王佳斌，艾江平，占紫龍

(三亞市人民醫(yī)院骨科，海南三亞572000)

兩種不同術(shù)式治療Pilon骨折的療效比較分析

王佳斌，艾江平，占紫龍

(三亞市人民醫(yī)院骨科，海南三亞572000)

目的探討兩種手術(shù)方式對(duì)Pilon骨折復(fù)位的效果及并發(fā)癥的影響。方法選擇77例Pilon骨折患者，分別采用兩種手術(shù)方法進(jìn)行治療，其中采用分步延期ORIF法39例和有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架法38例。術(shù)后采用Burwell-Charnley評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行放射學(xué)的評(píng)價(jià)和Olerud-Molander評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效的評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行觀察。結(jié)果在并發(fā)癥方面，在術(shù)后8個(gè)月時(shí)，采用分步延期ORIF法的患者中，出現(xiàn)3例并發(fā)癥；而采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架法的患者中，出現(xiàn)9例并發(fā)癥，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在放射學(xué)評(píng)價(jià)方面，在術(shù)后8個(gè)月時(shí)，分步延期ORIF法中達(dá)到解剖復(fù)位為17例，功能復(fù)位18例，復(fù)位差3例；有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架法達(dá)到解剖復(fù)位10例，功能復(fù)位16例，復(fù)位差9例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在臨床療效方面，分步延期ORIF法在上臺(tái)階、跑步、跳躍和支撐方面與B法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論采用分步延期ORIF法治療Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，能有效維持解剖復(fù)位，減少術(shù)后并發(fā)癥，并能達(dá)到較好的臨床效果，值得推薦。

Pilon骨折；分步延期ORIF法；有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架法；效果；并發(fā)癥

Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮，約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%[1]。由于該骨折常合并有腓骨下段骨折和嚴(yán)重軟組織挫傷，故其并發(fā)癥較多，病殘率高，目前已成為骨科治療的難題。我科2004年4月至2009年6月對(duì)73例Rüedi-Allg?werⅡ型以上的Pilon骨折采取不同的治療方法，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇的治療對(duì)象均來(lái)自我院2004年4月至2009年6月所收治的77例Pilon骨折患者，其中男49例，女28例；年齡為22～57歲，平均30.6歲。受傷原因：高處墜落傷39例，交通傷30例，砸傷4例，其他原因傷4例，其中合并同側(cè)腓骨骨折29例；受傷部位：左側(cè)41例，右側(cè)33例，雙側(cè)3例；骨折類型按Rüedi-Allg?wer分類[2]，Ⅱ型43例，Ⅲ34例。軟組織損傷程度按Tscherne-Gotzen分度[3]，1度55例，2度22例。對(duì)77例患者分別采用兩種手術(shù)方法進(jìn)行治療，其中采用分步延期ORIF(Open reduction and internal fixation)法(簡(jiǎn)稱“A法”)39例(Ⅱ型23例，Ⅲ16例；1度29例，2度10例)，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架(簡(jiǎn)稱“B法”)38例(Ⅱ型20例，Ⅲ18例；1度26例，2度12例)。兩組患者在年齡、性別、骨折類型和損傷程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備入選患者術(shù)前均給予X線檢查和CT掃描，部分患者行三維重建。并行必要的術(shù)前檢查，以了解患者全身情況，尤其是心、肺、腦的情況。開(kāi)放性骨折均早期使用抗生素，急診清創(chuàng)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 分步延期ORIF法軟組織損傷為2度的骨折急診行清創(chuàng)閉合創(chuàng)口，患肢在局麻下行跟骨牽引；對(duì)軟組織為1度的骨折在早期進(jìn)行使用外固定架保持肢體的長(zhǎng)度和力線(若有腓骨骨折者，進(jìn)行腓骨骨折進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù))。早期抬高患肢，牽引狀態(tài)下主動(dòng)功能鍛煉，使用甘露醇等藥物促進(jìn)腫脹消退，并預(yù)防性使用抗生索。期間根據(jù)軟組織損傷的恢復(fù)情況，即傷口是否愈合、局部水腫及張力性水皰是否消退、軟組織能否耐受再次手術(shù)創(chuàng)傷，確定再次手術(shù)的時(shí)間。此時(shí)，根據(jù)不同骨折類型選擇不同的內(nèi)固定器械。若骨折塊過(guò)于粉碎無(wú)法直接用鋼板固定，則予數(shù)枚松質(zhì)骨螺釘、皮質(zhì)骨螺釘或克氏針行有限內(nèi)固定。操作過(guò)程需注意保護(hù)軟組織，盡量減少骨折塊表面軟組織的剝離，避免手術(shù)器械對(duì)軟組織的挫傷。

1.3.2 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架法軟組織損傷為2度的骨折急診行清創(chuàng)閉合創(chuàng)口，若有腓骨骨折則先復(fù)位腓骨，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度和力線，應(yīng)用1/3管或重建鋼板內(nèi)固定。對(duì)于脛骨的處理，進(jìn)行有限切口，不剝離骨膜，牽開(kāi)骨折端使斷面分離，清理骨折面后復(fù)位,采用皮質(zhì)骨拉力螺釘固定，一般固定1～2枚螺釘。最后在牽引狀態(tài)下，選用超踝關(guān)節(jié)帶關(guān)節(jié)外固定支架固定，遠(yuǎn)端固定釘位于距骨頸和跟骨后角處，將外固定支架的活動(dòng)軸定位于踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)圓心位置。外固定支架均安裝于前外側(cè)。治療過(guò)程中，定期調(diào)整力線及螺絲松緊度。

1.4 術(shù)后處理兩組患者均術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染、甘露醇脫水消腫、低分子肝素抗凝、抬高患肢等處理。堅(jiān)持早活動(dòng)、晚負(fù)重的功能鍛煉原則。術(shù)后12 h開(kāi)始肌肉的主動(dòng)收縮及關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后1周開(kāi)始下床活動(dòng)，定期進(jìn)行X線檢查，以了解骨痂生長(zhǎng)情況，一般于3個(gè)月后開(kāi)始扶拐逐步負(fù)重，并加強(qiáng)肌肉力量訓(xùn)練。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并采用Burwell-Charnley評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行放射學(xué)的評(píng)價(jià)和Olerud-Molander評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行臨床療效的評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行觀察。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥情況對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間均在9個(gè)月以上，其中采取A法2例失訪，采用B法有3例失訪，故最終納入統(tǒng)計(jì)的例數(shù)為72例。在并發(fā)癥方面，術(shù)后3個(gè)月后，采取A法的患者中，出現(xiàn)傷口感染3例，皮膚壞死1例，傷口愈合困難2例；采取B法的患者中，出現(xiàn)感染2例，皮膚壞死1例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后8個(gè)月，采取A法的患者中，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例；采取B法的患者中，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，骨不連2例，骨折遲緩閉合4例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

2.2 兩種方法的放射學(xué)評(píng)分比較根據(jù)Burwell-Charnley評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后3個(gè)月后，A法中達(dá)到解剖復(fù)位為19例，功能復(fù)位16例，復(fù)位差2例；B法達(dá)到解剖復(fù)位15例，功能復(fù)位16例，復(fù)位差4例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后8個(gè)月后，A法中達(dá)到解剖復(fù)位為17例，功能復(fù)位18例，復(fù)位差2例；B法達(dá)到解剖復(fù)位10例，功能復(fù)位16例，復(fù)位差9例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者在放射學(xué)方面的比較[例(%)]

2.3 兩種方法臨床療效比較根據(jù)Olerud-Molander評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在術(shù)后8個(gè)月時(shí)對(duì)兩組進(jìn)行臨床療效的評(píng)估。其中A法在上臺(tái)階、跑步、跳躍和支撐方面與B法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在疼痛、僵硬、腫脹、蹲和工作生活方面，兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組方法臨床療效比較()

表3 兩組方法臨床療效比較()

方法A法B法例數(shù)37 35 t P疼痛22.84±4.94 22.00±5.45 0.325 0.061僵硬8.11±3.97 7.71±4.26 0.402 0.057腫脹8.65±2.80 7.57±3.71 0.417 0.053上臺(tái)階8.65±3.04*6.00±4.17 0.929 0.027跑步4.19±1.87*2.71±2.53 1.038 0.0015跳躍4.32±1.73*3.14±2.45 1.032 0.014蹲3.78±2.18 3.00±2.49 0.164 0.072支撐7.97±3.63*5.14±4.62 1.108 0.012工作和日常生活16.76±5.92 16.29±5.19 0.245 0.067

3 討論

Pilon骨折是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。目前認(rèn)為Pilon骨折的損傷機(jī)制有兩種，一種為低能量損傷，這種損傷常導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端骨折呈螺旋形，但關(guān)節(jié)面損傷較少，腓骨骨折也不一定發(fā)生，故該類型的損傷所致的并發(fā)癥較少；另一種為高能量損傷，常見(jiàn)于從高處跌下或者嚴(yán)重的交通事故，容易造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷破碎，骨折對(duì)位差，軟組織損傷，同時(shí)常伴有腓骨骨折，所出現(xiàn)并發(fā)癥較多，預(yù)后不佳。因此，對(duì)于此類型骨折治療重點(diǎn)在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，進(jìn)行可靠的固定，同時(shí)還要減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。如何選擇一種合適的手術(shù)方法是達(dá)到上述目的的最佳途徑。

使用有限內(nèi)固定結(jié)合內(nèi)固定支架是治療Pilon骨折方法中的一種。有限內(nèi)固定是指通過(guò)小切口固定主要骨折塊，借助螺釘、骨片釘和/或克氏針維持關(guān)節(jié)面的復(fù)位與固定，維持骨折端對(duì)位對(duì)線與穩(wěn)定。而外固定支架可以穩(wěn)定骨折，使踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，可以避免切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的一些并發(fā)癥。把兩者結(jié)合起來(lái)運(yùn)用可以在骨折愈合前維持撐開(kāi)距骨，避免頂壓，有效預(yù)防或減少關(guān)節(jié)面再塌陷、萎縮和關(guān)節(jié)軟骨或軟骨下骨壓迫造成的壞死[7]。Leung等[8]研究發(fā)現(xiàn)采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Pilon骨折時(shí)，優(yōu)良率為78%，其主要的并發(fā)癥為外固定架針眼的感染。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為[9-12]認(rèn)為有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架具有以下的優(yōu)點(diǎn)：首先手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全和創(chuàng)傷小，有利于創(chuàng)面與骨折愈合；其次可以利用韌帶整復(fù)術(shù)，使骨折更好地復(fù)位且張力鋼針能夠固定較小的骨折碎塊；最好組合外固定并不固定脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，能夠減少這兩個(gè)關(guān)節(jié)的僵硬。但這種方法也有不足之處，Egol等[13]認(rèn)為對(duì)于高能量損傷、壓縮型的Pilon骨折療效較差，晚期出現(xiàn)下肢力線畸形；此外對(duì)于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折伴脛距關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，組合外固定器的張力鋼針并不能提供足夠的固定強(qiáng)度等。在我們研究中，發(fā)現(xiàn)在早期放射學(xué)評(píng)價(jià)中，兩種方法比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在后期的放射學(xué)評(píng)價(jià)，使用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架的效果較分步延期法差(P＜0.05)。在并發(fā)癥方面，早期使用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架出現(xiàn)較少并發(fā)癥，但到后期該方法出現(xiàn)9例并發(fā)癥，與使用分步延期法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。我們分析這幾例并發(fā)癥都屬于Ⅲ型骨折，在晚期時(shí)出現(xiàn)力線畸形，骨折不愈合，加上關(guān)節(jié)面不完整，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

Babis等[14]認(rèn)為骨折類型和軟組織的損傷程度是影響Pilon骨折遠(yuǎn)期療效最重要的兩大因素。分步延期ORIF法的核心就是注重對(duì)軟組織的處理。這種方法既保留了行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)，又能有效地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。潘峰等[15]觀察分步延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療36例Pilon骨折的臨床療效，認(rèn)為Pilon骨折行分步延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療術(shù)后局部軟組織并發(fā)癥少，長(zhǎng)期隨訪踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良。Boraiah等[16]認(rèn)為ORIF是處理開(kāi)放性Pilon骨折最佳方法，而且所致并發(fā)癥較少。目前認(rèn)為分步延期ORIF法具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)[17-19]：首先早期借助螺釘及克氏針有助于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與固定，有助于骨折線的對(duì)位對(duì)線與穩(wěn)定；其次具有良好的軟組織保護(hù)效果，最后術(shù)后可及時(shí)早期床上活動(dòng)踩關(guān)節(jié)，功能鍛煉更方便，也有利于關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，防止關(guān)節(jié)僵硬及減少晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)采用分步延期ORIF法可以較好維持骨折的力線，這與采用有限內(nèi)固定結(jié)合內(nèi)固定支架法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而且在臨床療效方面，特別在上臺(tái)階、跑步、跳躍和支撐方面與有限內(nèi)固定結(jié)合內(nèi)固定支架法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這些都很好說(shuō)明分步延期ORIF法所具有的優(yōu)點(diǎn)。盡管有人認(rèn)為這種方法除了會(huì)增加治療的時(shí)間外，會(huì)因骨折部位的纖維連接而使第二階段的切開(kāi)復(fù)位變得異常困難，有時(shí)不得不對(duì)已經(jīng)好轉(zhuǎn)但仍然脆弱的軟組織進(jìn)行過(guò)多的剝離與損害，再次增加軟組織并發(fā)癥的危險(xiǎn)。但在我們的研究中，分步延期ORIF法在晚期的并發(fā)癥中，只出現(xiàn)3例，與采用有限內(nèi)固定結(jié)合內(nèi)固定支架法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。我們認(rèn)為在進(jìn)行第二次手術(shù)的時(shí)機(jī)要把握十分準(zhǔn)確，在術(shù)中也要小心操作，這都能有效地避免再次增加軟組織并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

綜上所述，盡管高能量的Pilon骨折是復(fù)雜的骨折，所致的并發(fā)癥也較多，但我們認(rèn)為，只要選擇好適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，可以減低并發(fā)癥的發(fā)生。而采用分步延期ORIF法治療Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，能有效維持解剖復(fù)位，減低術(shù)后并發(fā)癥，并能達(dá)到較好的臨床效果，但由于在本次研究中，所納入的研究例數(shù)較少，在以后的進(jìn)一步研究中，將增加更大的樣本，并進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、多中心等方面的評(píng)價(jià)。

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Comparison of two surgical methods in the treatment of Pilon fracture.

WANG Jia-bin,AI Jiang-ping,ZHAN Zhi-long.Department of Orthopedics,People's Hospital of Sanya City,Sanya 572000,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the influence of two surgical methods on the reduction effects and complications of Pilon fracture.MethodsSeventy-seven patients with Pilon fracture were selected and divided into two groups.Patients in group A(n=39)underwent delay open reduction and internal fixation,while those in group B(n= 38)were treated with limited internal fixation and external fixator.All the patients were followed up,and evaluated with the criteria of Burwell-Charnley and the criteria of Olerud-Molander.The complication was observed.Results Eight months of surgery,two patients in group A and 9 patients in group B had complications after,showing statistically significant difference between two group(P＞0.05).In the criteria of Burwell-Charnley,group A was significantly better than group B(P＜0.05).In the criteria of Olerud-Molander,group A was significantly better than group B in running,jumping and support and taking step(P＜0.05).ConclusionFor treating typeⅡandⅢfracture,delay open reduction and internal fixation can maintain anatomical reduction and reduce postoperative complications,which can achieve better clinical results and should be recommended.

Pilon fracture;Delay open reduction and internal fixation;Limited internal fixation and external fixator;Efficacy;Complication

R683.42

A

1003—6350(2012)08—035—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.08.015

2011-08-18)

王佳斌(1973—)，男，海南省瓊海市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。