蘇國生，黎建源*，程萬里，羅曉璐

（南寧市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科1、肝病科2，廣西 南寧 530023）

理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌、滅菌或較強(qiáng)的抑菌作用，毒性低，副反應(yīng)少，使用方便，價格便宜，藥源充足；經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達(dá)到有效濃度，并能滲入吞噬細(xì)胞內(nèi)、漿膜腔和腦脊液內(nèi)，療效迅速而持久，常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、對氨水楊酸鈉等[1]。但據(jù)臨床觀察，近年來此類抗結(jié)核藥物所引起的肝損害有不斷增加趨勢，尤其對合并感染了乙肝病毒的患者，對肝損害可高達(dá)50%以上[2-4]。肺結(jié)核與乙型肝炎是我國常見病、多發(fā)病，二者常合并發(fā)生。肺結(jié)核合并乙型肝炎在治療中容易出現(xiàn)肝功能異常導(dǎo)致治療中斷或失敗。現(xiàn)將近兩年收治的126例肺結(jié)核合并乙型肝炎患者的臨床資料分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 126例肺結(jié)核合并乙型肝炎患者(簡稱“實(shí)驗(yàn)組”)以及100例單純肺結(jié)核患者(簡稱“對照組”)均來自2010年5月至2011年5月在我院結(jié)核科治療的患者。實(shí)驗(yàn)組男88例，女38例，年齡19～86歲，平均43歲；其中初治83例，復(fù)治43例；繼發(fā)性肺結(jié)核71例，血行播散型肺結(jié)核41例，結(jié)核性胸膜炎14例；急性乙肝5例，慢性乙肝攜帶者20例，慢性乙肝輕度61例，中度17例，重度4例，肝硬化肝功能代償16例，失代償3例；乙肝先于肺結(jié)核96例，肺結(jié)核先于乙肝30例。對照組男69例，女31例，年齡18～83歲，平均45歲；其中初治66例，復(fù)治34例；繼發(fā)性肺結(jié)核56例，血行播散型肺結(jié)核32例，結(jié)核性胸膜炎12例。

1.2 臨床癥狀與肝功能檢測 肺結(jié)核發(fā)病多以咳嗽、咳痰、咳血、發(fā)熱等為主，伴有消瘦、發(fā)熱、乏力、厭油、惡心、尿黃等癥狀。肝損害監(jiān)測指標(biāo)以血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)＞40 U/L，血清總膽紅素(TBIL)＞18.0μmol/L。

1.3 治療方法 抗結(jié)核治療使用個體化方案；患者注意休息，避免過度勞累；觀察患者消化道癥狀、聽力；兩組抗結(jié)核治療前及治療初兩個月每1～2周查肝腎功能一次，肝損害嚴(yán)重者每周查2～3次查肝腎功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，例數(shù)的比較使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量單位的比較使用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在126例肺結(jié)核合并乙型肝炎患者中經(jīng)使用常用抗結(jié)核藥治療后，初治兩個月中出現(xiàn)肝損害或原有肝損害加重42例，約占33.3%。經(jīng)隨訪半年，126例患者中118例順利完成了抗結(jié)核治療，病變吸收良好，痰涂片轉(zhuǎn)陰性；8例患者因肝損害嚴(yán)重最終未能完成抗結(jié)核治療。在100例單純性肺結(jié)核患者中，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后，初治兩個月出現(xiàn)肝損害或原有肝損害加重13例，占13%，經(jīng)隨訪半年，有98例完成抗結(jié)核治療，病變吸收良好，痰涂片轉(zhuǎn)陰，見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組抗結(jié)核治療對肝功能損害的比較(例)

3 討論

當(dāng)結(jié)核患者服用抗結(jié)核藥物2～8周時，部分患者可出現(xiàn)上腹部飽脹不適、食欲下降、惡心嘔吐等癥狀，進(jìn)行肝功能檢查，大多可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生急性肝壞死并肝功能衰竭。由于肝功能受損，常使結(jié)核病治療陷入“兩難”境地：若繼續(xù)治療，不僅療效低，而且易繼續(xù)加重肝損害；若停止抗結(jié)核藥物治療轉(zhuǎn)向保肝治療，則結(jié)核病又容易惡化?；顒有苑谓Y(jié)核合并乙肝者必須給予有效的抗結(jié)核治療，肺結(jié)核在開始2～3個月的強(qiáng)化治療階段，抗結(jié)核藥物容易引起肝臟損害。而肺結(jié)核合并乙型肝炎者對抗結(jié)核藥物的耐受性更差，同時與肝臟病理損害嚴(yán)重程度有很大關(guān)系[1-3]。如慢性乙肝重度，肝硬化更加重肝功能損害，而活動性肝炎合并肺結(jié)核使用常規(guī)方案治療更易引起嚴(yán)重肝損害。因此，我們根據(jù)患者肝損害情況選用個性化方案，肝功損害嚴(yán)重者暫緩抗結(jié)核治療，并根據(jù)情況給予積極護(hù)肝治療，有利于患者病情的轉(zhuǎn)歸。

化療的主要作用在于縮短結(jié)核病傳染期、降低死亡率、感染率和患病率。對于每個患者，則為達(dá)到臨床和生物治愈的主要措施。合理化療是指對活動性結(jié)核堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則[1-4]。臨床上有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽性、X線病灶具有炎癥成分，或是病灶正在進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段，均屬活動性肺結(jié)核，是化療的適應(yīng)證。對硬結(jié)已久的病灶則不需化療。對于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可臨床觀察一段時間，若痰菌仍陰性，X線見病灶無活動表現(xiàn)、無明顯結(jié)核毒性癥狀者亦不必化療。藥物與結(jié)核菌血液中(包括巨噬細(xì)胞內(nèi))藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑制菌濃度(MIC)的10倍以下時才能起殺菌作用，否則僅起抑菌作用。

本組資料可看出，肺結(jié)核合并乙肝患者治療中肝功能受損與肝臟原有的病理改變有關(guān)，藥物只是在原有肝損害基礎(chǔ)上加重肝損害。因此，對肺結(jié)核合并乙肝的患者，抗結(jié)核治療使用個性化方案，特別是病毒有復(fù)制或肝功能異常的患者，應(yīng)選用對肝無明顯損害的抗癆藥物，加強(qiáng)保肝治療及監(jiān)測肝功能，預(yù)后大部分是好的。臨床上預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)藥物性肝損害并及時進(jìn)行處理對預(yù)后十分重要。肺結(jié)核合并乙肝患者在抗結(jié)核化療中，應(yīng)注意定期監(jiān)測肝功能，以便及早察覺藥物性肝損害，及時調(diào)整化療方案，以減少和避免藥物性肝病的不可逆狀況發(fā)生。此外，患者在生活中應(yīng)注意合理飲食，少攝入高熱量食物。

[1]陳雪莉,劉佩芝.肺結(jié)核合并乙肝病毒感染者肝損害觀察及合理治療[J].世界中醫(yī)藥,2009,4(5):297-299.

[2]蓋麗娟,鄧海云.中藥治療肺結(jié)核病合并乙肝患者療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(27):6611.

[3]葉 丹.短程化療對肺結(jié)核合并乙肝表面抗原陽性患者肝功能的影響[J].浙江醫(yī)學(xué),2010,32(2):258-259.

[4]王新梅.淺論肺結(jié)核合并乙肝病毒標(biāo)志物陽性者抗結(jié)核治療體會[J].中國中醫(yī)藥咨詢,2010,2(36):299.