曹嶸，徐洋，趙永

(無錫市慈善醫(yī)院普外科，江蘇無錫214000)

梗阻性左半結(jié)腸癌一期切除吻合治療體會

曹嶸，徐洋，趙永

(無錫市慈善醫(yī)院普外科，江蘇無錫214000)

目的探討梗阻性左半結(jié)腸癌一期手術(shù)切除吻合的療效。方法回顧分析28例左半結(jié)腸癌腸梗阻行一期切除吻合患者的臨床資料。結(jié)果本組均成功行一期腫瘤切除腸吻合，根治切除22例，姑息切除6例，術(shù)后切口感染3例(13.6%)，肺部感染3例(13.6%)，吻合口瘺2例(9.1%)，死亡1例(4.5%)，患者死于吻合口瘺致嚴重腹腔感染。結(jié)論對梗阻性左半結(jié)腸癌，采用積極的治療態(tài)度，選擇手術(shù)時機，以腫瘤一期切除腸吻合方式可以達到滿意的效果。

結(jié)腸腫瘤；腸梗阻；Ⅰ期手術(shù)

梗阻性左半結(jié)腸癌是臨床上常見急腹癥之一，傳統(tǒng)治療多采用一期切除腫瘤結(jié)腸造瘺、二期腸吻合的分期手術(shù)治療，但梗阻性左半結(jié)腸的癌切除一期吻合，有較大爭議。隨著結(jié)腸癌手術(shù)概念的改變，近年來一期切除腸吻合以及術(shù)中結(jié)腸灌洗治療梗阻性左半結(jié)腸癌是可行的[1]。我院從2003年2月至2009年2月共收治左半結(jié)腸癌合并腸梗阻行切除一期吻合術(shù)的患者28例，取得了良好治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料我院從2003年2月至2009年2月共收治了28例左半結(jié)腸癌梗阻患者，進行了腫瘤切除吻合術(shù)。男17例，女11例，年齡43～71歲，平均64.2歲，發(fā)病至就診時間7 h～8 d；臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、停止排氣、排便，有不同輕重的電解質(zhì)紊亂和脫水表現(xiàn)，腹部立位平片提示機械性低位腸梗阻；結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸以及增強CT明確梗阻位置。入院手術(shù)耐受性評價，美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(ASA)級＜3，美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分＜3，Karnosky得分＞60分。在手術(shù)前給予糾正水和電解質(zhì)紊亂等治療，8～24 h后癥狀無緩解行急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法先剖腹探查，以確定腫瘤的位置、大小和梗阻的程度，游離需切除的左半結(jié)腸及系膜，用科克鉗夾閉腫瘤遠端腸管并予以切斷，左側(cè)加鋪無菌單，將離斷的腸管移入無菌袋內(nèi)進行減壓；然后切除闌尾，從切除端插入導(dǎo)尿管，行結(jié)腸灌洗，用溫生理鹽水4 000～5 000 ml灌洗腸管，再用甲硝唑灌洗，最后用稀碘伏(500 mg/L)灌洗腸道并吸出。拔除導(dǎo)尿管，結(jié)扎闌尾根部，根治性切除腫瘤腸段及灌洗之后，吻合近端和遠端腸管；在吻合口附近放置引流管引流，常規(guī)放置肛管，每日擴肛兩次，至腸管功能恢復(fù)。術(shù)后常規(guī)給予二代、三代頭孢菌素3～6 d，并鼓勵患者下床。

2 結(jié)果

本組觀察指標(biāo)分別為切口感染率、吻合口瘺率、肺部感染率及病死率?；颊呔晒π幸黄谀[瘤切除腸吻合，根治切除22例、姑息切除6例；術(shù)后切口感染3例(13.6%，3/22)，肺部感染3例(13.6%，3/22)，吻合口瘺2例(9.1%，2/22)，死亡1例(4.5%，1/22)(患者死于吻合口瘺的嚴重腹腔感染)，見表1。

表1 28例左半結(jié)腸癌腸梗阻患者的治療結(jié)果

3 討論

臨床上左半結(jié)腸癌是常見的惡性腫瘤之一，約占結(jié)腸癌發(fā)病率的54%[2]，并且左半結(jié)腸癌性梗阻也是最常見的急腹癥之一，有文獻研究顯示[3]，臨床約49%的結(jié)腸梗阻患者由結(jié)腸惡性腫瘤所致，并且五年生存率小于19%。

由于結(jié)腸的解剖特點，結(jié)腸梗阻時，由于回盲瓣的關(guān)閉作用，即形成了閉合性腸襻，從而形成了閉襻型腸梗阻，容易出現(xiàn)腸的缺血壞死及穿孔，如不及時手術(shù)，將直接導(dǎo)致死亡。因此，選擇適合手術(shù)方式是提高結(jié)腸癌患者的生存率的關(guān)鍵。梗阻性左半結(jié)腸癌的手術(shù)方式的選擇意見不一，主要表現(xiàn)在急診處理及分期手術(shù)的問題上[4]。由于左半結(jié)腸解剖及生理上的特點，其內(nèi)糞便較右半結(jié)腸干燥，含菌量較多，同時腸壁薄及血液灌注不如右半結(jié)腸[5]，因此，術(shù)后腸吻合口瘺時，腹腔及切口感染的發(fā)生率較高，有報告吻合口瘺一旦形成可引起嚴重的糞性腹膜炎，其病死率可達25%～45%[6]。傳統(tǒng)的治療方法為切除腫瘤且行結(jié)腸造口，或單行結(jié)腸造口、后期擇期手術(shù)，但同一期切除吻合相比，傳統(tǒng)的手術(shù)存在以下缺點[7]：①患者需要經(jīng)受兩次手術(shù)的痛苦與風(fēng)險，甚至使一些不能承受再次手術(shù)風(fēng)險的年老體弱者而失去治愈機會；②在造瘺期間因結(jié)腸腫瘤進展喪失根治機會，其5年生存率下降明顯；③兩次手術(shù)治療增加了住院時間及費用。

由于廣譜抗生素的使用，術(shù)中腸道灌洗推廣、手術(shù)技術(shù)的改進以及術(shù)后營養(yǎng)支持措施的加強，多數(shù)學(xué)者更傾向于梗阻性左半結(jié)腸癌患者行一期切除吻合術(shù)。有文獻表明梗阻性左半結(jié)腸癌一期切除吻合術(shù)高于傳統(tǒng)手術(shù)5年生存率，且術(shù)后切口感染率、腸吻合口瘺率不高。我們研究認為，進行一期切除吻合術(shù)的適應(yīng)證如下：①患者能耐受較長的手術(shù)時間，全身情況尚可，且無合并嚴重基礎(chǔ)疾?。虎诮Y(jié)腸梗阻時間不長，且腸管水腫輕，血供良好且無壞死及穿孔；③無明顯腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移；④術(shù)中灌洗效果滿意。

手術(shù)過程中我們的體會為：①結(jié)腸灌洗要求應(yīng)去除結(jié)腸內(nèi)的殘留糞汁，灌洗中要用甲硝唑、低濃度碘伏灌洗行全結(jié)腸灌洗引流，盡量清除了腸腔內(nèi)大量的細菌、內(nèi)毒素，從而使腸腔達到一期清潔，減少內(nèi)毒素對局部及全身的損害，提高手術(shù)的成功率；②遵循“上要空、口要正、下要通”的原則，是一期手術(shù)切除吻合成功和預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的關(guān)鍵，經(jīng)回盲部置管灌洗徹底清潔腸道，保證了結(jié)腸空虛，縫合時要求遠近斷端以端端吻合，吻合時黏膜對黏膜，系膜上下對正，兩層內(nèi)翻縫合，無張力；術(shù)后需擴肛，2次/d，便于腸腔通氣；術(shù)后吻合口周圍要放置腹腔引流管，充分引流；③重視圍手術(shù)期處理，糾正水電解質(zhì)、酸堿度平衡紊亂及低蛋白血癥，積極改善患者全身狀況，聯(lián)合應(yīng)用高效廣譜抗生素。本組28例患者，發(fā)生腸瘺2例，1例老年患者，腸瘺后形成嚴重腹腔感染死亡，另外1例經(jīng)過積極治療，術(shù)后1個月康復(fù)。

梗阻性左結(jié)腸癌如采用積極的治療態(tài)度，創(chuàng)造手術(shù)條件，選擇手術(shù)時機，采用病灶切除一期吻合可以達到滿意的效果。

[1]Hsu TC.Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon[J].Am J Surg, 2005,189(4):384-387.

[2]王三明,陳小東,李震,等.梗阻性左半結(jié)腸癌手術(shù)治療體會(附155例)[J].海南醫(yī)學(xué),2005,16(3):38-39.

[3]梅鋒,李春平.左半結(jié)腸癌急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合48例治療分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,33:113-114.

[4]周先亭,孫廣榮,宋占文,等.結(jié)腸癌急性腸梗阻急診手術(shù)39例分析[J].中國實用外科雜志,1996,16(7):427.

[5]沈瑾,周波,張逖,等.一期腫瘤切除腸吻合術(shù)聯(lián)合術(shù)中結(jié)腸灌洗治療急性腸梗阻性左半結(jié)腸癌效果觀察[J].山東醫(yī)藥, 2010,50(50):48-49.

[6]段塑,王忠裕,時連權(quán),等.大腸癌致腸梗阻的外科處理[J].中國實用外科雜志,2002,21(2):101.

[7]Lee YM,Law WL,Chu KW,et al.Emergency surgery for obstructing colorectal cancers:a comparison between right-side and left-side lesions[J].JAm Coll Surg,2001,192(6):719-725.

Primary excision and anastomosis for the left colon tumor complicated with bowel obstruction.

CAO Rong,XU Yang,ZHAO Yong.Department of General Surgery,the Charity Hospital of Wuxi,Wuxi 214000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate obstructive left colon resection and anastomosis of a surgical treatment. MethodsRetrospective analysis of 28 cases with left colon obstruction of one stage resection and anastomosis was reported.ResultsThe tumors were removed successfully in an intestinal anastomosis,radical resection in 22 cases, palliative resection in 6 cases,postoperative wound infection in 3 cases(13.6%),lung infection in 3 patients(13.6%), anastomotic fistula in 2 cases(9.1%),1 patient(4.5%)died of anastomotic leakage caused by severe abdominal infection.ConclusionObstructive left colon cancer treatment of positive attitude,choose the timing of surgery,the use of a tumor resection and anastomosis can achieve satisfactory results.

Colonic neoplasm;Intestinal obstruction;Ⅰstage operation

R735.3+5

A

1003—6350(2012)08—055—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.08.024

2011-11-18)

曹嶸(1968—)，男，江蘇省無錫市人，主治醫(yī)師，學(xué)士，研究方向：肝膽及胃腸外科、腔鏡外科。