肖占祥，陳浩

（海南省人民醫(yī)院血管外科，海南?？?70311）

主動脈夾層腔內(nèi)治療進(jìn)展

肖占祥，陳浩

（海南省人民醫(yī)院血管外科，海南?？?70311）

總結(jié)主動脈夾層腔內(nèi)技術(shù)治療的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機，并結(jié)合筆者的體會，對提高腔內(nèi)治療療效、降低并發(fā)癥等問題做一述評。認(rèn)為對于夾層破口鄰近主動脈弓主要分支或近段扭曲打折等應(yīng)采取拓展近段錨釘段的方法以提高療效，減少并發(fā)癥。拓展近段錨釘段包括封閉左鎖骨下動脈、雜交技術(shù)、煙囪技術(shù)、覆膜支架開槽（開窗）技術(shù)等，以上方法應(yīng)結(jié)合本單位的條件及產(chǎn)婦的個體差異選擇一種或多種復(fù)合應(yīng)用。對支架規(guī)格的選擇提出獨到見解：支架直徑大于近段錨釘段直徑5%～10%即可，弓降部的支架盡量選擇長支架，以減少支架兩端的橫向反跳應(yīng)力；選擇漸細(xì)型支架，對于近段錨釘段受累的病例選擇近段帶裸段的支架應(yīng)慎重。

主動脈夾層；腔內(nèi)技術(shù)；錨釘

肖占祥，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，海南省人民醫(yī)院血管外科主任。海南省醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會副主任委員、海南省醫(yī)學(xué)會外科專業(yè)委員會常委、《中國血管外科雜志》編委。1984年本科畢業(yè)，先后在上海中山醫(yī)院外科學(xué)習(xí)6年，獲復(fù)旦大學(xué)外科學(xué)碩士及博士學(xué)位。2001年被引進(jìn)海南省人民醫(yī)院工作，組建海南省第一個血管外科。

長期從事血管外科及普通外科臨床、科研及教學(xué)工作，擅長血管外科。在省內(nèi)率先開展覆膜支架及雜交手術(shù)治療主動脈夾層、主動脈瘤。在腹主動脈瘤的外科治療、腔內(nèi)介入治療、腎動脈及腸系膜上動脈疾病的介入及手術(shù)治療、布加綜合征直視下根治術(shù)及介入治療、下腔靜脈重建術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及頸動脈球囊擴張支架術(shù)等方面積累一定經(jīng)驗；對糖尿病足及下肢急慢性缺血性疾病的介入及手術(shù)治療、深靜脈血栓與肺栓塞手術(shù)與介入治療等方面有獨特見解。擅長頸部、胸腹及四肢腫瘤侵犯重要血管的腫瘤根治及血管重建手術(shù)；作為血管重建專家曾救急處理院內(nèi)院外許多手術(shù)臺上的血管意外。主持開展多項新技術(shù)項目，主持三項省市科研課題，獲技術(shù)進(jìn)步獎1項，發(fā)表論文30余篇，參編專著1部。

主動脈夾層(Aortic dissection)是非常兇險的疾病，未及時治療的患者發(fā)病后1個月內(nèi)死亡率達(dá)90%，開放手術(shù)死亡率為9%～33%[1]。20世紀(jì)90年代末腔內(nèi)技術(shù)用于治療主動脈夾層[2]，并取得較好臨床療效，目前該技術(shù)已成為主動脈夾層的主要治療手段。隨著臨床技術(shù)不斷完善和材料科學(xué)技術(shù)的改進(jìn)，腔內(nèi)技術(shù)治療主動脈夾層的前景令人鼓舞。

1 主動脈夾層腔內(nèi)治療適應(yīng)證

絕大多數(shù)B型主動脈夾層適合腔內(nèi)治療。急性期(夾層發(fā)病2周內(nèi))主動脈夾層腔內(nèi)治療手術(shù)指征為：(1)持續(xù)或復(fù)發(fā)胸背/或腹痛，藥物治療效果不佳；(2)藥物治療后仍然持續(xù)高血壓或血壓較大的波動；(3)主動脈夾層并發(fā)臟器缺血；(4)主動脈夾層伴發(fā)瘤樣擴張(直徑＞5 cm)；(5)明顯的胸腔積液。亞急性期(發(fā)病14 d～2個月)和慢性期(發(fā)?。?個月)手術(shù)指征主要為瘤體直徑≥50 mm或隨訪發(fā)現(xiàn)每年內(nèi)徑增加＞5 mm。

急性期病變主動脈炎癥水腫明顯，此時行手術(shù)治療易導(dǎo)致血管壁損傷相關(guān)的并發(fā)癥；相當(dāng)一部分有急性期手術(shù)指征的患者通過控制血壓、止痛等措施癥狀緩解或減輕，可延遲到亞急性期手術(shù)，此時病變血管的組織炎癥水腫減輕，并發(fā)癥發(fā)生率低。

既往普遍認(rèn)為A型夾層僅適合行開胸主動脈置換術(shù)。2000年Dorros報道腔內(nèi)技術(shù)治療破口位于升主動脈的夾層。在國內(nèi)，王深明教授最早報道用腔內(nèi)技術(shù)治療破口位于升主動脈夾層。由于腔內(nèi)技術(shù)治療A型夾層技術(shù)難度較大，目前多為較小數(shù)量的病例報告，同時亦有一些嚴(yán)重并發(fā)癥的報告。我科2012年5月對一例并發(fā)心包填塞的A型夾層患者緊急實施腔內(nèi)手術(shù)，但術(shù)后患者死于心跳驟停。腔內(nèi)技術(shù)治療A型主動脈夾層仍存爭議[4]。

2 拓展錨釘段的方法

主動脈夾層的主要病理危害，一是病變主動脈破裂導(dǎo)致的大出血或心包填塞，二是夾層累及主動脈的主要分支導(dǎo)致臟器功能障礙。腔內(nèi)治療的目的是既要封堵導(dǎo)致嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂的真假腔通道，又要保持主要分支動脈的正常血流，多數(shù)情況下封堵近段的夾層破口。封堵夾層破口時要求近段有2 cm的錨釘段，否則容易產(chǎn)生內(nèi)漏或支架移位、成角等并發(fā)癥。如果夾層破口鄰近主動脈弓主要分支，或近段錨釘段扭曲打折明顯，則應(yīng)采取拓展近段錨釘段的方法以提高療效，減少并發(fā)癥。

目前拓展近段錨釘段的方法有以下幾種[5]：

2.1 封閉左鎖骨下動脈的腔內(nèi)隔絕術(shù)覆膜支架部分或全部覆蓋左鎖骨下動脈開口，術(shù)前頸、椎動脈Willis環(huán)的影像學(xué)評估必不可少，如果左側(cè)椎動脈為優(yōu)勢動脈，則可部分覆蓋左鎖骨下動脈；如果左側(cè)椎動脈非優(yōu)勢動脈且Willis完整，可緊鄰左頸總動脈釋放覆膜支架完全覆蓋左鎖骨下動脈。此法有導(dǎo)致大腦或左上肢缺血的潛在風(fēng)險，但多可通過對側(cè)椎動脈Willis環(huán)和胸壁、肩周動脈的代償而避免[6]。我科22例覆蓋左鎖骨下動脈開口，其中1例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視頭暈等癥狀，給予左鎖骨下動脈內(nèi)置入支架(煙囪技術(shù))后癥狀消失。

2.2 雜交技術(shù)根據(jù)不同病變具體情況，可行開胸升主動脈-弓上分支搭橋或非開胸頸部血管搭橋術(shù)，再行一期或二期腔內(nèi)隔絕術(shù)。我們應(yīng)用非開胸頸部血管搭橋術(shù)治療B型主動脈夾層5例、術(shù)后1例死于腦血管意外。

2.3 煙囪技術(shù)煙囪技術(shù)是指在主動脈腔內(nèi)移植物植入過程中，因手術(shù)需要必須覆蓋重要分支時，在被覆蓋的分支血管和近端主動脈之間應(yīng)用裸支架或覆膜支架與主動脈移植物并排錨定，從而達(dá)到保全被覆蓋分支血供的目的；因分支血管內(nèi)支架的釋放位置形似煙囪而得名。煙囪技術(shù)一方面通過主動脈錨定區(qū)的延伸來防止內(nèi)漏，另一方面煙囪本身又增加了發(fā)生內(nèi)漏的可能。因此，應(yīng)用煙囪技術(shù)治療復(fù)雜病變的效果取決于如何在Ⅰ型內(nèi)漏與爭取錨定距離之間達(dá)成平衡。我科采用煙囪技術(shù)6例，術(shù)中3例少量內(nèi)漏，出院前CT顯示內(nèi)漏消失。

2.4 覆膜支架開槽(開窗)技術(shù)是近年發(fā)展的一種新技術(shù)，是在支架合適的位置開槽(支架兩端)或開窗，既拓展近段錨釘段長度，又保持重要分支血流通暢。有預(yù)先工廠定制或醫(yī)師自行開槽(開窗)，也有支架進(jìn)入體內(nèi)后以導(dǎo)絲(或激光技術(shù))及球囊支架技術(shù)開槽(開窗)[7]。盡管該技術(shù)術(shù)者會承擔(dān)一定法律風(fēng)險，但只要把握好適應(yīng)證，操作仔細(xì)，也不失為臨床很實用的技術(shù)。主要適應(yīng)證病變位于主動脈弓下部或近弓動脈瘤，弓上分支周圍相對正常的病例。近年我科使用該技術(shù)5例，效果良好。

2.5 帶分支型覆膜支架是主體覆膜支架合適的位置設(shè)計生產(chǎn)帶數(shù)量不同分支的一體支架，置入的方式完全是微創(chuàng)介入的方法；是非常令人鼓舞的產(chǎn)品，相信對復(fù)雜夾層及胸主動脈瘤甚至更多其他主動脈疾病的治療帶來更新的理念。目前國內(nèi)該產(chǎn)品僅在試驗階段[8]。

以上技術(shù)在實際應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合本單位的條件及患者的個體差異選擇一種或多種復(fù)合應(yīng)用。

3 關(guān)于支架規(guī)格的選擇

過大的支架直徑可能導(dǎo)致支架兩端主動脈新的病變，尤其是在弓降部如果選擇橫向應(yīng)力較大的短支架時，過小的支架直徑可能增加內(nèi)漏或致支架移位。選擇合適的支架是確保手術(shù)近遠(yuǎn)期療效的必要前提。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為支架口徑應(yīng)大于夾層近段錨釘段10%～20%[9]或20%～25%[10]，但近年一些報道已關(guān)注支架直徑選擇與并發(fā)癥問題[11]。

我科近年收治多例本院及外院腔內(nèi)治療后支架遠(yuǎn)端及近端出現(xiàn)新破口的弓降部主動脈夾層病例，考慮與支架橫向持續(xù)反跳應(yīng)力、口徑過大、近端裸架尖端損傷等有關(guān)。近年選擇支架時，我們選擇直徑大于近段錨釘段直徑5%～10%的支架，盡可能與測量規(guī)格接近。弓降部盡量選擇160 mm或200 mm的長支架，以減少支架兩端的橫向反跳應(yīng)力；真腔明顯小于假腔的病例，錐度多選擇10～12 mm漸細(xì)型支架，相當(dāng)一部分支架根據(jù)測量進(jìn)行定做；如支架無合適錐度，采用遠(yuǎn)段限制性裸架。對于夾層患者選擇近段帶裸段的支架應(yīng)慎重，尤其弓部受累的病例，近段裸架的鋼絲尖端可能導(dǎo)致主動脈壁的損傷而形成新的夾層破口[12]。

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R543.1

A

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10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.001

2012-09-06)