張洪軍，李明星

(1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇蘇州215325；

2.同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院麻醉科，上海200433)

不同劑量芬太尼與舒芬太尼對高血壓患者無痛支氣管鏡麻醉效果

張洪軍1，李明星2*

(1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇蘇州215325；

2.同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院麻醉科，上海200433)

目的比較不同劑量芬太尼與舒芬太尼在高血壓患者支氣管鏡檢查中對應(yīng)激反應(yīng)的抑制效應(yīng)。方法133例行支氣管鏡檢查的高血壓患者，隨機分為三組：芬太尼2 μg/kg(F2組，n=44)，芬太尼4 μg/kg(F4組，n=43)，舒芬太尼0.4 μg/kg(S組，n=46)。各組誘導(dǎo)時先分別給予芬太尼2 μg/kg、芬太尼4 μg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，隨后緩慢推注丙泊酚1 mg/kg；意識消失后給予司可林1 mg/kg，肌肉松弛后置入喉罩，鏡檢開始；術(shù)中丙泊酚25～75 μg/(kg·min)持續(xù)泵入維持麻醉。記錄誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后插入喉罩前(T2)、置入喉罩時(T3)、支氣管鏡過聲門時(T4)、過聲門后2 min(T5)、灌洗刷檢和活檢或支氣管擴張時刻(T6)患者的SBP和HR。記錄患者術(shù)中SpO2變化和T3、T4、T6時刻嗆咳和體動。結(jié)果與T1比，三組患者SBP在T2時刻均明顯下降(P＜0.05)，F(xiàn)2組T3、T4明顯升高(P＜0.05)；與F2組比較，F(xiàn)4和S組SBP在T3、T4明顯降低(P＜0.05)。F2組患者在時刻嗆咳及體動發(fā)生率明顯高于F4和S組(P＜0.05)。結(jié)論芬太尼4 μg/kg及舒芬太尼0.4 μg/kg均能很好的抑制高血壓患者在支氣管鏡檢查中的心血管應(yīng)激反應(yīng)。

芬太尼；舒芬太尼；高血壓；支氣管鏡檢查；應(yīng)激反應(yīng)

支氣管鏡檢查操作對患者是一個較大的刺激，尤其當(dāng)支氣管鏡通過聲門時，往往引起血壓升高、心率加快等血流動力學(xué)變化及嗆咳等體動反應(yīng)。芬太尼和舒芬太尼可有效抑制這種不良反應(yīng)。國內(nèi)對芬太尼及舒芬太尼在氣管插管中的應(yīng)用已有大量報道，但在無痛支氣管鏡檢查中鮮有研究，尤其是在高血壓患者中的應(yīng)用。本研究旨在觀察芬太尼和舒芬太尼在高血壓患者支氣管鏡檢查中的應(yīng)用及適宜的應(yīng)用劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2011年3月至2011年7月期間133例有高血壓病史行無痛支氣管鏡檢查的住院患者，年齡46～70歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。靜息狀態(tài)吸入空氣狀態(tài)下血氧飽和度(SpO2)＞90%。無心腦血管病史,肝腎功能無異常。行支氣管灌洗刷檢、活組織檢查、支氣管狹窄部位擴張。根據(jù)藥物及劑量將患者隨機分為3組：芬太尼2 μg/kg(F2組)，芬太尼4 μg/kg(F4組)和舒芬太尼0.4 μg/kg(S組)。

1.2 麻醉方法患者入室后平臥，開放上肢外周靜脈，靜滴0.9%生理鹽水；監(jiān)測無創(chuàng)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)及SpO2；面罩吸氧，氧流量10 L/min?；颊咂届o后行麻醉誘導(dǎo)。F2、F4、S三組患者分別靜注芬太尼2 μg/kg，芬太尼4 μg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg；隨后緩慢推注丙泊酚1 mg/kg；患者睫毛反射消失后，簡易呼吸器輔助呼吸；給予阿司匹林1 mg/kg，肌肉松弛時喉輕柔插入喉罩，妥善固定后行支氣管鏡檢查。支氣管鏡下觀察喉罩位置，位置不妥需調(diào)整以及第一次置入不成功者排除本次研究。術(shù)中丙泊酚25～75 μg/(kg·min)持續(xù)泵入維持麻醉。HR＜50次/min時，適量推注阿托品；SBP＜90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時給予多巴胺；SpO2＜95%時暫停操作，必要時撤出支氣管鏡，SpO2≥95%后繼續(xù)檢查。檢查完畢待患者睜開眼睛、呼之有反應(yīng)、出現(xiàn)呼吸抵抗時拔出喉罩，送觀察室觀察。

1.3 觀察指標(biāo)測量并記錄誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后插入喉罩前(T2)、置入喉罩時(T3)、支氣管鏡過聲門時(T4)、過聲門后2 min(T5)、灌洗刷檢和活檢或擴張(T6)的SBP、DBP及HR。觀察患者術(shù)中SpO2及T3、T4、T6時刻患者嗆咳體動情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSSl7.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用SNK法，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況三組患者性別比、年齡和體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。三組檢查中出現(xiàn)HR＜50次/ min及SpO2＜95%差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與F2組比較，F(xiàn)4組、S組在T3、T4發(fā)生嗆咳及體動反應(yīng)明顯減少(P＜0.05)，F(xiàn)2組、F4組和S組T6發(fā)生嗆咳及體動反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組一般情況和觀察項目比較()

表1 三組一般情況和觀察項目比較()

注：與F2組比較，*P＞0.05。

性別比(男/女，例)年齡(歲)體重(kg)術(shù)中嗆咳體動(T3、T4)[例(%)]術(shù)中嗆咳體動(T6)[例(%)] HR＜50次/min[例(%)] SpO2＜95%[例(%)] 26/18 55.5±12.6 64.5±9.6 9(20) 3(5) 5(11) 1(2) 30/13 56.1±11.9 63.4±13.3 3(7)*2(5) 3(7) 0 30/16 54.2±14.0 62.0±10.4 2(4)*2(4) 5(11) 0

2.2 血流動力學(xué)改變?nèi)M患者SBP、DBP及HR在T1差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與T1比較，F(xiàn)2組、F4組、S組SBP在T2均明顯降低(P＜0.05)，F(xiàn)2組SBP在T3和T4明顯升高(P＜0.05)。與F2組比較，F(xiàn)4組、S組SBP在T3和T4明顯低(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者不同時刻SBP、DBP、HR的變化比較()

表2 三組患者不同時刻SBP、DBP、HR的變化比較()

注：與T1時刻相比，*P＜0.05，與F2組比較，#P＜0.05。

項目SBP(mmHg) HR(次/min)組別F2組F4組S組F2組F4組S組例數(shù)44 43 46 44 43 46 T1T2T3T4T5T6153.5±29.7 154±16.2 151.2±20.4 84.3±16.7 81.6±13.6 84±15.2 120.4±12.1*116.4±10.1*112.3±13.5*78.4±14.1 82.2±14.9 79±11.0 172.1±23.1*146.7±24.3#141.1±13.2#87±13.5 83.5±15.2 81.4±13.2 169.8±14.2*146.2±18.4#139.4±16.2#90±15.1 86.3±13.3 85.1±14.4 140.2±27.1 138.6±19.1 135.8±19.8 87.3±13.3 84.9±14.2 84.4±12.9 131.9±16.3 124.9±21.1 128.6±22.9 89.8±12.7 85±11.4 82.8±13.5

3 討論

支氣管鏡檢查操作可引起明顯的應(yīng)激反應(yīng)，喉鏡下置入喉罩以及支氣管鏡通過聲門時更為顯著，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。高血壓患者往往伴有心血管功能減退，調(diào)節(jié)能力不足。在支氣管鏡檢查中，應(yīng)激反應(yīng)引起的心血管反應(yīng)發(fā)生率更高，血壓和心率變化幅度更大[1]，很容易導(dǎo)致心肌缺血、心律失常等并發(fā)癥[2]。另外，支氣管鏡檢查還可引起高血壓患者腦卒中癲癇大發(fā)作及房顫的發(fā)生[3-4]，所以高血壓患者行支氣管鏡檢查潛在的危險性是比較大的，良好的應(yīng)激反應(yīng)抑制不可或少。芬太尼可有效抑制不良應(yīng)激反應(yīng)，聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉應(yīng)用于支氣管鏡檢查安全有效[5]，同時在高血壓患者支氣管鏡檢查中亦有效抑制血壓升高[6]。舒芬太尼與阿片受體的親和力較芬太尼強，鎮(zhèn)痛作用更強，持續(xù)時間也更長，被越來越多的使用。

雖然2 μg/kg芬太尼在普通患者中能起到很好的鎮(zhèn)靜作用，減少了呼吸和心血管應(yīng)激反應(yīng)[7]，本研究中芬太尼2 μg/kg不能很好的抑制高血壓患者的心血管反應(yīng)。在對患者置入喉鏡及支氣管鏡過聲等刺激較大的操作時(T3、T4時刻)，本組血壓升高幅度及體動，嗆咳現(xiàn)象都明顯多于其他兩組，而芬太尼4 μg/kg及舒芬太尼0.4 μg/kg則能很好的穩(wěn)定高血壓患者的心血管狀態(tài)，F(xiàn)4組及S組患者在T3時刻的SBP上升幅度達誘導(dǎo)前水平，血流動力學(xué)明顯較穩(wěn)定，術(shù)中體動嗆咳也少見。此外，在進行支氣管灌洗刷檢、活組織檢查、支氣管擴張等亦對患者產(chǎn)生不良刺激的操作步驟時(T6時刻)，三組患者的SBP和HR則未見明顯升高，可能由此引起的應(yīng)激反應(yīng)明顯小于喉罩置入及支氣管鏡通過聲門。

總之，芬太尼及舒芬太尼在高血壓患者支氣管鏡檢查中對應(yīng)激反應(yīng)的抑制效果肯定，但有一定的劑量關(guān)系，4 μg/kg芬太尼及0.4 μg/kg舒芬太尼是比較合適的劑量。

[1]李敏,付雪齡.高血壓患者纖維支氣管鏡檢查中血壓心率變化的分析[J].臨床護理雜志,2010,9(4):19-21.

[2]陳生立,胡安義.高血壓患者血壓波動與心肌缺血、心律失常的關(guān)聯(lián)性分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2009,21(5):473-474.

[3]李穎.纖維支氣管鏡檢查致腦卒中癲癇大發(fā)作1例[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(2):223-224.

[4]高媛,秦軍.纖維支氣管鏡檢查并發(fā)快速房顫1例[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(1):110-112.

[5]譚小紅,郝冰,段紅,等.異丙酚伍用芬太尼在纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué),2006,27(6):591-592.

[6]段敏超,黃天霞,李家萱.異丙酚復(fù)合芬太尼在高血壓患者纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用觀察[J].華夏醫(yī)學(xué),2008,21(2):275-277.

[7]曾錦榮,王昌明,莫碧文,等.芬太尼在支氣管鏡檢查中的鎮(zhèn)靜作用及對血液動力學(xué)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2002,22(4):221.

Effects of different doses of fentanyl and sufentanil on stress response in hypertensive patients during bronchoscopy.

ZHANG Hong-jun1,LI Ming-xing2*.1.Medical School of Soochow University,Suzhou 215325,Jiangsu,CHINA;2.Department of Anesthesiology,Shanghai Pulmonary Hospital,Tongji University School of Medicine,Shanghai 200433,CHINA

ObjectiveTo compare the inhibitive effects of different doses of fentanyl and sufentanil in hypertensive patients during bronchoscopy on stress response.Methods133 patients undergoing bronchoscopy with hypertension were randomly assigned int three groups:group F2(Fentanyl 2 μg/kg,n=44),group F4(Fentanyl 4 μg/kg, n=43),group S(Sufentanil 0.4 μg/kg,n=46).Patients in the three groups was firstly injected intravenously with fentanyl 2 μg/kg,fentanyl 2 μg/kg,sufentanil 0.4 μg/kg,respectively,followed by 1 mg/kg propofol by I.V slowly,After the loss of consciousness,1 mg/kg succinylcholine was infused.Laryngeal mask was not inserted until muscle relaxation. Then begin the procedure.Propofol were continuously infused at a rate of 25～75 μg·kg-1·min-1to maintain anesthesia. SBP,DBP and HR were recorded before induction(T1),after induction and before laryngeal mask insertion(T2),laryngeal mask insertion(T3),bronchoscope through glottis(T4),2 min after bronchoscope through glottis(T5),during lavage,biopsy and dilation of bronchus(T6).In the meantime,SpO2,cough and body movement at T3,T4,T6were also observed and recorded.ResultsSBP,DBP at T2in three groups were decreased significantly(P＜0.05),and increased at T3,T4.F2 group increased more significantly than the other two groups(P＜0.05).The cases of cough and body movement in group F2 was more markedly than the other two groups at T3,T4(P＜0.05),But there was no statistically significant difference among the three groups at T6(P＞0.05).No significant difference was seen in HR among the three groups(P＞0.05).Moreover,oxygen saturation below 95%has not been observed in all patients during the bronchoscopy.ConclusionBoth fentanyl 4 μg/kg and sufentanil 0.4 μg/kg can inhibit the cardiovascular stress response of hypertensive patients during bronchoscopy.

Fentanyl;Sufentanil;Hypertension;Bronchoscopy;Stress response

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.08.005

R544.1

A

1003—6350(2012)08—011—03

2011-11-18)

張洪軍(1981—)，男，山東省濟寧市人，醫(yī)師，碩士。

*通訊作者：李明星。E-mail：xml6056@yahoo.com.cn