholecystectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2004,11(5):357-361.

[5]Kang CM,Choi GH,Park SH,et al.Laparoscopic cholecystectomy only could be an appropriate treatment for selected clinical R0 gallbladder carcinoma[J].Surg Endosc,2007,21(9):1582-1587.

Clinical analysis on 1 500 cases of laparoscopic cholecystectomy.

CHEN Guang-xing,CHEN Yuan,PENG Zi-li. Department of Surgery,People's Hospital of Fengjie County,Chongqing,404600,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical effects of laparoscopic cholecystectomy.MethodsThe clinical data of 1 500 cases of laparoscopic cholecystectomy(the study group)were collected and compared with 920 cases of regular open cholecystectomy(the control group)for clinical effects.The operation time,blood loss,gastrointestinal function regeneration,intraoperative and postoperative complications,as well as incidence of UGC were analyzed and compared between the two groups.ResultsCompared with the control group,significant decrease was found in operation time,blood loss,incidences of intraoperative and postoperative complications,length of hospital stay,postoperative drainage time and amount,and incidence of postoperative pain(P＜0.05).The incidence of UGC was 3.33%. Conclusion Laparoscopiccholecystectomyischaracterizedwithminortrauma,lesscomplicationsandbetterrehabilitations.

Laparoscope;Cholecystectomy;Incidental gallbladder carcinoma

R657.4

A

1003—6350(2012)09—068—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.029

2011-11-30)

陳光興(1955—)，男，重慶市人，副主任醫(yī)師，本科。